1、周围神经损伤,王红星 康复医学中心康复医学系南京医科大学第一附属医院,一、周围神经的结构,2018/9/2,3,周围神经,周围神经由神经细胞、雪旺细胞（Schwanns cell）、结缔组织、血管、淋巴管以及特殊支持细胞组成。,2018/9/2,4,神经细胞（神经元） 由胞体部分和突起部分构成，轴突是其中的一个最重要的胞突，其末端反复分支后或与其他神经元接触，或远至其他器官参与构成效应器。 雪旺细胞： 包绕轴突形成神经纤维，在保护轴突及轴突再生方面起重要作用 。上万条纤维集中在一起形成神经束，一个或数个神经束由结缔组织联系在一起，就组成了周围神经。,2018/9/2,5,拥有单个轴突的神经元,
2、箭头表示冲动传导方向。,有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏细胞的关系示意图,神经元的结构,神经纤维的解剖图神经细胞与轴突,2018/9/2,7,束膜,轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有束膜（Perineurium）包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（Epineurium）。 神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。 神经的血液供给丰富，血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛细血管网。外膜内有淋巴管。,神经干的组成,二、病理改变,周围神经的溃变与再生图解 （1）正常神经纤维，（2）神经纤维断离处及端及近端
3、的一部分髓鞘及轴突溃变（3）施万细胞增生，轴突生长，（4）多余的轴突消失，神经纤维再生完成。,2018/9/2,11,1、神经损伤程度分类,神经损伤的原因众多，损伤的程度不一。不同程度的损伤，其预后、治疗方法亦不相同。因此，应充分了解神经致伤的原因，熟悉神经损伤的分类。,2018/9/2,12,Seddon分类法,Seddon于1943年提出三种周围神经损伤的类型 神经失用（neurapraxia）：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维不出现退行性改变。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。 轴突断裂（axonotmesis）：轴突在髓鞘内断
4、裂，神经鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变，经过一段时间后神经可自行恢复。 神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接神经。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。,2018/9/2,13,Sunderland分类法,1968年Sunderland将神经损伤的程度分为五度 第一度损伤：传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性。通常在3-4周内自行恢复。 第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。可自行恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端生长。 第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完整。有自行恢复的可能
5、性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。 第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续。很少能自行恢复，需手术修复。 第五度损伤：整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。 Sunderland分类法中的第三、四、五度损伤与Seddon分类法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。,2018/9/2,14,2、周围神经损伤的病理,损伤后的变性 神经外组织的病理改变 周围神经的再生,2018/9/2,15,2.1 损伤后的变性,周围神经损伤后的病理改变，取决于损伤的程度。 第一度损伤：可不出现组织形态学上的改变，或只出现损伤远端脱髓鞘反应。 二度以上损伤：均出现神经
6、纤维的变性。,2018/9/2,16,典型的病理反应,从病理学上讲，神经损伤可发生两种典型的病理反应： 局部脱髓鞘反应。 轴突变性。,2018/9/2,17,神经变性,神经变性根据其发生的部位可以分为以下三个方面： 损伤部位的改变：损伤局部出现损伤性反应，一般形成一个炎性反应区域。严重者出现纤维增生、疤痕形成。 远端神经的变性：远端神经的变性是由于损伤使细胞体对其远端胞突的营养中断所造成的。有髓纤维的这种变性也称为华勒变性（Wallerian degeneration）。在伤后630h，轴突肿胀，髓鞘板层破裂并变为不规则。伤后23天，线粒体嵴出现空泡，神经微丝及微管肿胀、断裂，髓鞘裂解成微粒。
7、伤后1周左右，轴突内细胞器消失。无髓纤维的变性进展较有髓纤维缓慢些。 近端神经的变性：近端神经纤维的逆行性改变类似于远端，但较为局限，一般不超过一个朗飞氏结。神经胞体也出现相应的反应性变性，分为反应期和恢复期，一部分神经细胞在反应期后发生退变、崩解死亡。,2018/9/2,18,2.2 神经外组织的病理改变,周围神经对其所支配的组织有两个方面的作用： 一方面是于兴奋冲动传导抵达末梢时突触前膜释放神经递质，作用于突触后膜，从而改变所支配组织的功能活动，这一作用为功能性作用。 另一方面神经还能通过末梢经常释放某些物质，调整所支配组织的内在代谢活动，影响其结构、生化和生理的变化，这是神经的营养性作用
8、。神经损伤后，其支配的组织失去了神经的功能性作用和营养作用，会发生一系列组织形态学上的改变。,2018/9/2,19,肌肉萎缩,正常成人男性肌肉纤维直径为48-65微米，女性为33-53微米，如果男性肌纤维直径小于35微米、女性小于28微米，即为肌萎缩，肉眼可见肌肉体积缩小。,2018/9/2,20,神经中断后，其支配的肌肉即失去收缩功能，肌张力消失。肌肉内的糖原合成减慢、蛋白质分解加速，肌肉逐渐萎缩。 伤后第二周，肌肉出现纤维性颤动，纤颤的后果是加速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎缩。肌肉的质量在数周后减少了一半，ATP分解明显减少。 肌肉萎缩的晚期，纤颤消失，肌肉周围纤维组织沉积。 运动终板
9、在伤后15个月内若得不到神经的再支配，将会变性消失，为不可逆性变化。 一般说来，肌肉失神经支配1年，功能恢复效果就很差，失神经支配2年就更难恢复。,2018/9/2,21,感觉障碍,神经损伤后，其感觉神经纤维分布区域的各种感觉均减退或消失，皮肤皱纹萎缩甚至消失，容易受伤而不易愈合，常形成慢性溃疡。 实验中还观察到，感觉神经所支配的感受器也发生萎缩退化。与运动功能的恢复不一样，皮肤感觉功能的恢复似不受失神经时间的限制。 资料表明，神经损伤数年后，经修复感觉功能仍能恢复。,2018/9/2,22,2.3 周围神经的再生,周围神经损伤后经过初期的反应阶段，即开始再生。在很长一段时间内，再生和变性是同
10、时进行的，并且有些变化既是变性，也是再生，如雪旺细胞增生。,2018/9/2,23,在伤后12天左右，神经元胞体内RAN成分大量增加，另一方面，细胞合成神经递质的能力减弱。这是神经元为轴索再生作代谢上的准备。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,24,远端轴突,远端轴突和髓鞘裂解成颗粒状后，被雪旺细胞和吞噬细胞清除。 然后，雪旺细胞开始分裂，在原来的神经内膜管内形成很多纵行排列的细胞柱。 此后增生良好的雪旺细胞柱维持静止状态一个时期，等待轴突长入。若长时间无轴突长入，细胞柱就开始萎缩塌陷。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,25,近端轴突,近端轴突在神经中断数小时后开始芽状增生。
11、若神经内膜管完整，可为再生轴突通过损伤处提供通道，引导轴突长入终末器。若神经已断裂，则伤后10天左右，近侧断端长出许多轴芽，向各个方向寻找远端。远端神经对轴突有趋化作用，使其易于长入远端的神经内膜管中。若神经两断端间隙为疤痕组织所充填，则再生轴突无法通过，就迂曲回旋，形成团状神经瘤，而远端雪旺细胞聚集增生形成神经胶质瘤。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,26,再生速度,轴突再生的速度受多种因素影响很大。 进入损伤区生长速度约为0.25mm/d，通过神经吻合口约需1014天。 进入远端后，生长速度大大加快，大多数可达2mm/d左右，少数可达4mm/d。 但若远端神经内膜管受压，则生长变
12、得很慢。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,27,当再生轴索成功到达末端，则与终末器官形成突触连结。 此时，轴索不再延长，而是增粗、髓鞘增厚，功能不断趋于完善。 一般说来再生轴索的结构和功能很难完全恢复到正常程度。 从神经纤维长入终末器官到效应器出现生理功能，这一过程约需2周。,三、常见原因和分类,2018/9/2,29,周围神经损伤的病因,造成周围神经病损的原因很多，其中开放性损伤、牵拉伤和骨折脱位造成的损伤是临床上最常见的神经致伤原因。神经炎：将属于炎症性质的称为神经炎。周围神经损伤：受外力作用而发生的损伤。周围神经病：由于营养、代谢障碍、中毒等所致。,2018/9/2,南京医科大
13、学康复医学系,30,1、轴突病变,先天性 获得性 A. 中毒 金属：砷、汞、铝、铊、锰 溶剂：己烷、四氯化碳、有机磷 药物：氯喹、长春新碱、呋喃类等 饮食：山黧豆、河豚、毒覃 动物毒素：毒蛇 B. 代谢障碍：糖尿病、肾功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫质沉着症、慢性甲状腺机能不足 C. 营养缺乏：维生素B12、B6、叶酸、蛋白质、烟酸、核黄素、硫胺 D. 其他：癌、骨髓瘤、结缔组织疾病,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,31,2、髓鞘病变,先天性 获得性 A. 原因不明性感染 急慢性髓鞘病（Guillain-Barre综合症）、复发性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、婴儿髓鞘病 B. 中毒引起： 白喉毒
14、素 铅、碲、砷中毒 六氯苯中毒 氰化物中毒 AETT中毒 C. 代谢障碍：糖尿病、白蛋白异常,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,32,3、其它型病损,机械性 压迫、牵拉、断离、撕裂伤、火器伤、慢性摩擦伤 缺血性 胶原血管病、其它血管病、糖尿病、动脉粥样硬化 感染性 带状疱疹、麻风、其他病毒感染 其它 淀粉样变、肿瘤、粘液多糖病、神经周炎、热/冷损伤、电击损伤、放射损伤,四、临床表现,2018/9/2,34,临床表现,周围神经病损后，临床上主要表现为不同程度的运动障碍、感觉障碍，同时可有肢体营养障碍和植物神经系统紊乱等表现。,2018/9/2,35,1、运动障碍,弛缓性瘫痪、肌张力降低、
15、肌肉萎缩、抽搐。 日常生活、工作中某些功能性活动能力障碍。 如臂丛神经损伤者，由于上肢运动障碍可不同程度地影响进食、个人卫生、家务活动以及写字等手精细动作，坐骨神经损伤者可出现异常步态或行走困难。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,36,2、感觉障碍,包括主观感觉障碍和客观感觉障碍。一般情况下，病人的主观感觉障碍比客观感觉障碍多而且明显，在神经恢复过程中，病人感到的灼痛、感觉过敏往往难以忍受。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,37,2.1 主观感觉障碍,主观感觉障碍：指没有任何外界刺激的情况下出现的感觉障碍，包括： 感觉异常 如局部麻木、冷热感、潮湿感、震动感，以麻木感多见。
16、 自发疼痛 是周围神经病损后最突出的症状之一，随损伤的程度、部位、性质的不同，疼痛的性质、发生时间、程度也千差万别，常见的有刺痛、跳痛、刀割痛、牵拉痛、灼痛、胀痛、触痛、撕裂痛、酸痛、钝痛等，同时伴有一些情感症状。 幻痛：周围神经损伤伴有肢体缺损或截肢者会有幻肢痛。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,38,2.2 客观感觉障碍,客观感觉障碍主要包括： 感觉丧失：深浅感觉、复合觉、实体觉丧失。 感觉减退 感觉过敏 即感觉阈值降低，小刺激出现强反应，以痛觉过敏最多见，其次是温度觉过敏。 感觉过度：少见。 感觉倒错：如将热的误认为是冷的，较少见。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,3
17、9,3、反射障碍,反射是神经活动的基础，分为浅反射和深反射两大类。 刺激皮肤或粘膜引起的反射是浅反射，而刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感受器而引起的反射是深反射。周围神经病损后，其所支配区域的深浅反射均减弱或消失。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,40,常见的神经反射,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,41,3、植物神经功能障碍,有两方面的表现： 植物神经为刺激性病损时 出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。 有破坏性病损时 表现为皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。,五、康复评定,20
18、18/9/2,南京医科大学康复医学系,43,康复评定,通过详细的病史采集和体格检查，可以初步判断神经受损的部位和程度。为了进一步确定神经受损的性质、作出预后判断、确定康复目标、制订康复计划、评价康复效果，还必须进行一系列的功能检查和评定。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,44,1、运动功能的检查与评定,观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围 必要时用尺测量或容积仪测量对比。 肌力和关节活动范围测定 同时对耐力、速度、肌张力予以评价。 注意对昏迷病人可进行轻瘫试验、坠落试验。 运动功能恢复情况评定 英国医学研究院神经外伤学会将神经损伤后的运动功能恢复情况分为六级，这种分法对高位神经损伤很
19、有用。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,45,周围神经损伤后的运动功能恢复等级,0级（M0）：肌肉无收缩 1级（M1）：近端肌肉可见收缩 2级（M2）：近、远端肌肉均可见收缩 3级（M3）：所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级（M4）：能进行所有运动，包括独立或协同的 5级（M5）：完全正常英国医学研究院神经外伤学会,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,46,2、感觉功能评定,感觉检查 感觉功能恢复评定 对感觉功能的恢复情况，英国医学研究院神经外伤学会也将其分为六级。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,47,2.1 感觉检查,不同感觉神经有其特定的支配区，但有交叉支配现象。神
20、经受损后，感觉消失区往往较实际支配区小，且边缘有一感觉减退区。感觉功能的测定，除了常见的用棉花或大头针测定触觉痛觉外，还可做温度觉试验、Von Frey单丝压觉试验、Weber二点辨别觉试验、手指皮肤皱折试验、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉和位置觉试验、Tinel征检查等。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,48,2.2 感觉功能恢复评定,0级（S0）：感觉无恢复 1级（S1）：支配区皮肤深感觉恢复 2级（S2）：支配区浅感觉和触觉部分恢复 3级（S3）：皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失 4级（S3+）：感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复 5级（S4）：完全恢复英国医
21、学研究院神经外伤学会,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,49,3、ADL能力评定,ADL（日常生活活动）是人类在生活中反复进行的最必需的基本活动。周围神经病损后，会不同程度地出现ADL能力困难。ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,50,4、电生理学评定,对周围神经病损，电生理学检查具有重要的诊断和功能评定价值。 强度时间曲线检查 肌电图检查 体感诱发电位检查,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,51,4.1 强度时间曲线检查,这是一种神经肌肉兴奋性的电诊断方法。通过时值测定和曲线描记判断
22、肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配。它可对神经损伤程度、恢复程度、损伤的部位、病因进行判断，对康复治疗有指导意义。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,52,4.2 肌电图检查,通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。通过纤颤电位、正锋波数量减少、出现多相新生电位可判断神经再生。神经传导速度测定，对损伤以外的神经病具有极为重要的价值。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,53,4.3 体感诱发电位检查,体感诱发电位（SEP）是刺激从周围神经上行至脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路
23、进行定位测定、重复性好等优点。对常规肌电图难以查出的病变，SEP可容易作出诊断，如周围神经靠近中枢部位的损伤、在重度神经病变和吻合神经的初期测定神经的传导速度等。,六、周围神经损伤的治疗,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,55,总体处理原则,用修复的方法治疗神经断裂。 用减压的方法解除骨折端压迫。 用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。 用锻炼的方法恢复肢体功能。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,56,1、存在的问题,在病史采集、体检、功能评定之后，应将材料整理分析，根据全面康复的原则，找出病人存在的主要问题。这些问题既包括组织、器官上的病损，也应包括心理上、日常生活上、社会交往上的
24、功能障碍。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,57,周围神经病损的常见问题,神经的损伤； 运动功能障碍； 感觉、知觉功能障碍； 关节肿胀、僵硬； 其它器官系统的病损、合并症，如糖尿病、骨折、感染等；,日常生活活动不能自理； 有压疮的可能，皮肤溃疡迁延不愈； 心理障碍； 社会交往方面的问题； 职业、经济上的问题。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,58,2、康复目标,康复目标可分为短期目标和长期目标。 短期目标 在周围神经病损早期，康复目标主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。在病损的恢复期，康复目标是促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。 长期目标
25、 使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,59,3、康复措施与方法,病损早期的康复 恢复期的康复,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,60,3.1 病损早期的康复,病损早期的康复主要是针对致病因素除去病因，消除炎症、水肿，减少对神经的损伤，预防挛缩畸形的发生，为神经再生准备一个好的环境。 治疗应根据不同病情进行有针对性的处理。 病因治疗 运动疗法 理疗 矫形器,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,61,病因治疗,尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤，如为神经压迫（神
26、经嵌压症），可用手术减压；营养代谢障碍所致者，应补充营养，纠正代谢障碍。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,62,运动疗法,运动疗法在周围神经病损的康复中占有非常重要的地位，应注意在神经损伤的急性期，动作要轻柔，运动量不能过大。 （1）保持功能位：周围神经病损后，为了预防关节挛缩，保留受累处最实用的功能，应将损伤部位及神经所支配的关节保持良好的姿位，在大多数情况下，应保持在功能位。 （2）被动运动和推拿：借助治疗师或器械的力量进行的运动为被动运动，病人用健康部位帮助患处运动为自我被动运动。被动运动的主要作用为保持和增加关节活动度，防止肌肉挛缩变形。其次能保持肌肉的生理长度和肌张力、改善
27、局部循环。 在周围神经麻痹后即应进行被动运动。但只要病人能进行自我运动就应让病人进行自我被动运动，当肌力达到23级时，就应进行助力运动。被动运动时应注意：只在无痛范围内进行；在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉；运动速度要慢；周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。 推拿按摩的主要作用是改善血液循环、防止软组织粘连，也能延缓肌肉萎缩。但手法要轻柔，强力的按摩对软瘫的肌肉多有不利，长时间的按摩也有加重肌肉萎缩的危险。 （3）主动运动：如神经病损程度较轻，肌力在2-3级以上，在早期也可进行主动运动。注意运动量不能过大，尤其是在神经创伤、神经和肌腱缝合术后。,2018/9/2,南京医科
28、大学康复医学系,63,物理疗法,温热疗法 早期应用短波、微波透热疗法（无热或微热量，每日1-2次），可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生。应用热敷、蜡疗、红外线照射等，可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促进水肿吸收。治疗时要注意温度适宜，尤其是有感觉障碍和局部血循差时，容易发生烫伤。若病人感觉丧失，或治疗部位机体内有金属固定物时，应选脉冲短波或脉冲微波治疗。 激光疗法 常用氦-氖激光（10-20mW）或半导体激光（200-300mW）照射病损部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照射5-10min，有消炎、促进神经再生的作用。 水疗法 用温水浸浴、旋涡浴，可以缓解肌肉紧张，促进局部循
29、环，松解粘连。在水中进行被动运动和主动运动，可防止肌肉挛缩。水的浮力有助于瘫痪肌肉的运动，水的阻力使在水中的运动速度较慢，防止运动损伤发生。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,64,矫形器,周围神经病损特别是损伤后，由于神经修复所需的时间很长，很容易发生关节挛缩。因此早期就应将关节固定于功能位。矫形器（夹板）常用来固定关节。在周围神经病损的早期，夹板的使用目的主要是防止挛缩等畸形发生。在恢复期，夹板的使用目的还有矫正畸形和助动功能。若关节或肌腱已有挛缩，夹板的牵伸作用具有矫正挛缩的功能，动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动。,常见周围神经病损及其矫形器的应用,悬吊弹簧夹板,左：纠正下垂
30、 右：锻炼腕、指活动,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,67,夹板应合身，要注意夹板对骨突部位特别是无感觉区的压迫，防止发生压疮。要教育病人懂得为什么要用夹板、如何正确使用、何时使用、使用多久等。应根据病人的具体情况选择合适的夹板，相同的神经损伤并不都用相同的夹板，也并不是每个病人都需要夹板，不必要的关节固定也是引起关节僵硬的原因。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,68,3.2 恢复期的康复,急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。 此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,69,A 促进神经再生,研究证
31、明，物理治疗和某些药物可以促进神经再生。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,70,物理疗法,物理疗法：在本世纪初就开始了电场对周围神经再生的影响的研究。1934年Willians、1946年Marsh等学者证实直流电的正负极对神经纤维的作用效果相反，即神经纤维具有明显的负极趋向性。此后采用全植入式电极微弱电流刺激促进神经再生在实验动物身上取得了成功。1974年Wilson和Jagadeesh首次证实脉冲电磁场可促进周围神经和脊髓损伤的修复。临床上已经有一些报道，脉冲电磁场能使神经病损病人早期得到康复。 电流电场法：用低频脉冲电流（如TENS、高压低频电流）或直流电。植入式电极有侵入性、
32、增加感染机会等缺点，因此可用体表电极。一般将阴极置于神经损伤远端，阳极放在近端。电流强度要小，刺激时间要长。 脉冲电磁场法：可选用脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗。以Curapuls 419型脉冲短波治疗仪为例，电容式电极对置于神经病损部位，脉冲频率82或110Hz，输出强度58档，平均输出功率20W左右。每次治疗20min，每日1次。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,71,药物,药物神经营养因子（NTFs）：NTFs是一组能对中枢和周围神经系统发挥营养作用的特殊物质。常为靶组织产生的特异蛋白分子，经过轴突逆行运转至神经胞体，并与特定的受体结合，激活细胞代谢，从而发挥作用。根据其来源和特
33、点，目前可将NTFs分为十余个类别，其中神经生长因子（NGF）和成纤维细胞生长因子（FGF）研究得最早和最多，并已在临床应用。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,72,NGF对神经的生物效应为：保护神经元、促进神经元生长和轴突长芽、促进移植的神经组织生长。 FGF分为酸性（aFGF）和碱性（bFGF）两类。目前临床应用的为基因重组的bFGF，能促进神经再生和晶体再生、加速伤口愈合。因此bFGF对创伤引起的周围神经损伤很适用。 用药途径有两种，一为肌注，二为局部导入。方法为阳极导入，电流可采用直流电、极性较强的低频电流（如间动电）或半波中频电流。阳极衬垫中加入适量药物，置于神经病损部位，
34、阴极与之对置或并置于远端。每次2030min，每日一次。 神经节苷酯也有促进神经再生作用。 B族维生素（B1、B6、B12）参与神经组织的糖和脂肪代谢，也用于周围神经病损的辅助治疗。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,73,B 减慢肌肉萎缩,周围神经病损后，当受累肌肉完全瘫痪、强度-时间曲线检查为完全失神经支配曲线、肌电图检查无任何动作电位或只有极少的动作电位时，应采取措施以防止、延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量，以迎接神经再支配。康复措施有神经肌肉电刺激（NES）、按摩、被动运动等。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,74,目前关于NES对失神经支配肌肉的治疗价值仍存在
35、不同的观点。但多数学者和实验支持NES的治疗作用。NES对失神经肌肉的治疗价值是：使肌肉收缩，延迟萎缩的发生；肌肉收缩能改善血液循环，减轻水肿或失水的发生，抑制肌肉纤维化；给予适当的电刺激后，神经恢复的速度加快。治疗时可选用的电流参数如下：波型：指数波或三角波。波宽：等于或大于失神经肌肉的时值。所以治疗前有必要做强度-时间曲线检查。脉冲频率：1025Hz，引起强直收缩。通断比：15左右，每个收缩的时间小于5s。如收缩4s，间歇20s。 电流强度：能引起肌肉最大收缩。但不能引起病人不适。时间：每次治疗分为三段，每段为520个收缩，两段之间休息510min，每天治疗13次。电极放置：单极法或双极法
36、。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,75,按摩和被动运动也能减慢肌肉萎缩的速度。但应该注意不能过度牵拉和按压完全瘫痪的肌肉。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,76,C 增强肌力，促进运动功能恢复,当神经再生进入肌肉内，肌电图检查出现较多的动作电位时，就应开始增强肌力的训练，以促进运动功能的恢复。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,77,运动疗法,根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法，运动量由助力运动主动运动抗阻运动顺序渐进，动作应缓慢，范围应尽量大。运动疗法与温热疗法、水疗配合效果更佳。 当肌力为12级时，使用助力运动。方法有：治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助
37、患侧肢体运动；借助滑轮悬吊带、滑板、水的浮力等减轻重力运动。 当肌力为23级时，采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。 当肌力增至3+ 4级时，就进行抗阻运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。多用哑铃、沙袋、弹簧、橡皮条，也可用组合器械来抗阻负重。增加肌力的抗阻运动方法有：渐进抗阻运动、短暂最大负载等长收缩练习、等速练习。原则是大重量、少重复。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,78,电疗法,可选用NES或肌电生物反馈疗法，后者效果更好，并能帮助病人了解在神经再支配早期阶段如何使用肌肉。治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的再支配，肌肉
38、的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,79,作业疗法,根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。治疗中不断增加训练的难度与时间，以增强肌肉的灵活性和耐力。应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,80,D 促进感觉功能的恢复,周围神经病损后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失
39、。不同症状采用不同的治疗方法。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,81,局部麻木感、灼痛,有非手术疗法和手术治疗。 前者包括药物（镇静、镇痛剂，维生素）、交感神经节封闭（上肢作星状神经节、下肢作腰交感神经节封闭）、物理疗法（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）。 对非手术疗法不能缓解者，可以选择手术治疗，而对保守治疗无效和手术失败者，可采用脊髓电刺激疗法。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,82,感觉过敏,采用脱敏疗法。 皮肤感觉过敏是神经再生的常见现象。它可能是由于不成熟的神经末梢的敏感度增加、以及感觉器官容易受刺激。病人常为皮
40、肤敏感而困扰，不愿活动，很难接受脱敏治疗。事实证明反复刺激敏感区可以克服敏感现象。若皮肤过敏不制服，就很难进一步作其它康复治疗，如夹板固定、肌力训练、作业治疗等。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,83,脱敏治疗包括两方面： 一是教育病人使用敏感区。 告诉病人如果不使用敏感区，其它功能训练就无法进行。这种敏感是神经再生过程的必然现象和过程。 二是在敏感区逐渐增加刺激。 具体方法有：旋涡浴，开始用慢速，再逐渐加快，1530min。按摩，先在皮肤上涂按摩油，作环形按摩。若有肿胀，可由远端向近端按摩。用各种不同质地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。振动。扣击，如
41、用扣诊锤、铅笔橡皮头扣击敏感区以增加耐受力。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,84,感觉丧失,在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。周围神经损伤后，特别是正中神经和尺神经损伤后，很难完全恢复原来的感觉。它不仅是由于轴索生长不完全或错误连接，也可能是由于大脑皮层未能正确识别已改变的输入信息。这就需要大脑的重新认识，对新的刺激模式作出相应反应。Wynn-Parry和Salter主张用不同物体放在病人手中而不靠视力帮助，进行感觉训练。开始让病人识别不同形状、大小的木块，然后用不同织物来识别和练习，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、钥匙、别针、汤匙、铅笔等来练习。,2018/9/
42、2,南京医科大学康复医学系,85,早期训练：一旦病人对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维的训练，即对固定的触觉或压力的反应。如用手指接触一些钝性物体，先在直视下，然后在闭眼时练习。下一步进行快速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应。让病人先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。 后期训练：在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体，如硬币、纽扣、绒布、手表等常用物品，使病人能区分物品的大小、形状、重量、质地等。这种感觉训练是很重要的。一般病人在训练45天后就有改善，原来没有两点辨别能力的病人在26周内可获得正常功能。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,86,E
43、 解除心理障碍,周围神经病损病人，往往伴有心理问题，担心病损后不能恢复、就诊的经济负担、病损产生的家庭和工作等方面的问题。主要表现有急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式来消除或减轻病人的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。也可通过作业治疗来改善病人的心理状态。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,87,F 病人的再教育,首先必须让病人认识到单靠医生和治疗师，不能使受伤的肢体完全恢复功能，病人应积极主动地参与治疗。早期就应在病情允许下，在肢体受限范围内尽早活动，以预防水肿、挛缩等并发症。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,88,
44、周围神经病损病人常有感觉丧失，因此失去了对疼痛的保护机制。无感觉区容易被灼伤、外伤。一旦发生了创伤，由于伤口有营养障碍，较难愈合。必须教育病人不要用无感觉的部位去接触危险的物体，如运转中的机器、搬运重物。烧饭、煮水时易被烫伤，吸烟时烟头也会无意识地烧伤无感觉区。对有感觉丧失的手、手指，应经常保持清洁、戴手套保护。若坐骨神经或腓总神经损伤，应保护足底，特别是在穿鞋时，要防止足的磨损。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,89,无感觉区也容易发生压迫溃疡，在夹板或石膏内应注意皮肤是否发红或破损，若出现石膏、夹板的松脱、碎裂，应立即去就诊。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,90,G
45、手术治疗,对保守治疗无效而又适合或需要手术治疗的周围神经损伤病人，应及时进行手术治疗。手术治疗可分为神经探查修复术和早期肌腱移位术。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,91,（1）神经探查、修复术：其指征为开放性损伤；闭合性损伤或经过神经修复术的病例，经过一定时间后无神经再生的表现、功能障碍加重、神经疼痛加剧者；经过保守治疗已恢复一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢复者；神经损伤的平面较高、程度严重者；损伤部位有压痛明显的神经瘤、神经功能恢复不满意者；神经移植术后，神经生长停留在第二缝合口的时间超过1个月而不长入远段者。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,92,（2）肌腱
46、移位术：用于上肢的神经损伤，如臂丛损伤、高位桡神经、正中神经麻痹。适用于对严重的神经损伤，虽经修复术仍不期望有良好的恢复时。可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。这样可以较早地恢复手的功能，减少挛缩的机会。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,93,4、常见并发症的康复处理,肿胀 关节挛缩和僵硬 继发性外伤,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,94,4.1 肿胀,肿胀是由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。慢性水肿渗出液内富有蛋白质，在组织内沉积形成胶原，引起关节挛缩、僵硬。因此应采取措施减少水肿发生的倾向。,2018/9/2,南京医科大学
47、康复医学系,95,防治,治疗方法 抬高患肢：将肢体抬高至心脏水平以上，可促进静脉和水肿液体回流。 向心性按摩和被动运动：可促进静脉和淋巴回流，减轻水肿。 顺序充气式四肢血液循环治疗：几个气囊按顺序依次从远段向近端充气挤压肢体，促进血液回流，对肢体肿胀疗效较好。 热疗：温水浴、蜡疗、电光浴等，必须注意温度不能太高，以免烫伤感觉缺失的部位。 高频透热疗法：短波、超短波、微波等，能改善局部血液循环，促进水肿吸收。 低中频电疗：如TENS、干扰电疗、正弦调制中频电疗等。 其它：可用弹力绷带压迫，但压力不能太高。 必须指出，以往大量应用的悬吊带并不是一个好的消肿方法。悬吊带的使用相应地减少了上肢的活动，
48、会加重上肢的水肿和肌肉萎缩，增加病人的惰性而忽视功能锻炼。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,96,4.2 关节挛缩和僵硬,由于水肿、疼痛、关节制动、受累肌与其拮抗肌之间失去平衡等原因，易出现肌肉肌腱挛缩、关节内粘连，导致关节僵硬，严重影响病人的日常生活和工作。 正常情况下，器官与其他结构如关节囊、筋膜、皮下组织等之间有疏松结缔组织，能在一定范围内活动。而不活动的区域如筋膜面、肌肉被膜、腱鞘，是致密结缔组织。在伤口愈合过程中，如果受伤处保持活动就会形成疏松结缔组织。若伤口处制动，就会形成致密瘢痕。 促使致密纤维化形成的因素是制动、水肿、外伤、循环障碍。制动使疏松结缔组织发生短缩变成致密
49、结缔组织，失去了弹性和伸缩性能。正常关节固定4周，运动功能就会降低或丧失，受伤的关节固定2周就会导致致密结缔组织纤维融合，关节运动功能丧失。,2018/9/2,南京医科大学康复医学系,97,一旦发生了挛缩，治疗比较困难，所花的时间很长。因此重点在于预防。挛缩发生后，可采用下述方法治疗： 被动运动和牵伸手法（stretching）：对增加关节活动范围（ROM）效果最好。通过治疗师的手法牵拉短缩的肌肉、肌腱、韧带、关节囊等组织，可以拉伸其长度、剥离较新的粘连，增加活动性。每次牵拉持续1530s，重复46次。 器械锻炼和牵引：利用重锤、沙袋、弹簧、机器的力量持续地或间歇地牵拉挛缩的组织，增加其活动性
50、。每次牵拉2030min，甚至更长。也可选用持续被动活动（CPM）。 主动运动：增加或保持关节活动性的主动运动也称ROM锻炼，是预防关节挛缩最有效的手段，对已经发生的挛缩僵硬，主动运动由一定的增加ROM作用。只要肌力在3级以上，就应鼓励病人在全范围内、逐渐超过关节现有的活动度地反复运动。方法为用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。 矫形器：矫正性矫形器，可以对挛缩的组织产生持续的、缓慢的、温柔的牵引，增加其活动性。 关节松动术：对关节内的粘连、挛缩特别有效。 物理治疗：温热疗法可以增加结缔组织的弹性。在被动运动、牵伸手法治疗前进行温热治疗，可以减轻疼痛、缓解肌紧张，增强疗效。超声波疗法、音频电疗可以松解粘连、软化瘢痕、增加纤维组织的弹性和柔韧性。直流电碘离子、透明质酸酶导入也能软化疤痕、促进慢性炎症吸收，适用于浅组织的瘢痕或粘连。,
