1、武汉市第五医院感染科,伤 寒 与 副 伤 寒（typhoid fever）,伤寒是食源性疾病的主要疾病全世界每年死亡 5, 000 万人，其中 1 / 3 死于食源性疾病美国每年有食源性疾病 7, 600 万例，死亡 5, 000 例在发展中国家是一个严重的社会问题,伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病病理改变主要是全身单核巨噬细胞的增生性反应持续发热，相对缓脉，全身中毒症状，肝脾肿大白细胞减少是其主要临床表现,病 原 学沙门氏菌中的 D 群无芽孢和荚膜，革兰氏染色阴性短杆状，有鞭毛，长 3.5，宽 0.5 0.8 um，能运动能在普通培养基上生长，含胆汁者生长更佳,不产生外毒素，但菌体裂解后
2、产生内毒素 有H（鞭毛），O（菌体）和Vi（表面）抗原 并能刺激机体产生相应抗体，有助于诊断 肥达（Widal）反应，法国医生 Fernand Widal（18621929）,伤寒杆菌可用噬菌体分型，已有 100 多个，M1有重要意义 带有耐药基因 此基因可由质粒传递，是主要的 也可由染色体介导,伤寒杆菌在自然界生活力强 耐低温 对热、干燥抵抗力强 对化学消毒剂，如氯敏感,流 行 病 学世界性疾病，但以热带、亚热带发病率高 与社会经济状况及人们的生活习惯有关 我国、我省为高发区，我市全年均有发病,传染源病人和带菌者（潜伏期和恢复期带菌） 传播途径水、食物、日常生活接触苍蝇、蟑螂起重要媒介作用,
3、人群易感性普遍易感病后有较持久免疫力伤寒与副伤寒之间无交叉免疫,发 病 机 制病从口入 病菌在小肠中繁殖进入血流第一次菌血症 伤寒杆菌随血流进入肝、脾、胆囊、骨髓繁殖血流第二次菌血症（出现症状）,伤寒杆菌内毒素是主要致病因素 单核巨噬细胞释放致热源发热 伤寒杆菌的数量和毒力 机体的免疫力，包括胃的屏障能力,病 理 解 剖全身单核巨噬细胞系统的增生性反应回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡肿胀（第一周）、坏死（第二周）、溃疡形成（第三周）脾肿大、充血肝肿大，肝细胞肿胀、变性、坏死,临 床 表 现潜伏期：7 23日，一般 10 14日 典型病例有四期经过 近年不典型病例较多,初期（侵袭期）病程第一周
4、 缓慢起病，发热，呈梯形上升，39 40 全身不适、乏力、纳差、咽痛、咳嗽 可有畏寒及少量出汗,极期（典型表现期）病程的第 2 3 周 肠出血、穿孔等并发症多在此期 高热稽留热、驰张热、不规则热，10 14天,消化道症状纳差、腹胀更明显，便秘或腹泻，右下压痛 神经系统症状神志恍惚，表情淡漠，呆滞迟钝，听力下降，重听谵妄或昏迷，精神症状,循环系统症状相对缓脉和重脉、心肌炎 肝脾肿大和肝功能异常,皮疹病程的 7 13日直径 2 4 mm，压之褪色多见于胸腹部，2 4 日消退,缓 解 期病程第 3 4 周 体温波动并渐下降 中毒症状减轻 肿大的的肝脾回缩,恢 复 期病程第 5 周 体弱、有慢性病，合
5、并急性血吸虫病者病程较长 体温下降到正常 多种中毒症状消失 脱发,临 床 表 现轻型 早期有效治疗，注射过疫苗体温38 左右中毒症状较轻病程较短（1 3周）,普 通 型本型即典型，具有上述四期经过 近年典型病例较少,迁 延 型初期表现与普通型相同 之后的病程发热时间长，尤以合并血吸虫病者 驰张热型或间歇热型多见 肝脾肿大明显,逍 遥 型中毒症状轻 不易察觉 部分病例以肠出血或穿孔为首发症状,暴 发 型中毒症状重，高热、休克、脑病、肝炎、心肌炎、DIC,小 儿 伤 寒症状不典型 起病急，驰张热多见 恶心、呕吐、腹胀等胃肠症状明显、肝脾肿大常见 易合并支气管肺炎 病情较轻，病程较短,老 年 伤 寒
6、发热不高，易虚脱 常合并支气管肺炎和心力衰竭 常有胃肠功能紊乱和记忆力减退 病程较长，病死率较高,复 发 和 再 燃热退后13周再现临床症状 血培养可阳性复发病情多较第一次为轻 体温尚未降到正常而再度升高称为再燃，重现症状 血培养可阳性,实 验 室 检 查血象 白细胞数正常或下降，中性减少，嗜酸粒细胞减少或消失 培养 血 1 2 周阳性率高，可达 80 90 %骨髓 整个发热期间均可阳性，阳性率高于血培养 大便和小便培养 少用,肥 达 反 应 用已知的抗原检测未知的抗体 “O”1：80 “H”1：160为阳性，逐渐上升更有意义 伤寒、副伤寒甲、乙、丙之“O”抗相同，但“H”各异,评价肥达氏反应
7、的注意点 单纯“O”升高，可能为病程早期 单纯“H”升高，可能为患过伤寒，或接种过伤寒菌苗 早期有效的抗菌治疗抗体可以不高,伤寒沙门氏菌与A群沙门菌的“O”“H”抗原有交叉反应 其他疫苗如结核、急性血吸虫病等可发生假阳性 部分伤寒病例抗体始终阴性,伤寒的并发症肠出血 发生率 2 8 % 病程的 2 3 周易发 出血量多少不定，出血量大者有失血性休克表现 饮食不当、腹泻为常见诱因,肠穿孔 发生率 3 4 % 多在病程的 2 3 周 好发于回肠末端 出血和急腹症的表现 体温升高，白细胞总数及中性升高 肝浊音界消失和膈下游离气体,支气管或支气管肺炎 中毒性肝炎（实为伤寒的一部分） 中毒性心肌炎 其他
8、：中毒性脑病、溶血尿毒症、胆囊炎等,诊断与鉴别诊断诊断依据 流行病学资料 临床表现 实验室检查,鉴别诊断 病毒感染 疟疾，尤其恶性疟 钩体病 斑疹伤寒,粟粒性结核病 败血症 恶性组织细胞增生病,预 后有效的抗菌治疗已使预后大为改观 老年、婴幼儿、营养不良者预后差 严重并发症，如肠出血、肠穿孔、心肌炎等预后差,治 疗 一般治疗 隔离与休息 护理与饮食 对症处理,病原治疗 简单的回顾 氯霉素已用40年，功不可没，但 毒性大 耐药菌株增多 复发率较高,喹诺酮类 简史 第一代 萘啶酸第二代 吡哌酸第三代 氟哌酸 机理 作用于DNA螺旋酶 种类选择：氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星 剂量 氧氟沙星 0.4
9、 Bid、左氧氟沙星 0.2 Bid、环丙沙星 0.2 Tid,喹诺酮类 疗程 10 14 天，或热退后一周 疗效 5日左右退热，疗效可达 95 100 % 复发 低于氯霉素 不良反应 胃肠不适、失眠、日光性皮炎、皮疹、跟腱炎等,喹诺酮类 耐药问题 已有耐药报告，原因为DNA螺旋酶变异，多见于A亚单位基因，尤以第83、87位点为多发这种耐药基因多有质粒携带，也可经染色体禁忌 孕妇、哺乳妇女、儿童、严重的肝肾功能障碍、对本类药过敏者,氯霉素 仍有价值 1.5 2 克/日/成人 部分病例有效 易获得 价廉 须密切观察血象等变化,头孢菌素类 第二、三代均有效，但以第三代品种多，疗效好 剂量为每日4克，分两次静脉应用 疗程同喹诺酮类，疗效与之亦相似 缺点：部分菌株耐药，价格昂贵,复方磺胺甲基噁唑 SMZ + TMP 复合制剂 400 mg + 80 mg 干扰叶酸代谢 剂量 3片 Bid 疗程同前述药 不足之处：疗程较差，不良反应多，仅作辅助或备选,并发症的治疗肠出血 严格卧床休息 禁食 密切观察血压、脉搏、神志、便血等情况 止血、输血、对症、必要时外科治疗,肠穿孔的治疗 提高警惕，早期诊断 外科治疗,其他并发症的治疗 中毒性心肌炎 支气管炎和支气管肺炎 中毒型肝炎,慢性带菌者的治疗 首选喹诺酮类 胆囊切除术,预 防控制传染源 切断传播途径 提高人群免疫力,副 伤 寒自 学,
