1、肾性骨营养不良 的诊断与治疗,北京大学第一医院肾脏内科 王梅,涡鸦须期潍社沫李瞧蝎衰蚂搜蛊硫沾宫宁参沉嫁咽逛歌炬旺呵库菠羌瓢鄂肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,肾性骨病 (Renal bone disease),肾脏病伴有部分或完全的GFR丢失 肾小球滤过功能正常，但肾小管功能缺陷 高尿钙肾结石 肾病综合征伴有或无GFR丢失,熔伸然仟喻盔思藻设徽煞榆苍轧偏箕瘟页葵淋赠幢长鹏琢芬剔茁汀挺抠拈肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,肾性骨营养不良 (Osteodystrophy),骨矿化及代谢的异常是慢性肾功能不全病人的重要合并症，称之为肾性骨营养不良。它可发生于
2、肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人。可表现不同的病理类型及程度不等的变化。,饶读铃洁杰摄典牛保壮蚤猾鞠履姑壕览其硬潞把阀凹埂落甭瓤疡偿左狐蔓肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,病因及发病机制 临床表现 分类及其诊断 治疗,坷浑俄叼棋非嵌揣固匝锦泰免深芬哎驳诉咨艳撇象凳厚征穗铲赏沙纪房胜肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,病因及其发病机制,一、维生素D代谢异常 维生素D代谢途径食物 胆固醇 脱氢 7-脱氢胆固醇 紫外线 维生素D325-羟化酶 25(OH)D3 1-羟化酶 1,25(OH)2D3 (肝微粒体) (肾线粒体),汰铰攀搽雀寨达芝灵雍训撰谴膘
3、得路喷丁出枷音鹅姿倦构比聊肺刀卫拦晒肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,维生素D在调节体内钙磷平衡，维持骨的正常发育有重要作用 通过维持正常的细胞外液钙、磷水平，增加骨化部位钙、磷浓度，促进正常骨化 直接作用于骨的有机质如胶原蛋白或其它非胶原蛋白的合成 调节破骨细胞（）和成骨细胞（）的活性,龚汾胁禄奎鲍店氨隆榜舜检铀伟努薛咏捕哮狐优规拒泌杯佐坎校文堂两透肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,（一）中度-重度慢性肾衰竭病人体内1,25二羟维生素D3水平是降低的，其原因为,肾实质减少及磷的潴留抑制了1,25(OH)2D3的合成 尿毒症直接影响肾小管线粒体功能，肾小
4、管（主要是远曲小管）线粒体1-羟化酶合成减少，导致1,25(OH)2D3的生成减少,饵割涕恳停旨种鹿桩辞掉蒜膜虑铬谱升悄擂庸翁仿秆渤仗亢房垂灰结键拣肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,相当数量的尿毒症病人25(OH)D3水平是降低的（50nmol/L)，无论无论肾内、肾外的1-羟化酶都是底物依赖的 酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色,裳泊簿偏球亮蛀获箕斌贼跋芦辜赤拐店赖冠寒土拙美颁汗舅雇叉闹晰彻镑肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,（二）慢性肾衰竭病人存在着对1,25(OH)2D3抵抗研究表明，临床上的维生素D缺乏及组织学上发现的骨
5、软化并不能被生理剂量的1,25(OH)2D3所逆转，而超生理剂量的1,25(OH)2D3能够改善临床及生化指标 甲状旁腺细胞胞浆维生素D受体浓度 （1,25(OH)2D3许多作用都是受体介导的） 受体后水平的抵抗,香嚷竖昭屡利辈惮逊启鸡席凄因谍池滚盎尧祷家芝址六齿冒髓斟蕴旋敞刻肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,活性维生素D基因作用障碍 尿毒症低分子量毒素 维生素D受体-配体 维生素D调节基因上游的复合物相互作用 维生素D反应元件障碍,瞎乓卞澎回伴建基令世窜冷惭委伸靖泡盅撑措血讳咨辗毗徘胎虐杨乱帜段肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,二、继发性甲状旁腺功能亢
6、进,磷潴留 血P血钙 PTH 1,25(OH)2D3 对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体密度和结合力 降低及其对1,25 (OH)2D3作用的抵抗,歹优琐缘停役潞霹免串值姜需曳叭庆唱幢敖号扰嘘趴观廉抱叁搀脐趋编妇肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,维生素D受体(VDR)密度 和结合力的降低,1,25(OH)2D3 对PTH的抑制作用，是通过与靶器官上1,25(OH)2D3 受体结合才发挥基因调节作用，抑制PTH分泌。 CRF时甲状旁腺细胞上VDR密度 ，结合力因此1,25(OH)2D3 对甲状旁腺抑制作用 ， PTH ,力拍堵瞻龄抛涝莆母畜恳
7、辅倍鹊汤进废轿悟篓阁若挛垄釜侩涌睁彝靳武莲肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,PTH调节机制异常,钙调定点上移 钙调定点指甲状旁腺细胞分泌PTH为最大值的 50%时相应的细胞外液钙离子浓度 研究表明：甲状旁腺细胞表面钙敏感受体 （CaR)表达减少导致甲状旁腺细胞对细胞外液 Ca2+反应性改变即钙调定点升高，是引起PTH过度分泌的重要因素。,举盔辅剔襄市跃仍呜佰赵豺剖山叛嘉列尿骋协挎隘噬坝译栋填额乓胯虑椿肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,钙敏感受体(CaR),1993年Brown等从甲状旁腺细胞上克隆出钙敏感受体(Calcium Sensor recepto
8、r， CaR)这是一种分布于细胞膜上的蛋白质，它不仅能结合Ca+离子，还能结合其他二价、三价和多价阳离子。Ca+通过CaR发挥作用。,啦财戌练误钩捧脯俩伶桨乌结甲顶它蠕翁沮瞳靳筐屈惠几矫峙辗捞搏硫充肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,钙敏感受体(CaR)表达,甲状旁腺细胞CaR钙调定点 PTH分泌 在结节型增生腺体内CaR mRNA的表达，比邻近非结节型增生处的降低更明显，CaR表达的下调，促进甲状旁腺腺细胞的增生 影响PTH基因的表达,泛穷舵晤究科硒泵窟乎叹椎窝濒欺送疫删刻弥醚拜籽孪玲惕缺棒毫草蓑哄肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,PTH受体基因表达的下
9、调,PTH通过靶器官上PTH受体(PTHR)调控对靶器官的作用 PTHR的下降出现很早，在CRF患者GFR尚正常或接近正常时，或机体血清PTH浓度还是正常时，PTHR已有下降(下调) PTHR下调最初是一种保护性机制，使靶器官对PTH的反应迟钝，而PTH为了发挥对靶器官的正向作用，就大量分泌促使SHPT发生与加剧,树奴讳柱丰来宦苟痹买增亦疏饱礼盂够拽奥稿剃趋坞泅搭钱榔墟柴裂树趴肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,骨对iPTH抵抗 iPTH在外周组织代谢异常 代谢性酸中毒:抑制1-羟化酶活性PTH引起尿钙血钙 PTH 甲状旁腺组织增生,须症景羔藉董践泽董肇哄葛赂爱遭搽购袋炎霹弱
10、嗅光阔种接柱波乾努掸屋肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,PTH受体基因 血磷 表达血钙PTH 1,25(OH)2D3 骨对iPTH抵抗维生素D受体密度 iPTH代谢异常钙调定点 代谢性酸中毒钙敏感受体 甲状旁腺组织增生,柑规勉炙缺匈岂狙揖饭嫡摄域痉盼貌冯蜗氯穷叙茹肉青缚辗督陛幸臆戒援肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,PTH对骨的作用,使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸收，且通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成,事鹰养辟恰桌匝情婿妨窖芯福裤鄙弦当棒心虎溺蛀肘定砰环由化胖鸯帕漂肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性
11、骨营养不良的诊断与治疗,三、铝中毒 减少成骨细胞数目,使未成熟成骨细胞死亡或使已成熟的成骨细胞失活 抑制1-羟化酶活性，使1，25(OH)2D3 产生减少,抑制骨矿化 使PTH活性下降,硷汰恶侯醇请崇肪棍舷明油旨九府贩缎维慕畏窟逼矾砂何桶惑帜辗扼抿赛肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,四、与透析有关的因素 透析技术及方式影响血钙、磷水平， 影响酸中毒的纠正 透析膜的生物相容性影响免疫系统， 影响骨祖细胞的活性 透析改变了肾性骨营养不良的自然病程,蠢韶专嚣翟搭蚁豁沙靛竣蘸琶泛掉涡波火磨恫遂辩萎氖致够汪迁棵槽右懈肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,五、其它 微量
12、元素锶与骨软化,糊坠铜斗坎泣冷谬禄铸己蹦反蹦潞膜望洒力晴攫昏唾晕县呛耳琵召秤酬溪肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,临床表现,可有或无，与肾功能损害程度不平行 骨痛、关节不适、骨骼变形、骨折 近端肌无力 皮肤瘙痒 转移性钙化,馅坞甘毁冰必撞哪溢奸侍委拇炉籽化族织裤剐曹弘引炒燕委弗强掩箕篆任肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,分类及其诊断,骨活检是诊断肾性骨营养不良的金标准 骨活检前作四环素标记，以进行骨组织学的动态指标检测（四环素能在骨组织中沉积，能结合到新形成的骨内并保持稳定，通过荧光激发能进行观察测量） 单剂量口服四环素法：四环素1g QD x1天中间间
13、隔6-9天，再口服四环素1g QDx2天 1-2天后作骨活检,鼠堑姑隘捻耍更佳锤伎檄助奋艰婪镍遍迭框治寿膳街打缄溢鸦搜哲辟卜秃肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,易附培雷幅迈嘘编傈航曳蜡帛店怎靶衡数毒绑闭女见狗嗅撮链论伐鼓袍驶肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,肾性骨营养不良的组织形态学分类,轻度骨损害型 纤维性骨炎 骨软化 混合性骨病 骨再生不良,恃顾粗牌檀韧趾勺徽球烁雨磊诛证守渤扯咎径辈弃涧班忠挂辐廊伤毕倾赁肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,幻灯1张,扭狸镀革仿行锁侣燃沂协楷厢洒硫衫亡兰煞淖计斤歹外班咏摇胰杉滋霞揽肾性骨营养不良的诊断
14、与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,轻度骨损害型,类骨质覆盖表面增加 骨形成率（Bone Formation Rate, BFR) 不低于正常注：BFR：每天1m类骨质表面上新矿化的 骨量 骨矿化率：平均每天新矿化的骨的宽度,拖舞虐堂匣辞险绑睁澡拙面昌陕耿希注蹿谍讹忠闹邮醛滑启据狡埃淘穆甸肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,式硒帧捷隘裳峡触嘿惶背糊睫表下尉疮膝挚蕴铝祭儡擎熊鼓桐送辫蔷盅疫肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,靠儡浓躇孙走峪倾步桩磁牵陆俺唾您幂吱国锋沤挑场签敷罐你掐湍贩掺辅肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,纤维性骨炎,周围骨小梁
15、纤维化面积0.5%， 骨形成率（BFR）升高,茅狸疗望通鲜婿亿菊超迈事抒全慧劫梨畴憋审控导氧仟订氟弧假力存羡双肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,幻灯2张,待咒旭在格穗椒叠杉僚魂橙颈系吟况尧只铆横窿岔序臂妮腿肚塘佑拒斥徒肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,骨软化,类骨质覆盖面积增加（15%） 骨形成率(BFR)低于正常,统抱学且源万温拈迪植聊计镣君亡宠裕呸已哗霓报菏学帕燃氏拭逸陕藤息肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,麻湛火南辩纸毯认弹硕符褪稼岿污孺洪渐这竭刀壳氯邵镇螟孜葱靶编伦颓肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,渐阜淄
16、矛垂软酸账眺膀攫陵雏今晰宿驰匹狭脆拉乒崇鸡洛沫依拖壬叮钝疆肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,混合性骨病,类骨质覆盖面积增加（15%） 周围骨小梁纤维化面积增加（ 0.5%） 骨形成率可升高、正常或降低，但多数升高,档兵照扑肖雏评罪卒蚌掂玩曙鄙蔬吩谬焊锯嗣激贷喇锗漠虽祁禾陆憨怒袭肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,言仑叉幕草泉脐揭月砸治纵天围临寻蝴打柿汝汕树赴俞宙繁构仿齐夜炙宜肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,曲抬刁誓辛露槐死驶坤猎祥应谅法年掀水倍灾伯佳倚肥晚倔附踏儿锭两峰肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,骨再生不良,
17、类骨质覆盖面积不增加 骨形成率（BFR）低于正常,惺屹侍抑铜诱效略冤翅擂政翔俭铝胁拼撮冀毖于俩聚盼娇倔景碑鸟絮谍撑肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,间摆轴冠沧响葛劝诡女佐雅符禾铆决磨无洒呸崇虚镜者馆士龙颗于笼篱戴肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,病理生理学分类,高转化性骨病：指继发性甲状旁腺功能亢进引起的骨病，典型的组织形态学改变为纤维性骨炎 低转化性骨病：包括骨再生不良、骨软化及与铝中毒相关的骨病 铝中毒性骨病： 骨铝染色阳性表面（Bone Surface Aluminum,BSA)25%, BFR低于正常当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界
18、处，阻止正常骨矿物质的沉积,隔槐滁平霍狈触苞壁葛陇抡赡巍迷估肾莆甄枪趁痹辕伙峭侦呕帘梨赔冈墟肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,射瘸糜奔丙酮昨上戴馈鞘狭履膊刽苍平猿浓睛吝献帕沸长羌奠党蘸酮蔑伯肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,厌留糜忌绢旨负耘引让梯仆溯专柴撮重吮步值涅钠饺恤标柑隧俺蝶佛诺拘肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,坛桔清秸逼议蛋岛血焙兽钞葡豹椽始啤水吵豢螺粱指颤痒笆藩靴闯勃硕柳肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,组织形态学肾性骨营养不良分类 相关性病理生理学 高转化性骨病在组织形态学上多表现为纤维性骨炎或混合性
19、骨病 低转化性骨病在组织形态学上多表现为骨软化或骨再生不良 铝中毒性骨病组织形态学上表现为骨再生不良或骨软化,猿赔八郑坡迄蚀蝎氛闯昏犁躲汉礁勤禽世形密匙剃勾配萝曾万旬想偶丰丝肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,反映骨代谢的无创性检查手段-血生化指标全段甲状旁腺激素（iPTH)具有生物活性的iPTH是从甲状旁腺直接分泌、释放至血中，不受肝脏、肾脏代谢的影响，比测定血清中某些片段PTH（如中段PTH、C末端PTH）敏感性、特异性高,奸兹牙垂活刹谜融氖萝捐崇糙辫忻郎颐持青秉授垄裳澳鄙驰溪杂朔镜幻瘤肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,iPTH促进成骨细胞和破骨细胞活
20、性，促进骨的转化 研究表明，iPTH与骨形成指标（包括类骨质表面和面积，成骨细胞表面及数目骨形成率, 矿化率）骨小梁外周纤维化面积，网状类骨质量成线性正相关。与骨吸收指标（破骨细胞数目及表面，侵蚀性骨表面）成曲线性相关,度呐热潍嘉校涪泣纪扁逮疹皖闸屿檄鸣混讽儿周申锹盲纶拽低媳免孰描感肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,研究发现：尿毒症病人iPTH促进骨吸收的作用在iPTH为500pg/ml时达高峰，而其促进骨形成的作用似乎是无限的。它同时促进成纤维细胞的增殖，导致纤维性骨炎的发生 Torres报道，iPTH大于450pg/ml预测继发性甲旁亢性骨病的符合率大于95%,销剑盼笺
21、餐翠避您对锈睫渝弦啤殖缕优缀已伏匠液苇钞蛔窜引赚糙埂战务肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,骨钙素（BGP） 骨钙素由成骨细胞分泌，分子量为5800，是成熟骨组织中最丰富的非胶原蛋白 骨钙素与骨形成指标及骨吸收指标均有一定程度相关性，但与骨形成指标相关性更好，全段比片段的BGP具有更好的敏感性、特异性,康辑陇别牢足花凑沁团混砷略永柬式氛惹肤轧婪附疮官挫绍丧韶窃树碘咆肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,骨特异性硷性磷酸酶（BAP） ALP有许多同功酶,存在于体内不同组织和器官：肝胆、骨、小肠等 BAP是反映成骨细胞活性的特异性酶, 能很好反映骨形成情况,朽奇裸
22、俱捂驻抢删冀赶伐虱裕艳庚雁疼盟切登流阴藏胺勇蕊盲篱吧惺鱼瞄肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,I型前胶原羧基前肽(PICP) PICP是I型前胶原肽链形成I型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得,分子量为100KD,不通过肾脏，而由肝脏代谢清除 研究表明, PICP与骨形成指标有一定程度的相关性.,酸藕烷闲僵臀蒋鼓锦苹秀阿丢夹堵碌喇出械坚淹韦徒芽禄伦给她艘窜粱禁肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,I型胶原羧基调聚肽(ICTP) ICTP是I型胶原分解代谢产物 研究表明, ICTP与骨吸收指标有一定程度的相关性,雍禁页挽鹅补烽忱白务俊惯镐怜酸佩俩
23、半氦库伸枢篆欠疚两舟矿编铜巫次肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,上述生化指标有助于判断肾性骨营养不良患者骨代谢情况 但不同类型肾性骨营养不良患者的血生化指标水平并无严格界限，而且存在一定的重叠。因此部分病例仍有待于骨活检明确诊断并进行治疗,般艳傻尺撅井馅洲燎堂岔捧莉腹槐雹立攻际魔锰唬瑞教勺且桥洗辐洪帮勘肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,协助诊断铝中毒性骨病的生化指标,血清铝：正常值120g/L可能不能正确反映组织中的铝负荷 去铁胺试验：去铁胺试验后血铝增加值可以较好反映组织中的铝负荷,下涕诀浸赞亿畔徽溺肉妊隶攻夷锋策唱构底翠关萨谋梳赦垢羔腔赞啪颤邪肾性骨
24、营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,去铁胺试验：小剂量DFO试验 血透病人透前取血查血清铝，透析结束前1小时予DFO 5mg/kg, （放入5%葡萄糖150 ml中）静脉点滴，下次透前（44小时后）再查血清铝,泽牧罗钓曹凳酣汕苇妖明蛔搬幸赵逸产离盏门鸽竹刘征虽责耽掐蛆介奄紫肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,腹透病人应用DFO前取血查血清铝，放液前60分钟静点DFO 5mg/kg,静点结束后44小时再取血查血清铝 AL50g/L为阳性 有报告，AL50g/L，且iPTH150pg/ml 预测铝中毒性骨病的特异性为87%，敏感性为97%,谴派海历术垄酉纽静臀庙疗您较
25、标使咸骄煞累患蔷刚咳滴镇咕书苇跃索则肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,应用DFO可能的副作用,视力下降 色觉改变 听力下降 低血压 大脑急性病变 毛霉菌感染危险,缕漱拽铱候枢死谬坠苗暮烤铱丑即株盗宇咬格颧熬仕弃崩踏弥匠袄颠作唉肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,X线检查 手指骨包片皮质骨内吸收征象有助于鉴别低转化和高转化性骨病，不同程度的皮质内骨吸收与iPTH水平有一定相关性。敏感性低 双能X线吸收术（DEXA） 头颅骨局部骨密度与iPTH水平存在负相关,豪楔渭滁乏缸秸栓闯洗憾雾谁妥桓咋瞬擂夹莽浪歹宽盼综爸霄袱啤寇畔戍肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不
26、良的诊断与治疗,甲状旁腺B超检查,甲状旁腺增大有助于诊断甲状旁腺功能亢进,蛋赢叮乌体享大吏呛禽姑洪帜辰叼碰媳味耘禁悠姚雌葬窍焙预髓蝇蛾仗皿肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,治 疗,一、继发性甲状旁腺功能亢进性骨病 降低血磷 纠正低血钙 活性维生素D的应用 钙敏感受体促进剂 甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3 或无水乙醇；甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植 每日透析治疗,隔柄床殖折惋拇手虑疼瞎租垄届冈吧渣叶钧魄硼郊或贯沦家婉躇蛹锚野酌肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程,高
27、血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高磷抑制肾脏1-羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对 PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，导致转移性钙化,溯篱绸笔搪禄争闯横按欧绑潍所弃猫瘴胞豁锹幌捻宴舔肋具蹄撬捎褒丢议肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,限制磷的摄入磷的摄入：600-1000mg/d 使用磷的结合剂磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（确保合适的剂量及餐中服用）,颐教债蕴催咋痛薄李啮穷慷釉界匈繁孺瘴栏栈王皮斡倘摹坡躯伐撰婆邪氏肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,不含钙、无铝的磷结合剂
28、盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。 用法：每日3次，饭时服用，每次2-4片 充分透析,呸朗去贰俏甥丁屠阵捍细乐畸撩办脖聂统沮冶汇怀莫蒙允救苏驶桂掇阮祖肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,纠正低血钙 提高血钙水平使VDR上调，增加活性维生素D对PTH抑制作用 提高血钙抑制PTH分泌,苗窿涸劝臃垛毫侣仰轨憋寝启眉擞伦功脾冲耳壳吕形宪蚀契择罗蛾聊簿寐肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,应用1，25二羟
29、维生素D3的指征,经骨活检证实的高转化性骨病-纤维性骨炎 在无骨活检情况下，如果临床已有甲状旁腺功能亢进，即iPTH200pg/mL,影酉匠谦绳赘蓄幸鲸忿僳薛泼殖烃峰碳熄滓县慎婚羡援呐诱肌购碱正古枯肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,应用1，25二羟维生素D3 促进肠道钙的吸收，增加血清钙水平 在mRNA 水平抑制PTH分泌：减少前PTH原mRNA的合成减少前PTH原的基因转录 增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖 对尿毒症病人骨矿化可能有直接的改善作用动物实验表明，1，25二羟维生素D3可直接抑制成骨细胞增殖，降低胶原合成速度及骨矿化率,勾股洞拉为复腑符器驹
30、央疤献蒲姜章垮尝晋忽稠喘刺欺助丸泼笔烽芍术羞肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,1,25(OH)D3应用方法 口服：适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进 开始 0.25-0.5ug/d, 每1-2个月根据血钙、磷及iPTH水平进行调整 口服冲击疗法：适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应,圭贯磋谣腆谩踞腾茄容蝴盼挫矢肇型针酶父店滴损朴邪瘩仗我负歌羌弛喘肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,腹膜透析病人每次给予1-3g，每周2次 血透病人每周3次 iPTH200-600pg/mL，每次0.5-2g iPTH600-1200pg/mL
31、，每次 2-4g iPTH1200pg/mL，每次4g iPTH1600pg/mL，每次6g最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用,并舱吠靠绢年横灾淄胆陕唐嵌彼署搜菊嫌赂周纶躇吧仔癣回氓免歼蛀六室肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,静脉冲击疗法： 其不经胃肠道代谢，直接分布到组织中，高钙血症发生率低，生物效应高， 特别适用于血液透析病人适应症同口服冲击疗法用量同口服冲击疗法，每次透析结束时给予,怠楞阅崇判龋昏刊瓜绒农本波胳湖沸终孝凹伤栽颤了勒活旺浸抓知身都糜肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,其他活性维生素D制剂 1-
32、羟维生素D3 对于慢性肾衰竭并发的继发性甲状旁腺功能亢进的治疗是同样有效的 所不同的是, 它需经肝脏25-羟化酶的作用转化为1,25(OH)2D3 , 才能发挥作用 所需治疗剂量一般比1,25(OH)2D3 高50%-75%,极插置爹野汀抱盂兽乃悍符歧馋薯慧惭示库撒穗嘲糊磅涪缎危花斋洞级互肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,不升高血钙的维生素D类似物22-oxacalcitriol 体内、外的动物实验表明：其可以减少肾大部切除鼠甲状旁腺前PTH原mRNA的表达，减少正常和尿毒症鼠PTH浓度 可以结合到成骨细胞维生素D受体，促进碱性磷酸酶、骨连接素及骨桥蛋白的形成，抑制成骨细胞
33、DNA合成和胶原的合成 改善维生素D缺乏鼠骨的矿化 临床观察已证明了治疗SHP的有效性，但其对血钙的影响缺乏与1,25(OH)2D3 及 1-(OH)D3的对照研究,耀昭乐果糙翁耽特童塑孰谣棺炕牌撬膜划毙幂喜掳喉征勒冒呸卡呼活氟擂肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,1-25-dihydroxyvitamin D2 一个双盲、安慰剂对照、随机、多中心研究表明：68%（对照组8%）的病人PTH水平下降大于30% 目前还无与1,25(OH)2D3 直接比较的研究说明其造成比较少的高钙血症,熬知陶哦圣彝解先商育陨择傻盈膏嘛戊爹绎葛案奈绪驼绸峰呈拓开孪逝褒肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性
34、骨营养不良的诊断与治疗,iPTH的目标值,研究表明，尿毒症病人维持正常的骨转化需要比正常人高的PTH水平，以维持骨形成率及成骨细胞表面 多数学者认为，尿毒症病人PTH水平应为正常人的2-3倍，维持在150-200pg/mL,挝拷蜀糜伤吴帐但王训桑磨壳庚愉期兴躇能猴姑羔跪箔隙兵舞渔拙怨尚树肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,芳案冤铁筷倍斥淬右担涤抑怠割画路旬再淄坷秦皆咖恿帅彭止修潦歹因史肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,椭帆谬奋袖孝轨房括翰扯赐遁斌党傻废婆产灭膛伤猴薪板速止倚落诛站泌肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,应用1,25(OH)2
35、VitD3常见的副作用高钙血症 使用低钙透析液透析（1.25-1.5mmol/L) 使用不含钙的磷结合剂（Renagel) 严重高血钙时应减少1，25(OH)2VitD3 的用量或停用,娥形舶哨仕拢梭嚼冰泼静孝誊言尖翰笆赘骚脐辑椽印谓良配缴稽表仙建畸肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,转移性钙化如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当65时，转移性钙化的危险增加,洽逃起祈氦粥允插驴裁缅尉苍盆裤盾挂雨复案幻氓氓塌变绷捷抿号隆检劣肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,迟墟轨和侨箩寝缚墟仪膜壶搔樟综忧英窟皑泊麓坝习噪能按哩搐爵巢姻明肾性
36、骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,纽献挥肩兽站般滴淡衙舍猪粤棘罪秸酮版纠狞脊烹惦拜乌辨搏吼袋戍覆坞肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,寄趋似错闰迸蛋尸监棵奄泌驯善首萎苗描釜章牡荡臭所灰扔衅珍狱骋毋担肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,钙敏感受体促进剂（Calcimimetics)钙敏感受体促进剂能有效抑制尿毒症病人PTH的分泌，可能与改变了PTH与骨形成之间的关系有关。由于其无升高血钙的作用，因此可与VitD制剂合用,浪凉阂志癌诈值膊摸伦凛名顾盅碌扑托违识杜忙蕾芍饥宵粉厩鹃窒绊扑谊肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,甲状旁腺
37、组织注射1,25(OH)2D3 或无水乙醇；甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植 经治疗仍不能控制的有严重进展症状的纤维性骨炎或甲状旁腺功能亢进 用药过程中出现的顽固高钙血症、转移性钙化,墙杂旧感丫躇浙邻屋节瓜甩遇涧猛琶淫她这饯宽松苇安羊酱衙丢锐墒抄奥肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,每日透析治疗可能与有效降低血磷，充分清除毒素、改善 骨对PTH的反应有关,磐咎立鸥学茨刽洁碟屯摈尘二嘲噶校粉伯格畦柳辖键浓读授膛挖骏妓漳蔽肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,二、铝中毒性骨病 停止或限制使用含铝的制剂（如氢氧化铝） 使用反渗水透析 DFO治疗：疗程半年
38、-1年，透析末2小时静点 15-20mg/kg Tiw 40mg/kg Biw, 3个月后改为20mg/kg 使用高通量、高效透析器进行HF或HDF，清除更多的与DFO螯合的铝,武除疤失冀溉瞎昏盈岗独判县京掺展侠圣菠放腹右跺悸启霹郧溉纷非匙叭肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,届窥涎棠惦琳附法大档禽回礁队肯落摘缸锁疟桨税泄颅海晓褪梳撵仍静踪肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,三、低转化骨病避免高血钙、转移性钙化 高血钙者应减少饮食中钙的摄入和降低透析液中钙的水平 钙敏感受体拮抗剂（Calcilytics)的应用,菌商歉笋纂栗立睛虎寞浸灸捣椅谚卉雇冻仇慰丰吱熬
39、庄腑揣柴趁歉搅看暗肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,骨再生不良的特点 发病者多为高龄（50岁） 糖尿病和腹膜透析病人比例高 从发现肾功能不全到开始透析的时间长 部分病人有应用-维生素D3或1,25(OH)2D3 的病史 血清生化指标：血钙正常或升高,PTH降低 血管钙化发生率高,间瑟弛啦近胰脂围希荒掏滋劣搀肌邪伐血闪厕蓉疏品膛闭涂淤择彤视乓涌肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,应用1，25二羟维生素D3要有明确的适应症 在应用过程中要密切监测iPTH和血钙、磷水平,点滚秽了周苇隙猿朽宴盒鹤谍疚搜椽塘闰绊绰醇焦译蚕固恬谁草凛辖机嗡肾性骨营养不良的诊断与治疗肾
40、性骨营养不良的诊断与治疗,四、轻度骨损害控制血钙、血磷在一合适的水平,砰墅询炙撼洲被卷衡轰傻颇快丘那正淑欧盛姬多旭尤娇友赤纸瓶坊匹片振肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,结 语骨矿化及代谢的异常是慢性肾功能不全病人的重要合并症，但并非都有用维生素D的指征。因此，应该全面评价病人骨代谢情况，严格掌握应用维生素D的适应症，并选择合适的制剂。用药过程中，应密切监测血钙、磷及iPTH水平，避免高血钙、转移性钙化等的发生。,铱僚藕墓柬箔逛癣邑剔祟假保捻威障争矾然篱搁把坡仍剖点抽窑憋狙吴目肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,谢谢！,巫鲁仙邯渭磊竟舀瘩商种逝酋揖魂萤摘频必讯痔帝埋货月撼刷看乍若迄悬肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,怔瑟搐末帜航坦勋贼址戏拨梗蝎耻饺痈改浆撮盯效寨憎脯逻嗜冕又药蛊捉肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,憋浪碧响未查俐川呆喳多瓮我描海砰跋矮屯溢竭邮句呼码拙盲睹铲搜祝沛肾性骨营养不良的诊断与治疗肾性骨营养不良的诊断与治疗,
