1、腹部创伤的辩证诊治 中山大学附属第一医院急诊科 汪维生,1概述 腹部创伤是创伤的重要组成部分，又是一种特殊类型的急腹症（创伤性急腹症），发病率并不高，约占全身各部位创伤的5%-10%，但其伤情比较紧急、严重、复杂，死亡率平均为6%-8%；随着交通事故、工伤的增多，其发生率亦有上升趋势。,腹部创伤的特点： 伤情常较复杂、严重，一般有腹内多脏器伤或伴有腹外合并伤； 平时多为闭合伤，战时多为开放伤； 实质性器官损伤和血管损伤多伴有急性大出血，失血性休克发生率达17%-45%，是早期死亡的主要原因；而空腔器官损伤多伴有弥漫性腹膜炎，引起严重感染、多器官功能障碍，是造成后期死亡的主要原因。,2诊断 按创
2、伤诊治原则进行诊断，必须做到快速，同时又要妥善处理好诊断与救治的先后关系与矛盾、腹部创伤与腹外合并伤在诊断上的先后主次关系。,诊断思路包括： 有无内脏损伤； 什么内脏损伤； 是否有多个脏器损伤； 遇上困难怎么办。,了解受伤过程和取得体征仍然是最基本而又最重要的诊断方法； 普通X线检查的诊断价值不容忽视； B超尤其是床旁B超已广泛应用于临床，并提倡临床医生特别是急诊科医生掌握； CT尤其是螺旋CT以及MRI检查，正日益受到重视； 有创的腹腔镜和腹腔动脉造影对诊断有较大帮助。,2.1. 病史 受伤原因（伤因）、暴力性质、受伤时间、受伤部位（伤部）、伤后病情变化、意识情况、伤员主诉等为重点询问内容；
3、 收集病史力求全面系统、真实可靠而又重点突出。,2.2. 体格检查 诊断性腹腔穿刺，可以在伤员床旁立即获得有价值的诊断资料。 正确掌握穿刺技术十分重要，如穿刺部位、深度、腹穿距受伤时间、禁忌症等；必要时需在不同部位，不同时间重复穿刺，动态严密观察。 阳性者则可迅速明确有内脏伤，是剖腹探查的指征；亦应注意假阳性的鉴别，阴性时不能排除内脏伤。,诊断性腹腔灌洗术（diagnostic peritoneal lavage DPL），检查结果符合以下任何一项即为阳性： 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液； 镜下红细胞达0.11012/L(105/mm3)或白细胞大于0.5109/L(
4、500/mm3)； 淀粉酶超过100索氏单位（100/L）； 灌洗液中发现细菌者。,2.3. 辅助检查 2.3.1. X线检查 可明确有无金属性或不透X线异物及定位； 闭合性腹部损伤显示膈下或腹腔内游离气体，可诊断腹内空腔脏器破裂； 腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。 施行胸部、颅骨、脊椎和骨盆X线检查，可及时发现并妥善处理合并伤。,对诊断困难的腹部闭合性损伤，采用水溶性造影剂（泛影葡胺等）行消化道造影，经胃管或经口或经肛门置入的肛管给药，可诊断胃肠道破裂、膈肌破裂伤、十二指肠壁血肿或其它损伤的诊断。 经胃管或肛管注入气体（100-200ml）可提高腹内游离气体的检出率。,2.3.
5、2. 超声检查 自kristensen(1971年)首先介绍B超诊断闭合性腹部损伤；具有无创性、简捷、可重复操作、床旁使用等优点；更适用于妊娠伤员、动态观察、监测非手术（保守）治疗的效果。,实践证明，B超检查 可较准确地做出腹内出血和积液的诊断； 可判断腹腔内实质性脏器（肝、脾、肾、胰腺等）的损伤和其部位、程度范围以及创伤后腹腔内局限性感染、脓肿； 并可发现胸腔内出血、心包填塞等合并伤和协助诊断腹腔内空腔脏器损伤等。 B超亦有不足之处，如：对空腔脏器损伤的判断有一定难度，易受肠腔内气体干扰，受操作者经验影响大等。,2.3.3. CT及MRI 腹部创伤的CT检查，尤其是螺旋CT检查颇受重视，对血
6、流动力学稳定的闭合性腹部损伤其正确诊断率高达92%-98%，或可替代DPL。,CT检查的适应症为： 伤后血流动力学稳定，临床诊断肝、脾、肾损伤和腹膜后血肿等； DPL结果不能明确诊断； 临床体征不肯定或不可靠，尤其是由于头部损伤或药物或饮酒等致神志不清或检查不能合作或伴有脊髓损伤，影响腹部体征判断或伤后表现高淀粉酶血症等；,禁用或不宜采用DPL者； 非手术治疗需随诊动态监测腹内脏器伤变化等；此外行胸部、头颅、骨盆和脊椎等部位CT检查，可协助诊断和处理合并伤。,CT检查也有其局限性： 血流动力学稳定是检查的先决条件；不能床旁，需在CT室操作和备有抢救措施； 判断空腔脏器损伤仍较困难； 伤后短时间
7、内（尤其是6小时内），实质性脏器血肿可呈等密度，判断有困难，也不易发现胰腺损伤； 存在的先天性异常，如分叶脾等可能误诊；,MRI检查同CT一样血流动力学稳定是其先决条件，且检查时间比CT相比长。对肝内血肿和肝脾包膜下血肿的诊断有独到之处，对腹外合并的骨髓、脑损伤MRI检查亦有重要价值。,2.3.4 腹腔镜腹腔动脉造影 可直接观察腹腔内部，除肯定出血外，还 可探明损伤脏器的部位和类型； 可提供真实信息，降低剖腹术的阴性率。 Corteri认为这一方法是腹部闭合伤的主要适应症，尤其是多发伤，处于昏迷确诊困难者更适用。有报道诊断率达98.5%。,因腹腔镜技术同时又是一种治疗手段，用于腹部创伤有着令人
8、鼓舞的前景，但在具体操作过程中仍要把握好适应症，最好在手术室全麻下进行，以便可中转剖腹手术。,选择性腹腔动脉造影对实质性脏器损伤有较大应用价值，对一些小的破裂出血可同时进行栓塞止血等处理；但操作较复杂，且有一定的并发症，应妥善掌握适应症。,3救治原则 严格按创伤诊治原则进行救治，牢固树立“黄金一小时”概念与意识，积极抢救，尽快手术；又要处理好诊断与救治的先后关系与矛盾、腹部创伤与腹外合并伤救治上的先后主次关系。,严重复杂的单一内脏伤以及合并有多发性合并伤（腹内、腹外）的腹部创伤，目前的死亡率仍然很高，如何组织多个专科合作，有步骤分阶段手术以及手术方式的探讨是一个很值得重视的临床课题。,3.1.
9、 急诊室救治原则 急诊室的处理是抢救成功的前奏，其处理原则包括： （1）畅通气道、建立呼吸通道、通气；（2）迅速建立输液通道、积极抗休克，有条件最好以深静脉（中心静脉）穿刺置管联合外周表浅静脉套管留置针或多条普通针头补液；,（3）妥善处理腹部创伤与其它部位伤的关系： 胸部开放性伤口的封闭，有血气胸者应先行闭式胸腔引流术； 腹外合并伤的迅速简单有较的清创、止血、包扎和固定； 背、腰、臀部创面有条件者应在剖腹术前清创处理；,（4）尽早应用广谱抗生素以预防或治疗可能存在的感染； （5）有条件的医院应在急诊室就地组织多个专科合作抢救和进行救命性的剖腹术。,3.2 探查性剖腹术指征 诊断水平的提高，要求
10、尽量降低探查性剖腹手术率，提高确定性剖腹手术率，避免二次打击（手术创伤）。,手术探查指征： 腹痛或腹膜刺液征有进行性加重或范围扩大 者； 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦燥、脉 率增快或体温及白细胞计数上升者； 膈下有游离气体者；,红细胞计数进行性下降者； 血压由稳定转为不稳定，甚至下降者；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或 胃内容物者； 积极抗休克情况不见好转或继续恶化者。,3.3 剖腹术基本原则 包括： 选用合适的麻醉； 原则上不从创口进腹，而根据受伤脏器的位 置，选用就近切口；探查性手术用右侧经腹 直肌切口最为简便. 迅速处理危及生命的大出血；
11、有顺序地进行全面探查，防止漏诊、漏治， 对损伤处予暂时控制和作标记；新鲜血块、 血肿、漏气等对查找受伤部位有益。,探查结束，对探查所得损伤情况作一全面分析，然后按轻重缓急逐一处理。原则上先处理出血性损伤，后处理破裂性损伤；对穿破性损伤，应先处理污染重（如下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤； 各脏器损伤合理术式的选择与实施； 关腹前仔细清除腹内残留的液体，清点器械纱块，以防遗漏，酌情放置腹腔引流物；创口予洁创缝合，污染重者清创后皮下引流。,对于出血量大的严重的实质性脏器破裂，如肝破裂，伤员能否生存的关键是： （1）手术前的充分准备，如建立多条输液通道，充分的血源以及必要的复苏药品和器材，因为腹
12、壁一旦切开，腹压锐减，出血量更大更凶猛，有时甚至心跳骤停。,（2）术中必须迅速找到出血以及有效控制出血，常用的方法有： 直接用手压迫肝破裂处或其周围肝组织； 暂时性阻断入肝血流，常用Pringles手法，安全期一般是每次阻断2030min，间歇510min； 肝周填塞和肝脏网片包裹。,伤员情况差时或技术不足时，可先行损伤控制（damage control），待伤员情况稳定后，一般是25d左右，再计划性再入腹（staged celiotomy）。,复杂的以及合并近肝静脉损伤的肝破裂的处理是当今的难题，Schlock等采用下腔静脉内分流技术控制全肝血流，修补肝后下腔静脉；黄洁夫等采用常温下全肝血流阻断修补近肝静脉损伤；而体外静脉一静脉转流以及肝移植术则技术复杂，急诊情况下难以实施。,对于合并有多发性合并伤的肝破裂，如何组织多个专科，有步骤、分阶段抢救，亦是当今尚待解决的课题。,Thank You!,
