1、Breast cancer recurrence on chest wall,白鲲鹏,乳腺癌术后胸壁复发,乳腺癌术后局部复发是指手术治疗后胸壁和或区域淋巴结复发。胸壁复发多发生在术后2年内，复发率为1035 。局部复发后约608 8O 出现远处转移，以肺、骨及肝脏转移多见。 最后多为远处转移而死亡。由于这种局部复发易于发生远处转移，故其治疗问题已引起广泛重视。,一、胸壁复发的因素,胸壁复发率与原发瘤临床TNM 分期关系,期病人复发率明显高于I期和II期病人。晚期患者治疗后短期内出现复发，且易发生远处转移。 而I期和II期没有明显的差异。I、期病例术后至复发间期较长，且远处转移少。 有人统计早期
2、乳腺癌胸壁局部复发率为1020，而III、IV期为4050,乳腺癌原发病灶的大小对局部复发有较大影响。随着原发灶增大，浸润范围扩大，潜在微小病灶增多，术后胸壁复发机会增多。 一般认为大于5cm的容易复发。,原发灶位于内象限和中央象限者胸壁复发率高于外象限者可能与内象限的肿瘤易向内乳区发生淋巴结转移，手术不易清扫有关系。原发肿块是否侵犯皮肤和胸壁,腋窝淋巴结转移情况,腋窝淋巴结癌转移及转移数的增高，胸壁复发率明显增高。 腋窝淋巴结转移4个的病人其胸壁复发率高，是造成胸壁复发因素之首位。,脉管癌栓与胸壁复发关系,有脉管（血管或淋巴管）癌栓的患者胸壁复发率高于无脉管癌栓。,原发瘤激素受体水平与胸壁复
3、发关系,ER、PR阴性者术后胸壁复发较ER、PR均阳性或其中1项阳性的早，且机率高的多，很多多在两年内复发。,CerbB一2 ( Her2),HER2能从蛋白质水平上调肿瘤细胞趋化因子受体 CXCR4的表达,后者介导了肿瘤的转移。在人类乳腺癌组织中HER2和CXCR4的表达是成正相关的,而且CXCR4的高水平表达往往预示着癌症病人预后不良,生存率低下。,手术方式和术中操作也是影响乳腺癌术后胸壁复发的因素之一,有作者报道乳腺癌术中创口冲洗液离心后发现癌细胞的比例高达346 。手术方式选择不当，术中无瘤观念不强，术后创面未能彻底冲洗，均易造成胸壁皮肤的污染种植，导致术后复发。,原发癌首次治疗对乳腺
4、癌术后胸壁复发的影响,现在很多学者认为乳腺癌早期阶段即属全身性疾病，血性播散是乳腺癌播散的重要途径，是治疗效果的决定性因素；局部复发有部分属于血源性播散在局部的表现。 术后辅助放疗和化疗可延长术后无瘤生存期，辅助放疗明显降低局部复发率。因此乳腺癌综合治疗对降低胸壁复发是很重要的。,因此在乳腺癌的治疗过程中，不应只强调手术局部治疗彻底，更应重视手术前后的综合治疗，包括手术前后的化疗、术后放疗和其它治疗。,保乳术后放疗,随着早期诊断水平的提高，女性对生存质量的要求。保乳手术目前已越来越广泛了。早期乳腺癌保留乳房术后不加放疗者肿瘤复发率为3040。而加术后放疗的为510。不加放疗者肿瘤复发率高的原因
5、：1乳癌的多中心起源2肿瘤残存。,二、术后胸壁复发的治疗,手术为主的综合治疗措施包括化疗放疗内分泌治疗，也有中医中药治疗。 乳腺癌被认为是一种全身性疾病，首次治疗时全身就可能存在隐匿病灶，局部复发少数为初次治疗后局部残留病灶的发展，大多数是肿瘤全身播散的局部表现，单纯放疗或手术切除并不能影响全身播散病灶。因此，复发性乳腺癌的冶疗提倡以手术为主的综合治疗措施,（一）、手术治疗,局部扩大切除术 单纯乳腺切除术 补充根治术 复发灶切除带蒂肌皮瓣转移,复发灶切除带蒂肌皮瓣转移,1、胸壁复发灶大多与胸壁固定，局部手术切除困难； 2、病灶都经大剂量的放疗。直接缝合或植皮创口都难以愈合。 3、根治术后皮肤张
6、力大，切除后很难直接缝合。,方式： 1、背阔肌皮瓣2、腹直肌皮瓣3、胸三角皮瓣4、局部皮瓣,(二)、放射治疗,放射治疗是乳腺癌术后胸壁复发的重要治疗手段。1、局部小野照射2、全胸壁照射,局部小野照射相应的胸壁再次复发率高，照射野最好全胸壁； 直径3 cm的复发灶可以通过单纯放射治疗获得满意的缓解率， 3 cm或弥散结节则需要通过手术和全身综合治疗。,（三）、化疗,乳腺癌局部复发有一部分属于血源性播散在局部的表现。因此，化疗对于复发有很重要的作用。对于复发病人一般选用的抗癌药物作用效果比较强的。,1、蒽环类药物,作用机制:与DNA结合有关。可透入细胞，进入细胞核，抑制核酸的合成和有丝分裂。（1）
7、.阿霉素（Doxorubicin, A)（2）.表阿霉素（Epirubicin, EPI）常用剂量：75-90 mg/m2 /疗程21-28天一疗程（3）.呲柔比星（Pirarubicin, THP）（4）.柔红霉素（已淘汰）,2、长春碱类,作用机理：抑制细胞的有丝分裂，干扰蛋白质合成。 长春瑞滨（Vinorelbine，VCR，诺维本)常用剂量：25 mg/m2 第1、8天各一次，2128天一周期,3、紫杉类药物,作用机理：加强微管蛋白聚合成稳定的微管的作用，抑制微管的解聚，从而抑制细胞有丝分裂。 （1）紫杉醇（Paclitaxel，泰素，Taxol）单药剂量 135175 mg/m2 1次
8、/3周（2）多西紫杉醇（Docetaxel，泰索帝，Taxotere）单药剂量 75100 mg/m2 1次/3周,4、其它几种药物,（1）吉西他滨（Gemicitabine, GEM，Gemzar健择）作用机理：细胞周期特异性抗代谢类药，通过抑制DNA合成而造成细胞死亡。推荐剂量：1000 mg/m2 第1、8天 1次/3周,（2）卡培他滨（Capecitabine, 希罗达，Xeloda）5-Fu前体，在肿瘤内激活成高溶度的5Fu。从而发挥抗肿瘤作用。推荐剂量： 2000mg/次 Bid 连续服用2周，休息1周 （ 500mg60片）,化疗方案,原则：建议选择2-3种不同类的药物进行联合用
9、药 如：1、表阿霉素+泰素或泰索帝2希罗达+泰素或泰索帝3. 诺维本表阿霉素,（四）、内分泌治疗,1、抗雌激素类药他莫昔芬（tamoxifen 三苯氧胺 TAM）用法： 20mg 2/日 2、芳香化酶抑制剂（AI）托瑞米芬（Toremifene 法乐通 ）用法：60mg 1/日,三、预防,1、乳腺癌早发现、早治疗原则2、规范化治疗（手术、化疗、放疗、内分泌治疗）3、掌握熟练的手术技巧，尽量缩短手术时间，减小手术创面，减少术中残留及癌细胞种植的机会,4、术后放疗有人认为胸壁放疗很大程度上控制局部复发，甚至对于肿块切除、镜下边缘阳性的病人临床III期、腋窝淋巴结4个以上转移、有脉管癌栓，ER、PR
10、阴性，肿瘤细胞分化低、CerbB一2阳性的高危人群应考虑适时、适量的胸壁放疗是完全必要的。,四、预后,传统观念曾认为复发的乳腺癌是不可治愈的，胸壁复发是远处转移的先兆 。目前有人认为胸壁复发患者生物学行为和预后差异显著，其生存率有很大的差异。多数文献发现无病间期、复发灶的数目和部位与预后有关，其中无病间期主要反映了细胞增殖的活跃程度，复发灶的数目与部位同时还反映了肿瘤负荷。,1、复发时间：2 年内复发者复发后5 年生存率约为10 %39 % ,2 年以后复发者为37 %70 % 2、胸壁复发结节数目：胸壁复发单发结节5 年生存率为40 %77 % ,多发结节为10 %44 % 3、激素受体：ER、PR,4、复发后的治疗：综合治疗(手术、放疗、化疗、内分泌),治疗后总5 年生存率30 %50 %单纯手术：治疗失败率为51 %76 %,预后良好的因素包括：无病间期2年，无区域淋巴结累及以及复发灶表现为单结节。无病间期短、复发灶数目多、范围广等特征的患者属于预后差的亚群，容易发生远地转移。,谢谢！,
