1、霍乱,猛于虎！,霍乱的流行与防治,南方医科大学第一附属医院 姜荣龙,霍乱,烈性肠道传染病 甲类传染病 国际检疫传染病 由霍乱弧菌引起,霍乱被认为“曾摧毁地球的最可怕瘟疫之一”， 仅1961年那次爆发就有350万人患病,霍乱-人类最可怕瘟疫之一,在英国首次流行 1831年，没有人想到，一场将持续几十年的霍乱大潮即将来临。在第一波霍乱菌的袭击中，英国至少有14万人死亡，一些小村庄几乎全村覆灭。发现病菌科学家获诺奖 - 100多年来，霍乱有8次世界性大流行的记录。当第五次霍乱到达埃及时，当时应埃及政府邀请，德国细菌学家科勒在当地进行了研究，发现了霍乱的致病菌“逗号”杆蓖即霍乱弧菌，1905年他获得了
2、诺贝尔医学奖。让人们改变卫生习惯 疫苗只有部分效果,霍乱的流行环节,传染源,传播途径,易感人群,传染源,病人病人在病期中可连续排菌514d，每毫升粪便含弧菌107109菌体，污染面大，传染性强。 带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌等，也是重要传染源。,传播途径,1、经水传播：（最重要） 水极易受霍乱弧菌污染 霍乱弧菌在水中存活时间较长 经水冲洗的生冷食物受污染 季节与生活习惯因素 用水洗食具、生活洗漱，受染机会多历史上的大流行均与水有关。,霍乱的人群易感性,霍乱病人的大便特点：电解质,传播途径,经食物传播： 在多种海、河鲜类生熟食品中分离出霍乱弧菌 霍乱弧菌在上述食物中可存活数天以上
3、 与食物烹调、制作方法关系甚大 生食、半生食、盐腌生食占饮食传染的80.3% 食物污染可造成经航海、航空的远距离传播 即使在改水良好的发达国家、地区亦常见,传播途径,经生活接触传播： 由于无症状或健康带菌者的存在经媒介昆虫传播：（苍蝇、蟑螂等） 疫区苍蝇霍乱弧菌阳性率0.74.4% 弧菌在蝇肠腔内可存活23天 蟑螂也有类似情况,易感性,普遍易感，不受年龄、性别、种族影响 胃酸、胃粘膜影响易感水平 病后有一定的免疫力（产生杀弧菌抗体、凝集素抗体） 可发生第二次感染 人工免疫（霍乱菌苗),保护率5070%，维持36个月,霍乱的流行特点,一种历史悠久的传染病 两个发源地： 印度恒河三角洲 印尼苏拉威
4、西岛 八次大流行(自1817年始） 来势猛烈,世界性大流行,第一次 1817-1823年，主要流行于印度，病原为古典生物型；第二次：1829-1851年，主要流行于印度，病原为古典生物型；第三次：1852-1859年，主要流行于印度，病原为古典生物型；第四次：1863-1879年，主要流行于印度，病原为古典生物型；第五次：1881-1896年，主要流行于印度，病原为古典生物型；第六次：1899-1923年，主要流行于印度，病原为古典生物型；第七次：1961年-至今，起源于印尼苏拉威西岛，病原为埃尔托生物型；第八次：1992年至今，起源于孟加拉国及印度，病原为O139血清型。,霍乱的流行特征,地
5、区分布 季节分布 人群分布 流行菌型的多变性 两种流行型并存 两种扩散方式 能形成地方性疫源地,西非霍乱暴发（2005）,苏丹霍乱暴发,2006年4月21日至6月18日期间，联邦卫生部（FMoH）报告了北部苏丹15个州中有9个州发生了总共2007起霍乱病例，其中包括急性水性腹泻77例死亡病例（病死率，CFR=3.8%）。2006年1月28日至6月14日期间，在南部苏丹的10个州中有8个报告了总共发生16187起病例，其中包括476例急性水性腹泻死亡(CFR=3%)。,我国霍乱的流行特点,在我国，是传入性疾病 在我国霍乱流行季节为夏秋季，以710月为多。流行地区以沿海一带如广东、广西、浙江、江苏
6、、上海等省市为多。,中国霍乱疫情形势严峻 来源：中新网(2006-05-15),据中国卫生部消息，专家预测，2006年全国霍乱发病可能会进一步上升，疫情形势仍十分严峻。卫生部近日就此要求加强以霍乱为重点的肠道传染病防治工作。据了解，中国的霍乱疫情在连续三年持续下降之后，2005年报告发病大幅度回升，报告病例数较2004年上升298%。2005年全国霍乱疫情特点包括：内陆省份农村聚餐引起的暴发疫情较多，沿海地区病例多与小饮食摊点就餐或生吃、半生吃海产品有关，多菌型并存(以O1群稻叶型增加明显)等。,O139霍乱流行特征,1992年孟加拉湾首次发现，1993年传至新疆 疫情来势猛、传播快，病例散发
7、 无家庭聚集现象 经水与食物传播，人群普遍易感 与O1群及非O1群其他弧菌感染无交叉免疫力 地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致 病人与带菌者为传染源,霍乱弧菌,O1群 古典生物型埃尔托生物型是主要的致病菌非O1群 137个血清型（O2138）O139型 1992年发现新型不典型O1群 一般不引起霍乱,霍乱：病原学,霍乱弧菌电镜照片,O1群霍乱弧菌,小川型（Ogawa）含A与B抗原； 稻叶型（Inaba）含A、C抗原； 彦岛型（Hikojema）含A、B与C三种抗原。,霍乱弧菌,霍乱弧菌的特点G-，弧形或逗点状运动活跃，呈穿梭状或鱼群样运动碱性环境生长繁殖快对干燥、加热、消毒剂敏感自然
8、环境中存活时间长,霍乱弧菌,霍乱弧菌能产生肠毒素、神经氨酸酶、血凝素及菌体裂解所释放的内毒素 其中霍乱肠毒素即霍乱毒素（cholera toxin，CT）在古典型、埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌均能产生，可释放于菌体外 霍乱肠毒素是主要致病因素,德国细菌学家科勒(1843-1910) 发现了霍乱的致病 菌“逗号”杆蓖 即霍乱弧菌，1905 年他获得了诺贝尔 医学奖。,发病机制 ：胃酸的门户作用,弧菌的全小肠侵犯：碱性环境,发病机制： 霍乱外毒素的作用,tcpA,ctxA+B,GM!,ctxA1+A2,GTP GDP,cAMP ATP,H2O, NaCl, HCO3-,B与细菌粘附有关 CTA
9、毒素活性AC活性增强H2O、CL-、HCO3-分泌增强 Na+ 重吸收减少大量水、电解质丢失脱水、休克、急性肾衰,发 病 机 制,霍乱,临床特点： 剧烈腹泻、呕吐、重者脱水、休克及急性肾衰 流行特点： 发病急，传播快，波及面广，持续时间长,霍乱的典型临床表现,霍乱病人的大便特点： 水样便,霍乱的危害,剧烈吐泄 脱水水、电解质紊乱 休克 酸中毒 治疗不及时，很快死亡！,临床表现,多数突然起病 潜伏期短 1天短者小时长者天,典型病人的临床经过,1、泻吐期 2、 脱水虚脱期 3、 反应期及恢复期,泻吐期,剧烈腹泻、呕吐 多无腹痛、里急后重及发热 大便次数 数次甚至数十次，重者溢出性状 黄水样或清水样
10、米泔样，洗肉水样粪质少，无粪臭，略带鱼腥无脓细胞 呕吐 喷射状。呕吐物性质与大便相仿,脱水虚脱期,脱水 周围循环衰竭 急性肾衰 电解质紊乱（尤其低血钾） 代谢性酸中毒 肌肉痉挛持续2天,脱水期：循环衰竭、舟状腹,脱水期：昏睡、舟状腹,症状消失，尿量增加，体温回升正常 反应性发热 T 3839C儿童多见，持续13天。与肠毒素吸收有关。,反应期及恢复期,诊断,有下列情况之一者，可诊断为霍乱：有腹泻症状、粪便培养霍乱弧菌阳性。 霍乱流行期间，在疫区内有典型霍乱临床表现者。虽粪便培养未发现霍乱弧菌，但无其它原因可查者。双份血清凝集素试验滴度4倍上升者可诊断。 疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症
11、状者，可诊断为轻型霍乱。,疑似诊断,具备以下之一者：具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。 霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻吐症状而无其他原因可查者。,实验室检查,血液检查 尿液检查 粪便检查（最重要） 血清学检查：双份血清滴度增加4倍有诊断意义,粪便检查,常规： 1/2有粘液，镜检见少数白细胞 大便细菌学检查：直接镜检染色 悬滴检查 制动试验分离培养 增菌培养鉴定分型,大便细菌学检查,直接悬滴及制动试验 急性期粪便滴于玻片上，暗视野镜检，可见穿梭状有动力细菌,当滴入霍乱免疫血清1滴，运动停止，可作为初筛诊断。对O139弧菌，不能制动，换为抗O139血清后，则可制动，这
12、种阳性反应出现后，临床需按霍乱诊断及治疗。,大便细菌学检查,涂片染色 粪便粘液絮片直接涂片，革兰染色后，镜下见革兰阴性弧菌，呈鱼群状排列。,大便细菌学检查,培养 粪便接种于碱性蛋白胨水增菌，68h后分离培养。采用选择性培养基:碱性琼脂，碱性胆盐琼脂，如采用庆大霉素琼脂亚碲酸盐琼脂则选择性更强以凝集菌落或可疑菌落作普通琼脂的纯培养，供鉴定分型。,治疗与抢救,时间就是生命！,补液治疗关键治疗,目 的及时快速补充液体和电解质 补液方式静脉补液主要的补液方式口服补液适用于轻型及中、重型经静脉补液后已纠正休克者。,静脉输液的选择,541溶液为主。541溶液成份：氯 化 钠 5g碳酸氢钠 4g 1000m
13、 L氯 化 钾 1g50% G.S 50ml,静脉补液量,液体量根据失水程度而定轻度失水 3000 4000 ml/d 中度失水 4000 8000 ml/d 重度失水 800012000 ml/d,静脉补液速度,先快后慢 儿童轻型 100150 ml/kg中型 150200 ml/kg 24小时内重型 200250 ml/kg,抗菌治疗辅助治疗,作为液体疗法的辅助治疗目的：缩短病程减少腹泻次数迅速清除病原菌,氟喹诺酮类 诺氟沙星成人 200 mg t.i.d 疗程3日环丙沙星成人 250500 mg b.i.d 疗程3日注意：儿童不宜,抗菌药物选择,抗菌药物选择,多西环素成人 200 mg
14、b.i.d 疗程3日儿童 3 mg/kg b.i.d 疗程3日注意：8岁幼儿不宜,抗菌药物选择,复方磺胺甲唑（SMZ-TMP）成人 2片/次，每日2次，疗程3日儿童 30 mg/kg/日，分2次服用 氨苄西林,治疗O139型药物选择,敏感药物四环素 氨苄西林 氯霉素 红霉素头孢唑啉 环丙沙星 耐药SMZ-TMP 链霉素 呋喃唑酮,对症治疗,纠正酸中毒 纠正休克和心力衰竭 纠正低血钾 抗肠毒素治疗,以预防为主。毛主席语录,预 防,控制传染源 切断传播途径 提高人群免疫力,控制传染源,及时发现病人并隔离治疗，作好疫源检索是控制霍乱流行的重要环节措施： 建立腹泻肠道门诊 密切接触者进行粪检和预防性服
15、药 作好国境卫生检疫和国内交通检疫,控制传染源腹泻肠道门诊,凡腹泻次数3次者：必须进行大便培养详细登记 疫情报告：*6小时内报告患者或疑似患者*疑似病人每日粪便培养，连续2次阴性，可否定诊断，并作疫情订正报告。,接触者处理,严格检疫5天 粪便培养 每日一次，连续2天 预防服药多西环素或 诺氟沙星,切断传播途径,饮水和食品管理 制定有效的控制霍乱的计划 病人和带菌者的排泄物彻底消毒 消灭苍蝇等传播媒介,提高免疫力,B亚单位-全菌体菌苗 减毒口服活疫苗,广州机场四次检出霍乱弧菌 (新华网 2005年05月28日),记者26日从广州机场检验检疫局获悉，日前该局从来自越南的一批尿虾中检出霍乱弧菌，这是
16、在短短一个多月的时间里检验检疫部门在新机场连续第四次检出霍乱弧菌。,WHO最新霍乱疫情(2006-09-21),尼亚美消息：尼日尔津德尔地区长官亚哈亚达卡在20日举行的一次记者招待会上宣布，截至9月15日，在距首都尼亚美以东950公里的津德尔市区已经发现150多个霍乱病例，其中7人已死亡。,安哥拉霍乱暴发,截止2006年6月19日，安哥拉报告的霍乱病例总共为46758例，其中1893例死亡，总病死率为4.0%。18个省份中有14个受到感染；按省划分，病死率在1%和30%之间。,课文小结,人类最可怕瘟疫之一 烈性肠道传染病 通过水、食物、生活接触、苍蝇等传播 致死率可超过50% 临床特点：剧烈腹泻、呕吐、重者脱水、休克及急性肾衰；补液治疗及对症治疗预防:控制传染源、切断传播途径、提高人群免疫力,
