1、2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南,1,2008年：脑血管病是中国第一死亡原因,2,中国需要自己的指南,中国缺血性卒中指南修订历程,历时一年 广泛征求意见 深入讨论 几易其稿,应该何时启动二级预防？,二级预防应该从急性期就开始实施 2010中国缺血性卒中TIA指南,跟着指南走,二级预防应该从急性期就开始实施,急性期治疗,一周 二周 三周 四周,二级预防,Sub title,急诊室是二级预防的第一战线,卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率二级预防越早，病人的依从性越好二级预防越早，病人的二级预防效果越好,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9
2、,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,TIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高,Neurology 2005; 64: 817-20.,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内,应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,TIA后24小时内，20人里就有1人会继发卒中,Neurology 2009;72:19411947,EXPRESS (2002-07),Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva
3、 A, et al. Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.,P0.0001,尽早治疗，90天卒中总复发风险 较延迟治疗显著下降80%,前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案 1个月随访时，急诊治疗组中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为10% 延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险,Phase 1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方 Phase 2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均1天）
4、和干预（平均1天）,(32/310),(6/281),EXPRESS:尽早治疗，显著减少住院天数、住院花费和6个月的致残率,Lancet Neurol 2009;8:235-43,缺血性卒中/短暂脑缺血发作 二级预防指南,指南指导思想,缺血性卒中/TIA风险评估,卒中易损病人,卒中易损病人,每年的动脉粥样硬化血栓形成事件%,发生临床事件的风险随着危险因素个数 的增多而升高,Caro J. Eur Heart J 2001; 22(abstr suppl): 522.,年事件发生率 (%),危险因素的个数,%,21.8%,5.5%,%,%,%,%,%,01,23,45,67,8 个或更多个,0,
5、5,10,15,20,25,卒中易损病人,一个部位的血管疾病意味着其他血管床发生 动脉粥样硬化血栓形成的风险更高1,1. Lichtman JH et al. Circulation 2002; 105: 10827.,一次心肌梗塞后，病人的脑卒中风险升高了,0.93,1.43,2.08,2.72,3.58,4.17,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,0,1,2,3,4,5 个或更多个,6个月的脑卒中入院率,风险因素的个数,1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:133363. 2. Ka
6、nnel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 3816.,*猝死定义为1小时内死亡且为冠心病（ CHD ）所致。 只包括致命性MI 和其它 CHD 死亡 ；不包括非致命性MI,再发血管事件的风险,有多个部位临床表现的患者心血管事件 发生率更高,所有P 0.001 *有 3个危险因素当无症状者计为 0, 包括无症状的颈动脉斑块和 ABI降低者 *因TIA, 不
7、稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院,0.6,0.7,0.8,1.5,1.4,1.2,1.5,3.4,2.4,1.5,2.9,5.7,3.8,1.9,3.7,7.1,0,2,4,6,8,心血管死亡,心梗,卒中,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,年发生率,0,1,2,3,病变部位数,卒中易损病人,颈动脉狭窄,23,卒中易损病人,OEF,平均灌注压(mmHg),120 90 60 30 0,CBV,CBF,脑血流储备期,脑代谢储备期,梗死期,侧枝循环期,脑对缺血的代偿,脑血管储备能力 （代偿能力）,卒中易损病人,经典易损斑块的特点,薄纤维帽 大量巨噬细胞浸润 平滑肌细胞变少
8、大脂质核 无明显狭窄,卒中易损病人,29,缺血性卒中的病因和发病机制,病因诊断是二级预防能够被正确理解和实施的前提,动脉源性卒中的二级预防,31,缺血性卒中/TIA风险评估,2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南1 推荐使用Essen危险评分,卒中风险分层指导抗血小板药物使用 Essen评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-
9、1339,基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型,ESSEN评分：预测卒中复发或 严重血管事件的风险,REACH登记研究 68,236名患者,“结果显示：ESRS可以预测处于稳定期的卒中门诊和住院患者发生卒中和复合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的风险 ”,CV = 心血管; ESRS = Essen卒中风险评分;,Stroke. 2009;40:350-354,研究人群,REACH登记研究 68,236名患者,18,992 TIA / 缺血性卒中,16,448名合格患者,排除2,544位房颤患者,15,605名患者入组研究,排除843位未进行1年随访的患者,TIA = 短暂性脑缺血发作,
10、Stroke. 2009;40:350-354,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH:ESSEN评分越高， 卒中和复合心血管事件发生率越高,REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年 无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险,事件率/年%,SCALA：近60%的患者处于高复发风险,Weimar C
11、. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568,Essen卒中风险评分,SCALA研究（前瞻性观察队列），85家卒中单元，德国，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干预，平均随访17.5个月,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESSEN3分的高危患者， 预防卒中再发，波立维优于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESSEN分析,基于C
12、APRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入 卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),ESSEN评分的应用,极高危,高危，卒中风险4,中危，卒中风险4,氯吡 格雷75mg/d,阿司匹林 50-325 mg/d,缺血性卒中二级预防的基石,41,高血压,42,脂代谢异常,43,抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用,44,心源性栓塞的抗栓治疗,45,2010美国AHA卒中会议热点 卒中疾病管理 遵从指南的获益,跟着指南走显著降低院内死亡风险,Take home message,病因诊断是二级预防实施的前提急诊室是二级预防的第一战线，尽早启动卒中二级预防，降低进展和复发率；卒中后早期短期联合氯吡格雷阿司匹林抗血小板治疗，可能对降低卒中复发率更为有效，仍需要更充分的的研究证据以进一步证实临床获益针对卒中高危（ESSEN3分）患者，预防缺血性事件复发，波立维优于阿司匹林，具有良好的安全性，长期治疗获益显著；,Thanks for your time,Thanks！,
