1、儿童免疫与慢性疾病儿童免疫与慢性疾病LynneL.Levitsky,M.D(原载:NEJM2004Apr;350(14):13801382)按最小计算结果,已经有一百万人进行了接种.参加接种的人遍及欧洲和全球的其它部分地区,其效益是无法计算的,接种的最终结果是人类最可怕的灾难一天花的根除.1801 年,EdwardJenner 是疫苗接种的发起人.虽然 200 年来他们的诺言依然没有实现,但EdwardJenner 提出的这些有希望的词汇是有预见性的.一百年前,美国每年有48,000 多人感染天花.今天,天花已经在全球范围被彻底根除,该病毒贮藏在为数不多的经选择的实验室内的致冷机内.由于这个国
2、家大面积的免疫接种,与其它非常高的发病率和死亡率相关的疾病已经被根治.在 2001 年,仅报道了 2 例白喉,116 例麻疹,未发现麻痹型脊髓灰质炎.在使用疫苗前,美国每年发生 170,000 多例白喉,16,000 例麻痹型脊髓灰质炎和 500,000 例麻疹.在儿童中进行的预防疾病的免疫接种,降低了该人群疾病的发病率,并且能够提高群体免疫力,预防破坏性疾病进一步的传播.免疫接种公共卫生最终的目的是全部根除感染性疾病和需要接种抵御感染性疾病的疫苗.仅天花可能已经实现了这一目标.然而,免疫接种也不是完全没有危险的.在过去的 40 年中使用的一些疫苗与意料不到的不良反应有关.轮状病毒疫苗的被再次
3、提起是因为其增加了肠套叠的发生率,以及由于变异的口服脊髓灰质炎疫苗引起的散在麻痹型脊髓灰质炎.公共卫生系统自始至终干预潜在的危险.在所有人群中,记录下接种疫苗人群的任何小危险都比接种每一种疫苗的潜在利益和对预防疾病的可能性重要.研究人员已经总结了与许多急性病相关的发病率和死亡率,在儿童感染性疾病中与多种慢性疾病相关的发病率和死亡率其病因仍未确定.依照当前已经公认的指南对婴儿进行免疫接种,为了预防 12 种不同的传染病,对 2 岁之前的婴儿分别进行 18 次接种.免疫接种的次数与某些儿童慢性病发病之间有密切的,短暂的关系,研究人员对推测并不感到惊奇并且流行病学研究已经试图对儿童期的免疫接种与慢性
4、病联系起来.关于儿童中与自闭症和 I 型糖尿病发病率增加有关的假说的讨论一直存在着争议.已经注意到,免疫接种的有害作用集中在灭活疫苗所产生的潜在的免疫学不良反应,疫苗中所加入的佐剂和载体带有的有害成分,以及对活病毒疫苗所产生的不适反应.目前有足够的信息允许对每种疫苗各自的机制加以评价.在接受白百破联合疫苗的儿童中 1%的儿童出现了灭活疫苗的不良反应,包括哭泣延长,高烧,易激怒和罕见的热性癫痫发作.与目前所推荐使用的无细胞疫苗相比较,全细胞百日咳和白喉混合疫苗发生严重的不良反应更频繁.而目前每年接受无细胞百日咳和白喉混合疫苗的儿童少数儿童出现了更严重的反应,例如延长了癫痫发作,昏迷或休克.疫苗的
5、成分包括甲醛,人血白蛋白,卵蛋白,抗生素,酵母蛋白质,铝和一种包含乙基汞的物质的硫柳汞等有机化合物.有机化合物变态反应偶有报道.然而,铝是一种自然引起环境污染的污染物,与那些母乳或配方奶相比较,在疫苗中铝含量是较低的.由于汞毒素引起神经系统病变,已经特别清醒地认识到在若干普通疫苗中存在有机汞.虽然在生产疫苗时,已经考虑到将有机汞含量的潜在危险限制在一定范围内,疫苗接种后乙基汞被快速排泄,且不会蓄积.通过几项谨慎的流行病学研究没有证明自?37?闭症与上述的不良反应有关系.自 2001 年,在美国使用的疫苗已经不含有硫柳汞.此外,仍应关注最近几年所发表的自闭症发病率的综述.虽然在有免疫力的人群中预
6、防脊髓灰质炎是非常有效的,而且在确保人群免疫方面也是有效的,但活的口服脊髓灰质炎病毒疫苗造成了人们免疫力下降的危险.目前对所有儿童推荐的是灭活的脊髓灰质炎病毒疫苗.这就提示,活的减毒疫苗,例如经常使用的麻疹,腮腺炎和风疹是免疫应答强大的调节物,而且可能引起一些自身免疫性疾病,包括 I 型糖尿病.然而,疫苗与继发的自身免疫性疾病之间没有密切关系.目前糖尿病在年轻人中频繁发生,并且已经证明 I 型糖尿病总的发病率正在上升,社会经济的状态较高,环境的清洁和感染性疾病发生率的下降可能起了作用.这些因素与免疫接种覆盖面的增加相关.少量的研究已经证明,糖尿病的发病与免疫接种之间可能是有关系的.但这些研究经
7、不住流行病学严格的检验.在本刊杂志中,Hviid 及其同事对 19902000 间出生的丹麦儿童进行了回顾性调查,最后他们证明,疫苗接种史与 I 型糖尿病进展之间没有关联.在与高危的斯堪的那维亚人群相关的研究中证明,减毒活疫苗与灭活疫苗的使用与 I 型糖尿病发生均没有关联.这项研究认为,有必要对免疫接种与糖尿病之间的关系提出反证.科研部门现在应该开展的最重要的工作是:基因的鉴别,免疫学和引发糖尿病的环境影响,以及寻找预防和治疗这种慢性疾病的方法.(编译赵春燕)两种类固醇激素在急性感染性疾病中的作用在急性感染性疾病的治疗中,除病因治疗外,支持,对症治疗发挥着非常重要的作用.目前,在支持,对症治疗
8、中,对使用糖皮质激素(Glueoeortieoids,简称 GC)争议颇多,对雄性激素(Testos.terone,简称 T)的作用被忽略.对此有必要对这两种激素的药理作用做一些分析 ,加深认识,对抗感染必有益处.一,GC 的作用近期 GC 在治疗严重性急性呼吸道综合症(简称 SARS)过程中暴露出的问题,使GC 这一种老药是否应在病毒,细菌感染期使用,如何使用,产生了争论.为此,笔者认为有必要对GC 进行全面客观地分析,统一认识.事物存在的条件不同,发展的结果必然不同,GC 也不例外.内源性 GC 是维持机体功能的重要激素之一,它在机体内环境中浓度保持相对稳定,并且有一定生理性地波动,发挥着
9、重要的作用,尤其在维持正常免疫功能方面发挥着重要作用.从 Cushingssyndrome 和 Addisonsdisease 的病理生理可证 :机体内环境中,该激素的浓度过多或不足对机体均不利,对免疫功能都表现出抑制作用.因此从防治感染角度看,外源性的 GC 因机体感染状况不同和/或给予剂量不同,必然使 GC 在免疫方面显出异质性.体外试验多显示,GC 进入细胞内,与受体结合后,对蛋白质,糖原和脂肪合成代谢的抑制作用是单因素,单向的.然而体内,GC 对合成代谢的抑制作用,非体外试验那样简单 ,它受到内环境中诸多激素配伍的不同比例影响.当血中 GC 的量超过正常水平,原有的体内各种激素配伍状态发生改变 ,GC 的抑制合成代谢?38?
