1、精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 读分享，下载后可以编辑修改。,心脏瓣膜病 Valvular heart disease,中国医科大学附属第一医院,心脏瓣膜病 定义：各种原因引起的心脏瓣膜的结构（包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功能异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。最常见二尖瓣受累，其次为主动脉瓣。风湿性心脏病（简称风心病），是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。,第一节 二尖瓣疾病,一、二尖瓣狭窄（mitral stenosis MS） 1、病因和病理：(1） 风湿热：最常见， 2/3为女性，至
2、少2年形成二尖瓣狭窄。 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25% ，二尖瓣狭窄伴关闭不全占40% 。主动脉瓣可同时受累。(2） 其他病因：先天性畸形，老年二尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环下区钙化）、类风湿及SLE。,风湿热累及二尖瓣部位有: 瓣膜交界处； 瓣叶游离缘； 腱索 以上部位的结合。使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。,分为两型： 隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、僵硬； 漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌，瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结构融合呈漏斗状，常伴关闭不全。 可引起左心房增大、右心室增大等。,2.病理生理： (1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响。二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差 左房压 正常
3、46cm2 0（舒张期 ） 正常 轻度狭窄 1.52.0cm2 轻度升高 轻度升高 中度狭窄 1.01.5cm2 中度升高 中度升高 重度狭窄 20mmHg 25mmmHg,(2）左心房压升高对肺循环的影响左房压肺V压PCWP肺A压 肺淤血肺水肿 （PCWP) (3）肺动脉高压对右心室的影响肺A压右心室扩张右心衰可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全,3、临床表现 (1）症状：（瓣口面积1.5cm2）1)呼吸困难 最常见的早期症状劳力性静息时端坐呼吸阵发性夜间 呼吸困难，甚至急性肺水肿。2)咯血痰中带血，肺毛细血管破裂大咯血，肺V压支气管V压支气管V破裂 粉红色泡沫样痰，见于肺水肿暗红色痰，见于肺梗死
4、,4) 咳嗽常见，尤其在冬季明显，一般为干咳。原因：支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或增大的左心房压迫左主支气管。 5) 声嘶较少见。左房大、肺A高压压迫喉返N所致,（2）体征：重度二尖瓣狭窄者“二尖瓣面容”1）二尖瓣狭窄的心脏体征心尖区可闻及S1、开瓣音提示瓣膜弹性尚可心尖区闻及隆隆样舒张中晚期杂音，可触及舒张期震颤,2） 肺动脉高压：P2肺动脉扩张：L2、3可闻及短的收缩期喷射性杂音和舒张期叹气样杂音（GrahamSteell 杂音）。右室扩大伴三尖瓣关闭不全：L4、5有全收缩期吹风样杂音，吸气时 增强。,4、实验室检查：（1）x-Ray 心影：左心房大：后前位：右心缘可有双心房；左前斜位：
5、左心房使左主支气管上抬；右前斜位：食管下段左房压迹（后移）。右心室大、主A结小、肺A扩张-“梨形”心肺淤血征象,（2）心电图：左房大表现：“二尖瓣型P波”（P0.12s 、PV1Ptf值增大）。电轴右偏、右心室大表现（RV1 1 .0mv),（3）超声心动图：是二尖瓣狭窄诊断及量化的可靠方法M型：EF斜率、A峰消失、后叶前向移动和瓣叶增厚B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面积。房、室大小Doppller：测量跨瓣压差、瓣口面积彩色多普勒：观察二尖瓣的射流。,（4）心导管检查手术或介入治疗前做心导管检查，测PCWP、LVEDP及跨瓣压差， 计算瓣口面积。,5、诊断和鉴别诊断 （1）诊断 心尖区闻及
6、隆隆样舒张期杂音 x-Ray或心电图：左心房大 超声心动图确诊,（2）鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别 相对性二尖瓣狭窄：短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口血流，见于严重二尖瓣关闭不全、大 量左至右分流的先心病、高动力循环状态（甲亢、贫血）。 Austin-Flint杂音，见于主动脉瓣关闭不全。 左房粘液瘤：产生随体位改变的舒张期杂音。,1、冠心病:长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 2、脑血
7、管病:包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。 3、高血压心脏病:高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后
8、或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。 4、高血压脑病:主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。 5、慢性肾功能衰竭:高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展
9、的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。 6、高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。 编辑本段诊断鉴别 诊断依据高血压的诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时还应测量平卧位和站立位血压。 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。一旦诊断高血压，必须鉴别
10、是原发性还是继发性。原发性高血压患者需做有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期复查测量以确诊。 高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度等有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者做心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为30%。 具体分层标准根据血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。 用于分层的其他心血管危险因素有：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/dl；超声或X线证实有动脉粥
11、样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 鉴别诊断：在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断。 继发性高血压的常见病因包括：1、肾实性高血压；2、肾血管性高血压；3、原发性醛固酮增多症；4、皮质醇增多症；5、主动脉狭窄。其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压综合征等。 慢性肾炎 图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹
12、膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学,6、并发症： （1）心房纤颤：常见，50%患者可发生 （2）急性肺水肿：为严重并发症 （3）栓塞： 20%可发生体循环栓塞。包括脑动脉栓塞占 2/3；其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞。 （4）右心衰竭：晚期并发症。 （5）感染性心内膜炎：少见 （6）肺部感染
13、：常见,7、治疗： （1）一般治疗：1) 预防风湿热长期应用苄星青霉素2）预防感染性心内膜炎2）无症状者：避免过劳、预防感染、限制钠盐保护心功能 （2）并发症的处理：1）大量咯血 坐位、镇静剂、iv利尿剂肺V压,2）急性肺水肿 注意：避免用扩张小A为主、减轻心脏后负荷的药物。应选用扩张V、减轻前负荷为主的硝酸酯类药物；避免使用正性肌力药物，仅在有快速Af时IV西地兰减慢室率。 3）慢性心房颤动，病程1年，左房直径60mm,无高度或完全性AVB及病窦者，可行药物或电复律。预防血栓形成。不宜复律而室率快者可用地高辛 （0.1250.25mg qdpo）,4)预防栓塞 应用华法林 5)右心衰竭的治疗
14、：限制钠盐；应用利尿剂和地高辛 （3）介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法（当瓣口面积1.5cm2有症状或症状进行性加重应用）。根据病变类型及适应证选择相应方法。,二、二尖瓣关闭不全（mitral incompetence，MI）1、病因和病理：（1）慢性二尖瓣关闭不全1）风心病 最常见的病因。2）二尖瓣脱垂 瓣叶的海绵层有过多的粘液物质并侵犯纤维层。3）冠心病缺血、纤维化使乳头肌功能不全。4）腱索断裂原因不明。5）二尖瓣环和环下部钙化为退行性改变，多见老年。,6）感染性心内膜炎7）左心室显著扩大相对性MI8）其他：先天性畸形、类风湿及SLE。 （2）急性二尖瓣关闭不全1）腱索断裂 2）感染性
15、心内膜炎3）急性心肌梗塞 （乳头肌急性缺血、坏死或断裂 ）4）创伤损害 5）人工瓣膜损坏,2.病理生理： （1）急性 左心室来不及代偿1） LVEDP急剧左房压肺淤血，甚致肺水肿 。之后可致肺动脉高压和右心衰竭。2） 左室心搏出量下降（反流有关）,（2）慢性左心室代偿能力较强，左心室肥厚扩张，左房扩张，发生心衰较晚。左心室代偿性心搏出量增加。失代偿期可出现左心衰竭。最终可引起肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。,3、临床表现（1）症状：急性：轻度的二尖瓣关闭不全仅有劳力性呼吸困难，严重 反流很快发生急性左心衰竭。慢性：轻度可无症状；严重者表现疲乏无力，较晚为呼吸困难。,风心病 无症状期较长 可20年
16、； 明显症状时多有不可逆的心功能损害。 二尖瓣脱垂 较轻，多无症状，可有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位性晕厥等。,1）慢性 心尖搏动有力，向左下移位 心音S1 减弱（风心病），正常（二尖瓣脱垂、冠心病）；S2提前且呈宽分裂；有时可有第三心音S3,（2）体征：, 心脏杂音 为全收缩期吹风样高调一贯性杂音，向左腋下传导（风心病）；向胸骨左缘和心底部传导（后叶病变）。 二尖瓣脱垂时为随喀喇音之后的收缩晚期杂音。腱索断裂时，呈海鸥鸣或音乐性。严重返流时，心尖部S3之后促的舒张期隆隆样杂音。,2）急性心尖搏动呈高动力型，P2亢进，心尖部S4常见，心脏杂音不如慢性响，非全收缩期杂音。,4、实验室检查 （1）
17、X-Ray 急性：肺瘀血、肺水肿征；慢性：左心房、左心室增大，肺瘀 血和间质性肺水肿征等。 （2）心电图 急性：窦速常见； 慢性：左房左室增大，非特异性ST-T改变，房颤常见。,（3）超声心动图 M型及二维超声不能确定二尖瓣关闭不全。脉冲和彩色多普勒可确定诊断，并可半定量反流程度：左房内最大射流面积8cm2（重度反流）。 （4）放射性核素心室造影 用以判定心功能 （5）心导管检查：左心室造影评价反流的程度。,5、诊断和鉴别诊断 （1）诊断急性：突然发生的呼吸困难， 心尖区收缩期杂音； X线：心影不大、肺瘀血 ； 病因已明确慢性： 心尖区典型杂音伴左房左室增大（诊断）； 超声心动图（确诊）,（2
18、）鉴别诊断三尖瓣关闭不全 杂音在L4、5肋间最清楚，吸气时室间隔缺损 杂音在L4、5、6肋间最清楚，不向左腋下传导，常伴收缩期震颤 。以上有赖于超声心动图确诊。,6、并发症 （1） 房颤，见于3/4严重患者； （2） 感染性心内膜炎，较二尖瓣狭窄常见； （3） 体循环栓塞，较二尖瓣狭窄少见； （4） 心力衰竭，急早，慢晚； （5） 二尖瓣脱垂的并发症包括：感染性心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重的二尖瓣关闭不全和心力衰竭。,7、治疗（1）急性 降低肺静脉压（扩张小A、V药物等），增加心排血量和纠正病因。外科为根本治疗措施。（2）慢性 1）内科治疗 预防感染性心内膜炎和风湿热； 无
19、症状、心功能正常者，定期随访； 房颤的处理同MS； 心力衰竭的治疗：限制钠盐；应用ACEI、利尿剂和洋地黄。,2）外科治疗 为根本治疗措施。人工瓣膜置换术，早期选择为好；二尖瓣修补术,第二节 主动脉瓣疾病,一、主动脉瓣狭窄 1、病因和病理 （1） 风心病：常见，几乎无单独的主动脉瓣狭窄，大多伴关闭不全和二尖瓣损害。 （2） 先天性畸形1）先天性二叶瓣（发生率1%2%）钙化性主动脉瓣狭窄为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因。男 女。由于瓣叶纤维化所致。,2）先天性主动脉瓣狭窄。先天性单叶瓣，少见；二叶瓣和三叶瓣出生时即有交界处融合。,（3）退行性老年钙化性主A瓣狭窄。65岁以上常见。瓣叶主A面有钙
20、化结节，赘生物限制瓣叶活动。常伴二尖瓣环钙化。 （4）其他少见原因。大的赘生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心内膜炎，SLE，类风湿关节炎伴瓣叶节结性增生等。,2、病理生理正常瓣口面积：3.0cm2。当瓣口面积1.0cm2出现跨瓣压差。主动脉瓣狭窄的代偿左室向心性肥厚 左室顺应性下降左室舒张末压左房后负荷左房代偿性肥厚扩张肺V和肺毛细血管内压力升高不明显。以维持CO。失代偿期左室舒张末容量室壁张力心肌缺血，纤维化左室功能衰竭。,严重主动脉瓣狭窄时心肌缺血机制：左室壁增厚、心室收缩压、射血时间延长，增加心肌氧耗。 左心室肥厚，心肌毛细血管密度相对减少；舒张期心内膜下血管受压增大；左室舒张末压致舒张期主
21、动脉-左心室压差冠脉灌注压减少。,3、临床表现 (1)症状：出现晚.典型主动脉瓣狭窄常见的三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥 1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为常见首发症状，见于90%有症状者.进而可有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和肺水肿。 2）心绞痛：见于60%有症状者。其原因，主要是心肌缺血；少数是冠状A栓塞（瓣膜的钙质）；部分患者同时伴有冠心病。,3）晕厥或接近晕厥：见于1/3有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生。其机制： 周围血管扩张，主A瓣口限制CO的相应增加； 心肌缺血加重，左心功能，使CO; 左心室收缩压急剧上升，过度激活心室内压力感受器，兴奋血管减压反应，外周血
22、管阻力下降；,运动时突然体循环减少，心室充盈减少,心搏量进一步下降； 休息时晕厥由于心律失常（AF ，AVB或VF）心排血量下降。以上均可导致BP,引起脑缺血所致。,（2）体证1）心音：S1正常，A2减弱或消失， S2常为单一性；可闻及S4，或S2逆分裂（严重狭窄）。2）收缩期喷射性杂音：时相：S1稍后或紧缩喷射音开始，S2前终止。性质：吹风样、粗糙、递增递减型。部位：R2，L3肋间最响。传导：向颈A、胸骨左下缘和心尖部传导，常伴有震颤。,狭窄越重，杂音越长。左心衰时或心排血 量下降时，杂音减弱或消失。3）其他：细迟脉：上升缓慢、细小而持续晚期：收缩压和脉压。如有左心室扩大，心尖搏动向左下移位
23、。,4、实验室和其他检查 （1）X线：心影正常或轻度扩大，升主A窄后扩张。晚期可有肺瘀血征。 （2）心电图：严重狭窄者左室肥厚伴 ST-T改变和左房大。可有AVB，室内传导阻滞，Af或室性心律失常。,（3）超声心动图：是诊断及判断狭窄程度的重要方法。二维超声心动图：可以探测主动脉瓣异常。显示瓣膜形态及活动度，测量瓣口大小及房、室大小。有助于确定病因。 Doppller：通过测量主动脉瓣的最大血流速度，可计算跨膜压差、瓣口面积。定量狭窄程度,（4）心导管检查手术前做心导管检查方法： 右心导管房间隔左心室逆行主A根部。测量左室-主A收缩期峰压差。根据压差可计算瓣口面积：1.0cm2轻度；0.751
24、.0cm2中度； 0.75cm2重度，平均跨膜压差 50mmHg,6、 诊断和鉴别诊断（1）诊断：1）典型主动脉瓣狭窄杂音（诊 断）；2）超声心动图（确诊）。病因诊断合并主A瓣关闭不全和二尖瓣病变，多为风心病。单纯主A瓣狭窄：年龄15岁 ，多为单叶瓣畸形；1665岁，多为先天性二叶瓣畸形；65岁，多为退行性老年钙化性病变。,2）鉴别诊断： 与其他引起左室流出道梗阻的病变鉴别。 1）先天性主A瓣上狭窄，杂音在右锁骨下最响，向胸骨右缘和右颈A传导。 2）先天性主A瓣下狭窄，常合并主A轻度关闭不全，无喷射音。难以与主动脉瓣狭窄鉴别。 3）梗阻性肥厚型心肌病，收缩期二尖瓣前叶前移左室流出道梗阻收缩中、
25、晚期喷射性杂音，胸骨左缘最响，不向颈部传导。以上有赖于超声心动图确诊。,7、并发症 （1）心律失常：10%伴Af，致左房压增高，使心排血量下降产生严重低血压、晕厥或肺水肿，可发生AVB；左室肥厚、心肌缺血可致室性心律失常。 （2）心脏性猝死：见于13%的患者。 （3）感染性心内膜炎：不常见 （4）体循环栓塞：少见 （5）心力衰竭：发生左心衰后，自然病程短，故终末期右心衰少见。 （6）胃肠道出血：多见于老年人患者，出血多为隐匿性和慢性。,8、治疗（1）内科治疗治疗目的：确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理的手术时机。治疗措施：1）预防感染性心内膜炎；如为风心病，预防风湿热。2）无症状者，轻度
26、2年复查一次；中重度612个月复查一次，避免过劳。,3）预防和及时治疗房颤；其他心律失常也应给予及时治疗。 4）心绞痛可用硝酸酯类药物。 5）心力衰竭的治疗：限制钠盐；可用洋地黄；小心应用利尿剂。避免用扩张小A的血管扩张剂，以防BP过低。,（2）外科治疗人工瓣膜置换术为主要方法指证：重度狭窄0.75cm2或平均跨膜压差50mmHg，伴三大症状为手术指证,（3）经皮球囊主A瓣成形术治疗对象：高龄、有心力衰竭和手术高危患者。 适应症: 1）严重狭窄伴心源性休克 2）严重狭窄伴心力衰竭 3）严重狭窄的妊娠妇女 4）拒绝手术治疗者,二. 主动脉瓣关闭不全1.病因和病理 由主动脉瓣及主动脉根部疾病所致（
27、1） 慢性1）主动脉瓣疾病 风心病:占 2/3,单纯关闭不全少见，常伴有主动脉瓣狭窄及二尖瓣损害。, 感染性心内膜炎:单纯性关闭不全的常见原因。分为急性、亚急性或 慢性关闭不全。 先天性畸形 二叶主动脉瓣，占单纯关闭不全的1/4 ，儿童期可发病； 室间隔缺损伴一瓣叶脱垂、先天性主动脉穿孔等。 主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎: 瓣叶基底部和远端边缘增厚 伴瓣叶缩短。,2）主动脉根部扩张瓣环扩大 瓣叶不能对合。 梅毒性主动脉炎，30%发生率 Marfan综合症:遗传性结缔组织病主A中层囊性坏死所致。常累及骨、关节、眼、心脏和血管。 强直性脊柱炎升主动脉扩张 特发性升主动脉性扩张 严重高血压和动脉粥样硬化,
