1、休克和感染性休克治疗指南,休克的概念,休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注衰竭 ,组织氧和营养底物供应降到细胞可以耐受的临界水平以下 ,并发生代谢产物的积聚 ,是一种急性循环衰竭、生命脏器的低灌注和伴随的代谢障碍状态 。,低血容量休克的常见病因,常见病因 出血胃肠道出血创伤夹层动脉瘤破裂 肾脏丢失利尿渗透性利尿糖尿病,常见病因 胃肠道丢失呕吐腹泻胃肠减压外科瘘口渗液 液体向血管外重新分布烧伤创伤手术后,分布性休克常见病因,常见病因感染性休克 全身炎症反应综合征性休克重症胰腺炎早期烧伤早期创伤早期 神经源性休克神经节阻断脊髓休克颅内高压,常见病因过敏性休克 内分泌性休克
2、肾上腺皮质功能不全 药物性休克镇静药阿片类药物 其他动静脉短路（血液透析）,休克的血流动力学分类及其特点,休克类型 有效循环血量 心排出量 前负荷 后负荷 氧输送 组织缺氧低血容量休克 明显降低 降低 明显降低 增加 降低 明显心源性休克 明显降低 降低 正常或 明显 降低 明显分布性休克 明显降低 明显 正常或 降低 明显 明显梗阻性休克 明显降低 降低 正常或 正常或 降低 明显,休克的诊断,临床上诊断休克至少包括：导致休克的原因；一定程度的血压下降（SBP90mmHg或基础值下降40mmHg ）；组织灌注不良及组织缺氧的表现；器官功能的改变；,组织灌注不足的征象,急性意识障碍（意识混乱或
3、意识不清） 外周灌注不足（湿冷、末梢发绀、毛细血管再灌注减少、脉细速） 尿量减少（0.5ml/kg/h或30ml/h） 代谢性酸中毒 血乳酸浓度升高 心动过速,休克监测： 有效的监测有助于诊断休克类型、休克程度诊断，也有助于指导治疗和评价疗效。1 有创监测: 直接A测压。CVP Swan Ganz 肺A 导管 2 血乳酸，血气分析3 氧供(DO2)或氧耗（VO2）4 DIC实验室5 PHi6 其他。,休克的分类,病因分类：失血性、创伤性、烧伤性、感染性、过敏性、心源性、神经源性、内分泌性休克。病因不同，但组织有效灌流量减少是不同类型休克的共同表现。,按血流动力学变化分类,低血容量性休克：Hyp
4、ovolemic 失血、失液、烧伤、毒素、炎性渗出等。 心源性休克： Cardiogenic 急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、室间隔破裂等即所谓心脏泵衰竭。 血流分布性休克：Distributive 感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等。 阻塞性休克： Extracardiac obstructive 腔静脉压迫、心包压塞、心房粘液瘤、大块肺栓塞、张力性气胸、动脉瘤分离等。,“混合性休克” :如低血容量休克合并分布性休克 (感染或药物中毒 )、心源性休克合并低血容量休克等。这些混合性休克的临床表现常是各类休克症状的综合,也可能在治疗一种休克时呈现出另一种休克的特征。,感染性休克,感染性休
5、克（Septic shock）：是指各种病源微生物及其代谢产物（内毒素、外毒素），导致的机体免疫抑制，失调，微循环障碍及细胞代谢功能损害的综合征，死亡率高达40%-85%以上。,【病因】：,各种病源微生物免疫功能低下者：高龄，营养状况差，使用激素及化疗、创伤及术后合并其他并发症等情况时易发生。是分布性休克的一种。,【病理生理】：,复杂 1 炎症反应（SIRS） 2毛细血管渗漏综合征（Capillary Leek Syndrome）各种细胞因子; DIC. 3 细胞代谢异常：组织细胞不能利用氧，出现病理性氧耗依赖 于氧供 SvO2，代酸，糖酵解，氧摄取下降。,【血流动学特点】：,高排低阻：CO
6、I SVR PAWP EF 低排高阻：CO SVR PAWP 代酸 低排低阻：CO SVR（心功不全，微A平滑肌失张力）后期，对升压胺类无反应，大量A-V分流, MOF, 死亡高。,感染性休克的临床表现,【诊断】：,1 脓毒症（sepsis） 2 严重脓毒症（severe sepsis） 3 感染性休克（septic shock） 组织灌注不足的表现：乳酸酸中毒，少尿或急性意识障碍,背景,脓毒症是以感染导致的破坏性的全身炎症反应，并造成器官功能损害为特征的一组临床综合征。 当前，严重脓毒症已经成为非心脏 ICU 内病人死亡的主因。 目前，脓毒症在美国病例数为 750000 例 / 年，28天死
7、亡率为2850，造成 210000 例 / 年死亡，平均治疗费用为$20000 / 例。 预计未来50年内，美国人口增加约50，但脓毒症病例数则增加1倍以上。 脓毒症已经给人类健康和社会发展造成严重的威胁和,*Angus DC. Crit Care Med. 2001 (In Press).,Annual incidence of severe sepsis: 3 cases/ 1,000 Kill: 1,400 people worldwide /d 25 people /h Moreover, No. of sepsis pats is projected to increase by 1
8、.5% per annum严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和 严重感染 vs AMI:发病率相同，病死率明显高,Sepsis in worldwide,National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press).,AIDS*,Colon,Breast,Cancer,CHF,Severe Sepsis,Case
9、s/100,000,Incidence of Severe Sepsis,Mortality of Severe Sepsis,AIDS*,Severe Sepsis,AMI,Breast Cancer,而且脓毒症目前已不仅是危重症同时也是常见症,Surviving Sepsis Compaign 拯救Sepsis运动(SSC),巴塞罗那宣言,ESICM SCCM ISF 2002年10月2日, 西班牙,全球Sepsis的发病率和死亡率均很高，耗费大量的人力物力 呼吁全球 医务专业人员和组织、政府、卫生机构甚至公众重视和支持该行动 Improve survival in severe seps
10、is 行动目标： 5年内Sepsis死亡率减少25%,第一阶段/Phase I,制定治疗指南Develop guidelines Bedside clinician could use to improve outcome in severe sepsis and septic shock,第二阶段/Phase II,ESICM SCCM ISF AACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIF,Guidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555,Guidelines for manageme
11、nt of severe sepsis/ septic shock Initial resuscitation: early goal-directed therapy Diagnosis: appropriate culture Antibiotic therapy: Early broad-spectrum, reassessed 2-3d Source control: Fluid therapy: colloids=crystalloids,VLT Vasopressors: After VLS, NE vs Dopa, Low-dose dopa is not , cath for
12、vaso Inotropic therapy: low CO-dobu, high CO is not Steroid: low dose rhAPC: APACHE II 25, sepsis-induced ARDS/MOF and no bleeding risk,第二阶段/Phase II,Guidelines for management of severe sepsis/septic shock Blood product administration: target Hb 7-9g/dl, EPO only in renal failure Mechanical ventilat
13、ion: Ppla30, Hypercapnia, optimal PEEP, Prone position Sedation, analgesia and NBMs: Protocol Glucose control: 150mg% Renal replacement: Bicarbonate: pH 7.15 DVT: UH/LMWH Stress ulcer prophylaxis: H2blocker,第二阶段/Phase II,致力于指南的临床应用和疗效评估，以期最终降低脓毒症病死率。同时，根据临床研究进展和新的依据对指南进修改。 To use the management guid
14、elines To evalute the impact on clinical outcome of severe sepsis,第三阶段/Phase III,ESICM SCCM ISF AACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIF,Sepsis = Infection+SIRS,细菌侵入,临床体征,infection 损伤 SIRS sepsis severe sepsis septic shock MODS/ MOF,感染过程,对脓毒症认识的演变,二十世纪70s中期80s中期：细菌感染为脓毒症的主要病因。 二十世纪80s中期90s中期：包括感染在内
15、的致炎因素刺激，导致全身过度的炎症反应为脓毒症的主要病因。 近十年来逐渐认识到，全身免疫反应紊乱为脓毒症的主要病因。,全身炎症的发展（Bone）,促炎机制,抗炎机制,CARS,SIRS,脓毒症、MODS,新认识的理据,将近10年的临床抗炎治疗没有取得脓毒症预后实质性的改善。 自二十世纪90s初开始陆续发现伴随炎症反应出现，机体抗炎机制同时启动，并有若干抗炎介质发现。 1996年Bone提出假说，认为脓毒症可以以三种状态存在：促炎症反应优势（SIRS）免疫抑制优势（CARS）促炎反应和免疫抑制同时亢进（MARS）机体免疫状态取决于促炎 / 抗炎机制平衡，并通过相应的细胞 因子表达。免疫抑制（麻痹
16、）在临床具有突出的重要性，并被归咎于是抗炎机制占优势。,Bone假说示意图,促炎机制,抗炎机制,脓毒症、MODS,正常状态,SIRS状态,CARS状态,MARS状态,Bone假说的意义,首次明确提出了脓毒症病人存在免疫抑制（麻痹）状态，纠正了此前仅把 “ 过度炎症反应 ” 作为脓毒症发病机制的狭隘认识，可以部分解释既往抗炎治疗 “失败” 的原因。 提示感染不仅是脓毒症的起因，而且也是免疫麻痹的后果，尤其是难以控制的全身严重感染。 按照Bone假说，通过上调促炎机制，增加促炎物质水平；或下调抗炎机制，降低抗炎物质水平，可能有望逆转免疫麻痹状态。,几个概念,1、SIRS (全身性炎症反应综合症）：
17、是由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。符合以下4项条件中两项以上即可诊断： 体温或 心率次呼吸频率次或 白细胞总数，或， 或杆状核0.10,2，Sepsis（脓毒症，有译为“全身性感染”“菌毒血症”）,是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征()。其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。一般认为,脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致,并不是细菌或毒素直接作用的结果。脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展;细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用,其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性。,脓毒症诊断标准,感染a： 已证明或疑似的感染，同时含有
18、下列某些征象b： 发热（中心体温38.3） 低温（中心体温90 bpm 或大于不同年龄的正常心率的2个标准差 气促30 bpm 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时 高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿病史a：定义为一个由微生物所引发的病理学过程b：在儿童，70%是正常的（正常值为7580）。因此，在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。,血流动力学参数： 低血压b（收缩压40mmHg,或按年龄下降2标准差） 混合静脉血氧饱和度70% b 心排出指数3.5L/min/m2 c, dc：在儿童，3.5-5.5是正常的。因此，在新生儿和儿童不应被视为脓毒症
19、的征象。d：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并且伴有发热或低温（直肠温度38.5或35）、心动过速（在低温时可以缺乏）以及至少下列一项器官功能改变的提示：意识变化、低氧血症、高乳酸血症,器官功能障碍参数： 低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒） 腹胀（无肠鸣音） 血小板减少症（血小板计数4mg/L,或70mmol/L）,炎症参数： 白细胞增多症（白细胞计数12000/L） 白细胞减少症（白细胞计数10% C反应蛋白正常2个标准差 前降钙素正常2个标准差,组织灌注参数： 高乳酸血症（3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,3，Severe
20、 sepsis（严重脓毒症；全身性严重感染）：,定义为合并器官功能障碍的脓毒症。器官功能障碍可以通过Marshall评分系统或MODS评分进行诊断和评估其严重性。,4，Septic shock（脓毒性休克；感染性休克）：,定义为：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。其诊断标准为：收缩压 40mmHg；平均动脉压 2s；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少。 浓毒性休克的主要因素是革兰氏阴性细菌细胞壁的脂多糖成分，其他还包括革兰阳性细菌的肽聚糖/磷酸复合物、外毒素、病毒，真菌及原虫相关的毒素。,脓毒性休克（感染性休克）诊断需符合以下标准：,有明确的感染灶或有高度怀疑的感染灶 全身性炎症
21、反应存在 急性循环功能障碍即收缩压低于90mmHg，或较原来基础压下降40mmHg，平均动脉压70mmHg并且经液体复苏后仍不能恢复或需用血管活性药物维持 伴有器官组织低灌，尿量30ml/h,或有急性意识障碍等 血培养可能有致病微生物生长。,5，MODS（多官器功能障碍综合症）：,急性危重患者出现器官功能不全（两个或两个以上的），内环境在没有治疗干预下已不能维持正常。,Marshall评分标准： MODS评分标准（Marshall 1995年）,0 1 2 3 4 呼吸系统 (PaO2/FIO2) 300 226300 151225 76150 75 肾 (血清肌酐mol/L) 100 101
22、200 201350 351500 500 肝（血胆红素mg/L 20 2160 61120 121240 240 心血管 （PAR） 10.0 10.515.0 15.120.0 20.130.0 30.0 血液 (血小板109) 120 80120 5180 2150 20 中枢神经系统 (Glasgow评分) 15 1314 1012 79 6注：PAR（压力调整后心率）=心率 右心房（中心静脉）压/平均血压,摘译Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of Severe Sepsis and Septic Shock.Cr
23、it Care Med 2004 vol。32 858-873 ）,脓毒症及脓毒性休克治疗指南（ SSC，简化）,A、开始复苏,1，一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。复苏的头6个小时要达到以下目标：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。2，如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20g/kg/min。,B诊断,1，在抗感染治疗前应该先留细菌学培养的血标本，并至少有两份，一份取自经皮穿刺；一份取自超过48小时的血管通路。其它体液也应根据临床情况在使
24、用抗生素前留取。2，要即刻进行鉴别感染源和致病菌的诊断性检查。要进行可疑感染源的影象学检查和取得标本。,C抗生素治疗,1，在脓毒症被诊断并留取标本后，应该在1小时内便开始静脉内的抗生素治疗。2，开始的经验性治疗应该使用对可疑病原菌（细菌或真菌）有活性，并且能够穿透进病灶的一种或几种抗生素。为此，应该参照社区或本医院细菌流行病学资料进行选择。3，抗菌治疗48-72小时后通常要根据细菌学和临床资料对其有效性进行再评估，目的是能够换用窄谱抗生素。一旦病原菌被明确，没有证据证明联合用药优于单一用药。抗生素通常须连续使用7-10天，取决于临床对治疗的反应。4，如果临床症状被证明是由非感染因素所致，应及时
25、停用抗生素。,D，感染源的控制,1，应该对每个脓毒症病人进行感染病灶的评估，并给予引流、清除或移除（潜在可能性的器械）等处理。2，选择控制感染方法时要权衡利弊，应采用对生理干扰最小的方法。3，对于腹腔脓肿、胃肠道穿孔、肠缺血等形成的感染灶，在复苏开始后要尽快早处理。4，如果血管通路是潜在感染源，则在建立另一通路后即刻拔除。,E液体治疗,1，复苏液可用天然或人工的胶体或晶体，没有证据支持使用哪类液体更好。2，在可疑的低容量血症病人给予补液试验，30分钟左右输入晶体液500-1000ml，或胶体300-500ml，并可以视病人的反应和耐受性重复使用（包括血压、尿量增加，或出现超负荷的证据）。,F血
26、管活性药,1，当恰当的补液试验仍不能使血压和器官灌注得到恢复时，应给予升压药治疗。在面临威胁生命的低血压时，允许在低容量尚未被完全纠正的输液期间暂时使用升压药。2，对于脓毒性休克，去甲肾上腺素和多巴胺是首选药物。3，低剂量多巴胺不应用于严重脓毒症的肾保护治疗。4，所有需要使用血管加压剂的病人均应该建立动脉测压。5，对已经接受了足够液体复苏和大剂量常用的血管加压剂后，仍不能提升血压的顽固性休克，可以考虑使用血管加压素。成人的剂量为0.01-0.04单位/min。,G正性心肌力药物治疗,1，对已经接受了足够液体复苏而心排出量仍低的病人，可以使用多巴酚丁胺。如果同时合并低血压，则联用血管加压剂。2，
27、不推荐将CI提高到目标性高氧输送水平的治疗策略。,H肾上腺皮质激素替代治疗,1，对已接受了足够液体复苏，但仍需要用升压药维持血压的脓毒性休克，推荐静脉给予氢化可的松200-300mg/d，分3-4次或持续给药，连用7天。2，不应为治疗脓毒性休克而使激素剂量300mg/d。3，无休克时，不推荐用激素治疗脓毒症。但对有使用激素或内分泌治疗史的病人，可以继续维持激素治疗或给予应激剂量的激素。,I重组人体活化蛋白C（rhAPC）,在APACHE25、MODS、脓毒性休克、ARDS，以及对出血风险没有绝对禁忌症，或没有可能弊大于利的相对禁忌症的高危病人，推荐早期使用rhAPC。,J血液制品的使用,1，一
28、旦组织低灌注已经解决，并且不存在明显的冠脉疾病、急性出血或乳酸性酸中毒等情况时，仅在Hb降低到7.0g/dL以下才可考虑输血，并维持在7.0-9.0g/dL。2，脓毒症病人如伴有贫血，不推荐使用促红细胞生成素，但如合并肾衰则例外。3，对无出血或计划进行有创性操作的病人，不推荐常规使用新鲜冰冻血浆来纠正实验室显示的凝血异常。4，不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒性休克的治疗。5，在严重脓毒症，如血小板计数5109/L，不管有无出血，都应补充血小板。在计数5-30109/L时，会有明显的出血风险，故也可考虑输血小板。对于外科和有创性操作来说，经典的要求是血小板50109/L。,K机械通气,1，在A
29、LI/ARDS应该避免使用导致高平台压的高潮气量。在头1-2小时先使用较低的潮气量，然后降至6ml/kg，并维持平台压30cm。2，病人能够耐受因降低平台压和潮气量而出现的高碳酸血症（注：本指南没有提供“可允许的高碳酸血症”的数据）。3，以不使呼气末肺塌陷为前提，设置最低的PEEP，同时确保足够的氧合。其方法可以通过滴定式地增加PEEP，寻找达到最高顺应性的PEEP值来确定。4，对于吸氧水平和平台压力较高，并且对变换体位无不良后果的病人，可考虑采用俯卧位通气。5，除非有禁忌，对行机械通气的病人应采取半卧位，头部抬高45。6，应该为机械通气病人制订脱机计划。如果病人满足以下标准：a. 可被唤醒；
30、b. 无升压药支持，血流动力学稳定；c. 没有新出现具有潜在严重危害的情况；d.需要低的通气量条件和PEEP水平较低；e. 所需氧浓度能够安全地被面罩或鼻导管提供，便可以进行自主呼吸试验以决定脱机的可能性。自主呼吸试验方法是同时提供低水平的压力支持和5cmH2O的CPAP，或者使用T管。,L镇静、麻醉及神经肌肉阻滞剂,1，对需要使用镇静剂的机械通气病人应该制订程序，包括镇静目标和镇静效果评估。每天都需要中断或减少镇静剂输入，直到病人能够被唤醒。如果必要，应重新“滴定”给药的方式。2，应该尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂。如果必须使用并超过1个小时，则应在对阻滞深度进行监测下使用。,M血糖控制,1，
31、病人一旦稳定，应连续使用胰岛素将血糖浓度控制在150mg/dL (8.3mmol/L) 的水平。开始时，要30-60min测量一次血糖。待稳定后，改为4hr复查1次。2，血糖控制策略应该包括营养治疗方案，并最好采用经胃肠道途径。,N肾替代治疗,对于急性肾衰，如果没有血流动力学不稳定，连续血滤与间断血透的效果是一样的。但在血流动力学不稳定的病人，连续血滤能够更容易地管理好液体平衡。目前尚没有证据支持在无肾衰的脓毒症病人有使用连续血滤的需要。,O碳酸氢盐治疗,对于因低灌注导致的乳酸性酸中毒，如果pH7.15，不推荐把碳酸氢盐用于改善血流动力学或减少升压药用量的治疗目的。,P预防深静脉血栓,对脓毒症病人应该用普通肝素或低分子肝素进行预防深静脉血栓的治疗。如果有使用肝素的禁忌情况（如血小板减少症、严重凝血病、活动性出血、新近发生的颅内出血等），可以改用机械的方法（弹力袜、间歇性压缩装置），除非有外周血管疾病。在严重脓毒症、有过深静脉血栓病史的十分高危的病人，推荐药物治疗和机械治疗联合应用。,Q预防应激性溃疡,对所有严重脓毒症病人都应该给予预防应激性溃疡的治疗。H2受体阻滞剂比硫醣铝更有效。没有就H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的疗效进行过对比，但在增加pH方面效果是一样的。,THANKS,
