1、破 伤 风,东风公司总医院外科,破伤风:由破伤风杆菌侵入人体伤口,生长繁殖,产生毒素引起的一种急性特异性感染。,公元前460年对此症已有记载 19世纪才发现破伤风杆菌属革兰氏(+)梭状芽孢杆菌,形似鼓槌状 广泛存在于自然界,破伤风毒素:外毒素 1、神经毒素(痉挛毒素) 蛋白质、毒力极强、130ug纯毒素足以致命,对神经有特殊亲和力,是引起肌肉紧张痉挛的直接原因 2、溶血毒素:溶解红细胞、引起局部组织坏死和心肌损害。,临床表现: 潜伏期612天(数小时2030天) 张口困难 苦笑面容 颈部强直 角弓反张 屈肘屈膝,神志清楚、疗程34周 第二周起症状逐渐减轻,并发症: 死亡的主要原因: 1、肺不张
2、和肺炎 2、窒息 3、循环衰竭 4、酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒 5、肌肉断裂、骨折、尿潴留,预防: 最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素,人体产生抗体,并在较长时间内保持一定的浓度,中和进入人体内的破伤风毒素。,1、自动免疫:注射破伤风类毒素 “百、白、破” 2、 正确处理伤口:彻底清创、清除坏死组织,严重污染的伤口,切开死腔,散开伤口,充分引流,不予缝合,3、被动免疫:污染严重的伤口 细而深的伤口 严重的开放性损伤,注射破伤风抗毒素:TAT1500u im 是从马或羊血清中提取异种抗体,有过敏反应。 理想的是用人 抗破伤风抗毒素,来源困难。,TAT需皮试 皮试(+)、脱敏注射 1ml
3、抗毒素+10ml NS 1、2、3、4ml ,每半小时注射1次 做好抗过敏准备:麻黄素50mg 肾上腺素1mg,治疗: 隔离、防传染、避光 1、消除毒素来源(处理伤口)彻底清创、敞开伤口3 H2O2或1:1000PP冲洗、湿敷。,2、中和游离毒素25万u +5GS500 ml 静脉滴注,以后每日12万u,iv drip 35日。,3、控制和解除痉挛: 镇静剂:安定4060mg /日氯丙嗪、异丙嗪 鲁米那、水合氯醛 气管切开 肌肉松弛剂 高热:激素氢考200300 mg 心动过速 心得安1020 mg 昏迷、脑水肿者 脱水剂 抗生素 防止咬伤舌头或骨折,外科抗生素的使用原则 近20年来,随着抗生
4、素的发展,对感染的预防与治疗在传统的观念上已有很大改变。,自1928年Fleming发现青霉素后,使感染性疾病的死亡率明显下降,早期使用青霉素治疗化脓性感染有药到病除之声誉。,经过4050年后,抗生素种类繁多,在其应用上已出现了不合理现象,甚至到了乱用、滥用的严重地步,它包括用量大小、用药时间的长短、血管内达不到应有的峰值,不必要的预防性用药, 菌谱针对性不强,联合用药不当等。,如果将预防性用药限制在手术前12天,术中12天,可节省药物达50。,1989年国际外科大会讨论抗生素在围手术期的应用,多个研究显示,围手术期抗生素预防用药可以明显减少手术后感染性并发症的发生,不仅能预防手术带来的感染,
5、还能预防全身感染或非外科性感染,如肺炎、泌尿系感染等。,预防性应用:在污染发生以前使用抗生素,但不能代替传统的无菌操作和无菌技术,必须合理使用,包括应用范围、给药种类、途径、时间和药量。,无菌污染手术需要预防使用抗生素的情况有: 1、植入异物 2、广泛组织剥离 3、血流循环不良 4、免疫功能低下 5、营养不良 6、 一旦感染可发生灾难性后果 7、 手术暴露时间过长 8、 手术意外造成失血性休克,预防性使用抗生素符合下列原则: 1、抗生素应在细菌接种前给予。过早会改变体内正常菌种和耐药菌株的过度生长,最好在临手术前给予,但不能太晚,因为污染3小时内给予足量的抗生素才有预防作用。 理由:当组织污染
6、时,血清和切口处的抗生素浓度足以杀死入侵的细菌。,2、应使药物与微生物有充分接触,抗生素达到有效浓度并能维持在整个污染危险期内。,3、预防性应用期限应短,长期应用不但不能降低 感染的危险性,反而增加副作用,产生耐药菌株 ,二重感染,药物中毒或造成浪费。多主张术前使用1次,术后12小时再用12次。,预防性应用抗生素效果不佳的原因是适应症掌握不当,使用方法和选用药物不正确。,治疗性应用 药物选择原则: 1、对可能的致病菌有效 2、相应的组织和体液中能达到有效浓度 3、尽可能选择毒性作用最低的药物 4、客观应用可能性(药物的供应保证 ,病人的经济承受能力),例如: 老年人胆囊炎,若不用抗生素,感染可
7、达2030,胆道内细菌有需氧菌、厌氧菌,因此选用抗生素时,两者均要顾及,应选用对细菌敏感且在胆汁中浓度较高的抗生素。 由于胆囊感染可使肝功能损害,还应选用对肝功能损害小的抗生素。,抗需氧菌的有庆大、先锋、氨苄、羟苄,均有较好的药效。 氨苄在胆汁中的浓度大于血中浓度33.5倍,四环素在胆汁中浓度高于血中浓度525倍,但四环素对肝毒性大,则少用。,抗厌氧菌有林可霉素 、氯霉素、甲硝唑,氯霉素进入体内主要在肝脏代谢, 灭活后胆汁中多为无效的代谢产物,起不到治疗作用。,较好的联合用药是:氨苄+甲硝唑,严重时可用先锋。,在直、结肠治疗中,因厌氧菌多于需氧菌,1987年至今,WHO推荐甲硝唑为首选。,选择
8、抗生素的标准: 1、 具有高效杀菌力 2、 抗菌谱广 3、 高度的组织渗透力 4、 维持组织内有效浓度时间长 5、 副作用少 6、 恰当的价格/效益比,目前国际上首选为头孢霉素 药价廉、毒性低、组织渗透力强 疗效也好,抗生素的应用方法: 投药时间、方式、剂量、种类,投药的时间与方式 抗生素的半衰期是维持组织内有效药物浓度的关键,因此需要重复给药,间断时间不能长于药物的2个半衰期。如手术时间长,应在术中重复给药。,较确切的是进手术室或麻醉开始授予。在伤口缝合前用药是预防,缝合后用药是事后,效果较差。,投药的剂量与种类 根据感染的性质、程度和有无并发症全面考虑。一般可用常用剂量保证血中有效浓度,常用剂量血清内的抗菌药物浓度可超过敏感细菌敏感度10次倍,可达到治疗目的。,可根据情况决定,倾向于两种广谱抗生素合用,最多不超过三种药物,以达到协同作用,提高疗效,降低剂量,减少毒性反应,防止和延迟细菌产生耐药性。 如:氨苄+庆大先锋+灭滴灵,药物无效一般在已用72小时以上才可调换,不宜调换过频,有效药物以1014天为限,用久易产生耐药性,甚至无效。在同时使用激素时,抗生素剂量应加倍。,
