1、肾 上 腺 疾 病,一、肾上腺组织形态学,（一）起源：皮质：腔上皮细胞，中胚层髓质：神经嵴细胞，外胚层 （二）皮质：束状带与网状带无截然分界，在ACTH刺激后靠近束状带的网状细胞可转变成束状带细胞。,（三）肾上腺皮质易发生结节，故肾上 腺发生“意外瘤”常见。 （四）皮质与髓质无包膜分开，两者有 密切关系，去甲肾上腺素转变为肾 上腺素所需的苯乙醇胺甲基转移酶的合成需要高浓度的皮质醇参与。 （五）在髓质中合成去甲肾上腺素和肾上腺素的细胞有所不同,（六）嗜铬细胞的分布：交感神经节、副交感神经节、腹主动脉分叉处（ Zuckerkandl 器 ，与肾上腺一样也能合成去甲肾上腺素和肾上腺素，神经节只合成去
2、甲肾上腺素） 约10%成人嗜铬细胞瘤为肾上腺以外的瘤。包括Zuckerkandl apparatus、肾门、肝门、肾上极或下极、肝及下腔静脉之间，靠近胰头、腹膜后、髂窝、髂血管处、卵巢内、膀胱内，肛门内、精索、颅内、腹腔神经节、颈总动脉体。,（七）嗜铬细胞分泌的激素：除去甲肾上腺素和肾上腺素外还可分泌其他激素包括多巴胺、VIP、脑啡肽、-内啡肽、ACTH、血清素、降钙素、甲状旁腺激素相关肽、神经肽Y等，因此嗜铬细胞瘤临床表现不均一，可合并皮质醇增多症、高钙血症、低钾血症、低血糖和糖耐量异常，甚至糖尿病。,八、肾上腺皮质功能调节中有关的非ACTH因子,九、肾上腺皮质激素合成通路,P450c17,
3、二、肾上腺疾病,（一）分类有功能和无功能先天性与后天性增生与肿瘤皮质、髓质或混合性,（二）肾上腺皮质疾病 1、增生 （1）先天性：先天性肾上腺皮质增生（酶缺乏） （2）Cushings病：下丘脑性、垂体ACTH瘤、（3）异位ACTH综合征、异位CRH综合征、,（4）结节性皮质增生，色素性小结节性肾上腺皮质增生、大结节性肾上腺皮质增生、GIP依赖性结节性肾上腺皮质增生及其他细胞表面受体异常（包括VIP、IL-1、CA、LH、TSH）、特醛症 2、肿瘤：皮质腺瘤、皮质癌、McCune-Albright综合征，MEN综合征,（三）肾上腺髓质疾病 1、肿瘤：嗜铬细胞瘤、癌、MEN-2A，MEN-2B。
4、 Von Hippel lindau瘤：嗜铬细胞瘤、中枢神经血管母细胞瘤、视网膜血管瘤增生、肾细胞癌。 2、增生：双侧肾上腺髓质增生 （四）无功能肾上腺肿瘤：意外瘤 （五）假性皮质醇增多症：酒精引起的皮质醇增多症，医源性库欣综合征。,皮质醇增多症,病 因 ACTH依赖性Cushing病（ACTH瘤）异位ACTH、异位CRH综合征 非ACTH依赖性肾上腺腺瘤、癌、意外瘤（大多无功能）色素性小结节性肾上腺增生大结节性肾上腺增生McCune-Albright syndromeGIP依赖性皮质醇增多症 假性Cushings综合征 医源性Cushing综合症,皮质醇增多症诊断与治疗,一、功能诊断 （一）
5、确定有无皮质醇增多： 1、临床表现 2、实验室检查：血皮质醇测定、尿17OHCS、17KS和尿游离皮质醇测定（假阳性率低），血浆皮质醇节律，小剂量DXM抑制试验,（二）病理诊断 1、增生与肿瘤的鉴别诊断（病因病理诊断） （1）临床表现：增多者临床上雄激素增多表现较明显（皮质癌者例外）腺瘤者则无 （2）实验室检查 a. 大剂量DXM抑制试验（有的用DXM32mg才被抑制到50%）。 c. 血浆ACTH或POMC测定,d. ACTH兴奋试验 e. 甲吡酮试验 f. 午夜大剂量DXM抑制试验 g. CRH兴奋试验,（三）定位诊断 1、垂体CT、MRI 2、肾上腺CT或MRI 3、插管到岩下窦或海绵窦
6、采血测ACTH 4、插管到肾上腺动脉血管造影 5、I131 MIBI扫描 6、B超,皮质醇增多症的治疗,一、Cushings病 （一）微腺瘤（1cm）：手术切除+放疗 （三）未发现垂体肿瘤：药物、肾上腺次全切除+垂体放疗（双侧：一侧全切一侧次全切除）,二、肾上腺源Cushings综合征 （一）一侧腺瘤：腺瘤切除术 （二）双侧结节性增生：肾上腺次全或全除 （三）肾上腺癌：一侧全切，不能手术药物治疗（OPDDD）,三、异位ACTH或CRH综合征 （一）肿瘤手术切除术 （二）肿瘤放疗化疗 （三）抑制肾上腺药物治疗：如 OPDDD、酮康唑、曲洛司坦等 必要时肾上腺手术,原发性醛固酮增多症,一、分类 1
7、、原发性： （1）产醛固酮瘤65% （2）特发性醛固酮增多症30% （3）产醛固酮肾上腺皮质癌 （4）原发性肾上腺增生 （5）糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 （6）异位-醛固酮增多症,2、继发性 （1）生理性：（a）伴高血压；（b）不伴高血压 （2）病理性：（a）肾素瘤；（b）巴特氏综合征；（c）Aldo不敏感综合征,二.疑似临床表现：,1、高血压+低K血症 2、发作性低K性瘫痪 3、高血压病人用DHCT治疗极易发生低K血症者 4、高血压病人有发作性手足搐搦症者 5、高血压病人伴有明显乏力、多饮及夜尿增多者 6、对两种以上降压药降压不明显者 7、普食情况下24小时尿K30mEq者,三.诊断步骤
8、 A.确定是否原发性醛固酮增多低血钾及尿钾不适当的排泄增多1.血尿钾测定2.高钠试验及低钠试验醛固酮分泌增多且不受抑制1.血尿醛固酮测定 2.安体舒通试验3.卡托普利试验 4.盐水滴注试验肾素活性受抑制1.肾素活性测定 2.低钠试验,诊断试验,（一）盐水滴注试验：试前每日Na固定120150mEq，静滴生理盐水2000CC4小时滴定，注后血Aldo10ng/dl。正常人原发性高血压肾性高血压3.0 Aldo/cortisol2.2）,（二）高钠试验 1、试验前每日吃入钠240mEq6天，钾60mEq，试验抽血留尿。 2、检第5、6天晨抽血测血清钠钾，同时留24小时尿，钾钠，也可同时抽血或留尿测
9、醛固酮。 3、此试验结果与静滴盐水试验相同原醛病人血钾常低检3.5mEq/dL以下，尿钾排泄不减少或减少甚微血醛固酮不受抑或下降很少。,（三）低钠试验 1、试验前1、2天抽血测钾，同时留尿测24小时尿钾。 2、每天吃含钠1020mEq K60mEq饮食连续天。 3、原醛病人有尿钾减少、血钾上升。,（四）安体舒通试验 1、在普食条件下将食物中钠钾分别限制在160和60mEq。 2、然后口服安体舒通（颗粒型）100mg Qid或721天。 3、观察血压变化，在最后1天早晨抽血测血清钠、钾CO2CP及尿PH值、尿钾。 原醛病人服用安体舒通后，尿钾减少，血钾上升CO2CP下降，尿PH降低，血压下降，但
10、有的病人需服安体舒通3周后血压才下降，此试验可以预测醛固酮瘤术后血压是否下降。,（五）巯甲丙脯酸试验 1、早晨病人取坐位采血测血醛固酮 2、口服巯甲丙脯酸25mg 3、2小时后再抽血测醛固酮结果：正常人：血醛固酮降低血浆肾素活性升高。原醛病人：两者无明显变化，如果血醛固酮大于15ng/dl，或Aldo/PRA （ng/dl/mg/ml/hr）50 即可诊断为原醛。,(二)原醛的类型诊断,1.一般情况 2.体位试验 3.18羟皮质酮测定 4.18氧皮质醇测定 5.赛庚啶试验 6. NP-59肾上腺扫描 7.、超声、肾上腺静脉插管采血 兴奋试验和抑制试验,（1）小剂量DXM抑制试验：小剂量地塞米松
11、抑制试验（0.5mg/Qid）一周,诊断试验,（2）立卧位试验第1天：病人自由摄取钠（100mEq/天）补充钾、卧床一晚。第2天：早晨8：00取卧位抽取血标本，然后站立活动4小时直到下午抽血，测定站立前后血浆醛固酮、肾素活性和18羟皮质酮，并从早上8：00开始收集24小时尿测尿中醛固酮（还可在站立时肌注 尿40mg）第3天：收集从8：00开始的24小时尿测醛固酮,此方法也可改为第一天为卧床4小时第2天站立4小时分别检卧位和站立前后抽血测血浆醛固酮、肾素活性和18羟皮质酮，并每天收集24小时尿测醛固酮结果：醛固酮瘤站立4小时后血浆醛固酮下降，18羟皮质酮大于100ng/dl，增生者升高18羟皮质酮100ng/dl。尿醛固酮站立后腺瘤减少，增生者增多。,证实原醛的试验指标,1、抑制性直立位15ng/dl 3、尿Aldo代谢产物（1）18-葡萄糖醛酸结合物20g/24（2）四氢Aldo 65g/24 4、生理盐水滴注抑制试验血浆Aldo10ng/dl 5、巯甲丙脯酸试验：血浆Aldo15ng/dl,各种诊断原醛方法的精确性（均经手术证明）,四、可以影响试验结果的药物药物名称 试验前停药时间 （周） 1、安体舒通雌激素 6 2、利尿药、前列腺素合成抑制剂，血管转换酶抑制剂 2 3、扩血管药，钙通道阻滞药，拟交感神经药肾上腺素能阻滞剂 1 4、抗高血压药 1,五.原醛病人的诊断步骤,
