1、济宁传染病医院 邵国辉,传染性非典型肺炎 Severe Acute Respiratory Syndrome SARS,传染性非典型肺炎,严重急性呼吸综合征 （severe acute respiratory syndrome，SARS） 2004年新的传染病防治法 列为乙类传染病 实行甲类管理,根据WHO 2003年8月7日公布的疫情，全球共报告SARS临床诊断病例8 422例，死亡916例，发病波及32个国家和地区。病例主要分布于亚洲、欧洲、美洲等地区。亚洲发病的国家主要为中国（包括内地和台湾、香港、澳门地区）、新加坡等。,首例病例发生在广东省佛山市，是目前已知全球最早的病例。其后远程传播
2、到山西、四川、北京等地，再向全国其他地区扩散。 中国内地总发病数达5 327例，死亡349例。病例主要集中在北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地。其中北京与广东共发病4 033例，占全国总病例数的75.7。,SARS的危害,对健康和生命的威胁 对社会稳定的影响 引起公众的恐慌 影响正常的工作、生产和生活秩序 对经济、贸易的影响 对中国经济损失约为2100亿元 广东GDP值减少1，损失约80亿元 对政治、外交的影响 影响政府的公信力 影响国家的国际形象 2002年11月广东首发,叶欣：永远的白衣战土 2003年3月25日凌晨.47岁的叶欣-广东省中医院二沙分院急诊科护士长叶欣永远毕上了她美丽
3、的双眼. 今年春节前后.一种病因未明的非典型肺炎开始在广州一些地区流行.随着非典“患者的急剧增多.广东省中医院当机立断.紧急抽调二沙分院急诊科部分护士增援位于市中心的院本部.二沙急诊科护士力量出现了明显的不足.叶欣身先士卒.从2月8日便开始加班.这是一场艰难的阻击战.当一批批患者从死亡线上被拉回来时.持续作战的叶欣却倒在了她最热爱的岗位上. 在叶欣的办公桌上.留下了一本本厚厚的工作记录.那是用废弃的化验单背面写的工作记录.点点滴滴.记载着她在这场没有硝烟的战斗中拼搏的足迹.凝聚着她一生对护士职业永恒的热爱与追求. 叶欣曾说过的话:这里危险.让我来.,一、病原学,在年北京抗击非典斗争中光荣牺牲的
4、名医务人员分别是李晓红、李进惠、段力军、王建华、杨涛、丁秀兰、王晶、李彩尧和张林国。,病原学,SARS冠状病毒（SARS-CoV） 单股正链RNA病毒 直径80-140nm，外周有钉突样冠状突起 2003年3月香港大学科学家率先宣布从患者鼻咽标本中分离培养得到SARS病毒,外界环境抵抗力强，在干燥塑料薄膜表面亦能存活4天，但在室温粪尿中的病毒可存活4天以上，但在56 90min或75 30分钟，感染性即丧失，易被乙醚、氯仿、吐温、乙醇(70%)、甲醛和紫外线灭活。,二、流行病学,疫情回顾,2002年底首先在我国广东省出现，其后迅速蔓延至全国24个省区及全世界32个国家和地区，流行到2003年7
5、月终止。本次流行后相继在新加坡、台湾、北京和安徽等地出现了SARS的实验室感染案例。此外，在2004年初广东省出现了零星散发病例。,全球疫情概况,WHO网站(2004年4月21)：2002.11.12003.7.31全球SARS累计发病、死亡数,大陆疫情概况,中国大陆2003、2004年SARS疫情统计,地区分布,从全球范围看，病例分布于32个国家和地区，主要分布在中国大陆、香港、台湾、加拿大和新加坡，占全球病例总数的97.8 % 从全国大陆范围看，病例分布于24省、市、自治区，266个县（市、区），主要分布在北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地，占大陆病例总数的96.7% 城市多于农村(
6、城市病例占总病例81.1),=1000,100-999,0,1-9,Global distribution of SARS probable cases （2002.11.12003.7.31） n=8096, 774 deaths in 29 countries,Canada 251,USA 27,Mainland China 5327,Hongkong 1755,Taiwan 346,Vietnam 63,Singapore 238,10-99,病例时间分布 首例发生时间：广东佛山市首例为2002年11月份 广东：2月高峰，3月病例显著减少 北京：3月出现，4月高峰，5月有减少趋势 尚无规
7、律可循，季节性尚难定论 突然发生，不到一个年度 强大的人工干预 传播途径分析：冬春季发病较多,时间分布,时间分布,人群分布,年龄分布特点 各年龄组都有发病 儿童低发发病数、发病率均低，有待于进一步研究 全国报告临床诊断病例主要集中在15-59岁年龄组，占85.29 中青年发病构成多 老年人发病数少，但发病率并不低,人群分布,职业分布特点 全国报告临床诊断病例中： 医务人员996例，约占18.8%，居第一位 其他主要职业依次为离退人员(10.44%)、工人(8.95%)、公务人员(8.85%)、家务及待业人员(8.46%)、学生(8.21%),SARS病例的职业别发病率（1/100万）,传染源,
8、主要传染源：症状期患者 症状明显的患者传染性较强 持续高热、频繁咳嗽、呼吸困难、出现ARDS时 极少数刚出现症状时即有传染性 退热后传染性迅速下降 未发现潜伏期和恢复期病例具有传染性 人类最初感染来源：可能为动物 某些携带或感染SARS冠状病毒的动物,传染性分析,SARS的传染性有多大？ SARS病毒通过某种途径感染他人的能力传染性有限 一定的条件下，传染性较强,传染性分析,宏观的分析 医务人员发病多，但其家人发病少 广东的学校未停课，未发生暴发 晨检，早隔离；59所学校共87人发病（大19，中17，小18，幼5） 少见公共场所爆发,传播力分析,超级传播现象(“毒王”、“超级传播者”） 患者
9、密闭场所密切接触 缺乏有效防护 毒力特强毒株？ 流行早期，措施不到位，容易出现超级传播 中后期，则较少或无,动物源性分析,动物源性？ 广东早期病例部分为厨师 销售野生动物人员抗体阳性率13；销售果子狸者72（16/22)；销售山猪者57（16/28）健康人2.1% 动物中分离到病毒 病毒在人与人之间循环后， 再回到或转入新宿主，病毒的保存？,呼吸道传播 近距离呼吸道飞沫传播，最主要传播方式 气溶胶传播,被高度怀疑的传播方式 严重流行疫区的医院和个别社区爆发 封闭空间：飞机、电梯 香港特别行政区卫生署主任宣布SARS的传播途径是通过空气中的飞沫传染。她还表示香港淘大花园300人的感染主要由不完善
10、的污水处理系统造成SARS患者粪便及尿液气溶胶化所致。 消化道传播 患者粪便可检出SARS病毒的RNA，所以推测可能经此途径 接触传播 通过直接接触患者的分泌物、排泄物和其他体液，或者工作人员接触SARS标本时传染。 其它途径？,传播途径,人群易感性,普遍易感，但不均衡 各年龄组都有发病、青壮年高发 相同条件下老人和慢性病患者更易感 儿童相对不敏感。 病后获得较持久免疫力（特异IgG抗体） 流行后很难形成免疫屏障,症状期患者的密切接触者 医护人员、患者家属和亲友等 接触次数、时间、环境、防护措施 其他人员，在一定条件下 从事SARS-CoV相关实验室操作 从事果子狸等野生动物饲养销售者 ？,高
11、危险人群,三、临床特征,临床表现,潜伏期 16日之内，一般35天 临床症状与体征 急性起病 三类症状 发热及相关症状 呼吸系统症状 其他，如消化道症状 临床经过 初期，病初的1-7天 极期，病程的8-14天 恢复期，进展期过后，2周左右的恢复,三类症状,发热及相关症状 常以发热为首发和主要症状 T38，持续高热 可伴畏寒、肌肉/关节酸痛、头痛、乏力 药物对发热的影响 早期，退热药可有效 进展期，退热药通常难以控制高热 糖皮质激素可对热型造成干扰,呼吸系统症状 咳嗽，无痰或少痰，少数有咽痛 可有胸闷，严重者呼吸加速、气促、甚至呼吸窘迫 呼吸困难和低氧血症多见于发病612天后 常无呼吸道卡他症状
12、其他症状 消化道症状：腹泻、恶心、呕吐等 肺部体征 常不明显，部分可闻及少许湿罗音 病情严重者可有肺实变体征 偶有少量胸腔积液的体征,临床经过,早期（病初17天） 起病急，多以发热为首发症状，T38 半数以上伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状 部分出现干咳、胸痛、腹泻等症状 少有呼吸道卡他症状 肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿罗音 胸片肺部阴影在发病第2天即可出现,平均4天 95以上7天以内出现肺部影像改变,进展期（814天，个别更长） 发热及感染中毒症状持续存在 肺部病变进行性加重 胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显 X线胸片检查 肺部阴影进展迅速， 且常为多叶病变 部分患者出现ARD
13、S而危及生命 1020,实验室检查,血常规 多数白细胞计数在正常范围 部分白细胞计数减低 大多数患者T淋巴细胞计数绝对值减少，尤其CD4+减低明显，呈逐步减低趋势，并有细胞形态变化 生化检查 约半数患者可见丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(IDH)和心肌酶(CK-MB)升高。亦见血尿素氮(BUN)升高。血气分析重症患者，呼吸空气时动脉血氧分压(Pa02)70mmHg，动脉血氧饱和度(Sa02)93%，动脉血气分析可帮助判断病情严重程度及病情演变 用间接免疫荧光法(IFA)和酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清特异性IgM、IgG。IgM抗体约在发病后10天出现阳性结
14、果，IgG抗体约在发病后21天出现阳性结果，并持续较久，阳性结果说明曾感染过SARS-CoV，双份血清检测(急性期和恢复期)显示抗体效价4倍或以上增高，表示近期有感染特异性检测方法 病毒RNA，病毒分离 特异性抗原N蛋白 特异性抗体,标本采集,标本 咽拭子和鼻咽拭子 下呼吸道分泌物,(1)SARS病毒核酸检测：用RT-PCR方法对血液、呼吸道分泌物、粪、尿或组织切片测定SARS病毒基因片段，能较迅速得到检验结果，且特异性强,（2）用细胞培养法对血液、呼吸道分泌物、粪、尿或组织培养分离病毒，并进一步鉴别。,肺部影像学检查,胸部X线表现多为两肺多叶病变，开始时尤以两下肺外周为多见，病变呈斑片云雾状
15、阴影或呈典型的磨砂玻璃样表现。若在发热初期首次就诊时胸部X线未见异常，应在12天后复查胸片，可发现明显肺部病变。胸部X线表现随病情迅速进展，在23周达到高峰，表现为两肺大片实变影(“白肺”)。,病变初期 肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影 阴影常为多发和/或双侧改变，呈进展趋势 部分病例进展迅速，很快融合成大片状阴影 注意 早期X线胸片阴性，尚需每12天动态复查 必须定期进行胸部X线检查，观察肺部病变动态变化 胸部CT检查，有助于发现早期轻微病变或与心影和/或大血管影重合的病变。,Patient 1 (55/M),3/8/2003,08/03/2003,10/03/20
16、03,13/03/2003,2/25-26,2/21,3/6,3/8,3/9,Intubation,3/10,ARDS, PCV,3/21,3/15,Open lung biopsy,3/18,NTUH,Extubation,36,40,38,39,37,oC,CXR, PaO2 improvement,四、诊断标准,病例的分类及诊断标准,医学观察病例 无SARS临床表现 但近2周内曾与SARS患者或疑似病人接触者 应接受医学观察。,疑似病例 缺乏明确流行病学依据 具备其他传染性非典型肺炎支持证据； 需进一步进行流行病学调查追访，并安排病原学检查以求印证； 有流行病学证据，有临床症状 但尚无肺
17、部X线变化者，也列为疑似病例 对此类病例应动态复查X线胸片和胸部CT 一旦肺部病变出现，排除其它疾病，可以做出临床诊断。,临床诊断病例 有SARS流行病学依据 相应临床表现和肺部X线影像改变 并能排除其它疾病诊断者 可以作出传染性非典型肺炎的临床诊断 确诊病例 在临床诊断病例的基础上 若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性 或血清（血浆）SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测阳性 或血清SARS-CoV抗体阳转 或抗体滴度升高4倍，则可作出确定诊断,重症SARS的诊断标准,符合下列标准的其中1条即可诊断： 1.多叶病变或X线胸片48小时内进展50% 2.呼吸困难，呼吸频率30次分 3.低氧血症
18、：吸氧35升分条件下，SaO293%;或氧合指数300mmHg。 4.休克、ARDS或MODS(多器官功能障碍综合症) 5.具有严重基础疾病，或合并其他感染性疾病，或年龄50岁。,鉴别诊断,SARS诊断，在相当程度上属于排除性诊断 流行性感冒、人禽流感、普通感冒 细菌性肺炎、真菌性肺炎、衣原体肺炎、军团菌肺炎 其它病毒性肺炎，如腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒 艾滋病等免疫缺乏或抑制者发生的巨细胞病毒肺炎 其他,鉴别诊断,“非典型”只是相对“经典型”而言，临床上要真正鉴别是非常困难的,五、治疗,治疗原则,以对症支持治疗和针对并发症治疗为主尽量避免多种药物长期、大剂量联合应用如抗生素、抗病毒药、免
19、疫调节剂、糖皮质激素等,卧床休息，避免用力和剧烈咳嗽 密切观察病情变化，心理辅导。 注意维持水、电解质平衡 发热超过38.5者，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施。 咳嗽、咳痰者，腹泻患者，有心、肝、肾等器官功能损害者，给予相应治疗处理 定期复查,一般治疗、病情监测、对症治疗,对症治疗,发热：超过38者可作物理降温(冰敷、酒精擦浴)或解热镇痛药(儿童忌用阿司匹林)。镇咳祛痰药：用于剧咳或咳痰者，如复方甘草合剂，盐酸氨溴索等。氧疗：有气促症状尽早作氧疗，可作持续鼻导管或面罩吸氧，以缓解缺氧。营养支持治疗：由于能量消耗及进食困难，患者常有营养缺乏，影
20、响恢复，应注意足够的营养支持和补充，可经肠内或全肠外营养给予。 腹泻患者及时补液，维持电解质平衡 WBC减少明显者可给予输血防治继发细菌感染,具备以下指征之一者即可应用 有严重中毒症状，高热3日不退 肺部阴影进展迅速（48小时内进展超过50）有急性肺损伤或出现ARDS。,糖皮质激素的使用,成人推荐剂量相当于甲泼尼龙24mg/（kg.d） 具体剂量根据病情和个体差异而定 开始使用时宜静脉给药，临床表现改善或胸片出现吸收时应及时减量、停用 一般每35天减量1/3，通常静脉给药12周后改为口服泼尼松或泼尼松龙，一般不超过4周 注意 不宜过大剂量或过长疗程 应同时应用制酸剂和胃粘膜保护剂 还应警惕骨缺
21、血性改变和继发感染 细菌或真菌感染 原已稳定的结核病灶的复发和扩散,抗菌药应用目的 对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断； 社区获得性肺炎：常见致病原为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌等 诊断不清时可选用喹诺酮类或-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗 用于治疗和控制继发细菌、真菌感染 继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌 继发其它感染时选用针对性药物,抗生素的使用,抗病毒药 目前尚未发现特异性药物 可试用蛋白酶抑制剂类药物，如洛匹那韦、利托那韦等，干扰素亦可选用 免疫治疗 胸腺肽、免疫球蛋白等 非特异性免疫增强剂对SARS的疗效尚未肯定 对诊断明确的危重患者
22、可在严密监视下试用康复期血清 临床疗效尚未被证实，,抗病毒、增强免疫功能药物的应用,鼻导管吸氧 面罩吸氧 机械通气 重症患者出现呼衰、一般治疗效果不佳者 可选择无创通气或有创通气 应注意 加强治疗期间的护理监测 严格、有效的个人防护措施,氧疗及机械通气治疗,SARS属中医学瘟疫、热病范畴 病理机理 邪毒壅肺、湿痰瘀阻、 肺气郁闭、气阴亏虚 治疗原则 早治疗、重祛邪 早扶正、防传变,中医药治疗,对疑似病例 合理安排收住条件 减少患者担心院内交叉感染的压力 对确诊病例 加强关心与解释 引导患者对本病的自限性和可治愈性的认识,心理治疗,重症SARS的治疗原则,1.监护与一般治疗 2.呼吸支持治疗 若
23、吸氧流量5L/min(或吸入氧浓度40）条件下，SpO293，但呼吸频率仍在30次/min或以上，呼吸负荷仍保持在较高的水平，均应及时考虑无创人工通气。,使用无创正压通气的标准：,呼吸次数30次/分； 吸氧35升/分条件下SaO293% 有明显的胸闷和呼吸困难。,钟南山院士提出四条有效的临床治疗经验,在起病初期病人出现类似流感症状时，用中西医结合方法，清热解毒治疗有效； 肺纹理或病理改变酷似纤维化病程时，及时用大剂量糖皮质激素； 病人出现缺氧，呼吸困难时，及早采用无创通气； 对中后期严重免疫功能低下者，关注患者的继发感染 概括为：三早二合理（早期诊断、早期隔离、早期治疗、合理氧疗、合理应用激素
24、）,SARS的预后,多数病人完全康复 病死率相关的危险因素： 重症患者、患有其他严重基础疾病、50岁以上年龄组的患者 部分患者出院后留有不同程度肺纤维化,六、预防,加强疫情监测 早发现、早报告 做好传染源管理 早隔离、早治疗 就地隔离、就地治疗 病人隔离期：隔离至体温恢复正常、病情显著改善后7天 医学观察者：在末次接触后隔离观察14天 预防和控制医院内传播,综合性防控措施,预防与控制,做好个人防护：个人防护用品包括口罩、手套、防护服、护目镜或面罩、鞋套等。其中以防护口罩与手套最为重要，一般接触患者者在戴由12层以上纱布制成的口罩，有条件的或在SARS感染区则应佩戴N95口罩。在对危重患者进行抢
25、救、插管、口腔护理等近距离接触时，基护人员还应佩戴护目镜或面罩。 病区工作人员应每天测体温，注意自己的健康状况，一旦出现发热或其他症状，应立即停止工作，并实行医学观察，直到排除感染为止,七、留给我们的启示,SARS给我们的启示,“一个聪明的民族，从灾难和错误中学到的东西会比平时多得多！”（恩格斯）,SARS给我们的启示,启示1：应对新发传染病，传统的公共卫生手段仍然有效 在缺少有效药物和疫苗的情况下，百年传统的流行病学手段（切断流行过程三环节）对于控制SARS依然有效 唤起了各界对现场流行病学(Field Epidemiology)的再度重视,水井,John Snow,John Snow 的故
26、事,SARS给我们的启示,启示2：制定和运用公共卫生的法律法规，坚持依法行政，是战胜疫病的有力保障 全国抗击SARS成功的八大经验之一 传染病防治法修订 突发公共卫生事件应急条例出台 完善法律保障体系，进入传染病和突发公共卫生事件防制的法制化轨道,SARS给我们的启示,启示3：面对传染病的挑战，需要全球卫生协作，实现信息共享 20世纪80年代，用2年的时间才找出HIV是AIDS的病因 2003年，WHO建立了全球实验室合作网络（10个国家，13个实验室），2周内识别出SARS病毒，并在随后的2周内完成了病毒的基因测序工作。,SARS给我们的启示,启示4：需要明确和强化政府对公共卫生的责任 公共
27、卫生服务是一种公共物品（非竞争性、非排他性、正外部效应） 公共卫生是市场失灵的领域，需要政府干预 SARS造成的损失是80年代以来政府长期忽视公共卫生事业的惩罚 加大公共财政对公共卫的投入，购买基本的公共卫生服务，实现公共卫生服务均等化。,SARS给我们的启示,启示5：需要加强公共卫生体系建设 SARS暴露我国公共卫生体系五大缺陷： 缺乏统一的应急指挥系统，缺乏有效应急预案，缺乏健全的疫情信息报告网络，应急医疗救治能力不强，疾病预防控制体系薄弱 公共卫生定义(Winslow, 1920) 一门通过有组织的社区活动来预防疾病、延长生命和促进心理和躯体健康,并能发挥更大潜能的科学和艺术,工作范围包
28、括环境卫生、控制传染病、进行个体健康教育、组织医护人员对疾病进行早期诊断和治疗,发展社会体制,保证每个人都享有足以维持健康的生活水平和实现其健康地出生和长寿,SARS给我们的启示,启示6：需要完善政府危机管理机制，提高政府处理危机的能力 SARS流行早期，政府反应：封锁信息、准备不足，疲于应付，缺乏应对，陷于被动 科学的危机管理理念 “危中之机” ，危机 契机 转机 建立事前、事中、事后危机管理机制,SARS给我们的启示,启示7：形成循证公共卫生(Evidence-based Public Health, EBPH)理念，实现公共卫生决策的科学化 EBPH定义:在公共卫生领域应用一系列科学推理
29、方法，包括系统化的数据和信息体系以及项目计划模型，来形成、实施和评估公共卫生服务项目和政策，目的是利用最佳科学证据来制定卫生决策，解决公共卫生领域存在的问题 从拍脑袋决策到证据决策,SARS给我们的启示,启示8：国家和社会安全问题趋向于多元化，应重视非传统安全问题的预防和处理 公共卫生安全是与金融安全、信息安全、经济安全一样重要的国家安全 生物恐怖出现不是有或无，而是早与晚的问题 非传统安全威胁：是指除军事、政治和外交冲突以外的其他对主权国家及人类整体生存与发展构成威胁的因素，具有隐蔽性、突发性、不确定性、复杂多样性和跨国性全球性特点。,SARS给我们的启示,启示9：必须树立科学发展观，才能保
30、持经济社会的协调发展 必须重新审视“发展”的本质，发展决不能等同于经济增长和GDP增长 投资人民的健康，保持宏观经济与卫生的协调发展 1965-1997年，1/3的亚洲经济增长是从对卫生事业的投入中获得的（亚洲开发银行）。,SARS给我们的启示,启示10：坚持“五大统筹”原则，实现公共卫生的科学发展 统筹医疗与预防保健 统筹区域和城乡公共卫生发展 统筹常住与流动人口公共卫生服务 统筹传染病与非传染病防治 统筹突发公共卫生事件的预防与应急处置,治未病,最后希望中国公共卫生的未来能够摆脱这样的困境:“公共卫生在很大程度上是其成功的牺牲品，由于没有任何依据来证实疾病被预防和流行被控制后的收益，因此在正常状态下，公共卫生被媒体和政府所忽视。他们认为不会出什么事。公共卫生一直被忽视，在发生重大灾难后，他们意识到应该加强公共卫生，但当疾病从记忆中消退后，公共卫生又重新从其脑海中消失。”,Thank you for your attention！,
