1、下肢创伤性骨缺损的诊治,创伤科 李辉,高能量伤、感染、肿瘤切除、翻修手术及发育异常等均可导致骨缺损。未能进行恰当治疗几乎均不可避免的发生骨折不愈合。治疗巨大骨缺损是临床难点。 过去采用截肢治疗随可缩短恢复时间，但对患者身心造成巨大打击。目前，治疗重点转为保肢治疗，治疗方式包括: 骨短缩、骨搬运、带或不带血运骨移植、骨替代材料。,早期治疗,对于伴有骨缺损的下肢外伤患者应首先采取生命支持措施，之后再对伤肢能否保肢进行评估。 确定保肢后，对局部伤口进行彻底清创冲洗，并进行骨折固定。清创后局部组织及骨缺损可能会进一步加重。 治疗早期应请确保局部足够软组织覆盖，否侧采取负压引流措施。 清创后组织死腔可利
2、用 PMMA 抗生素骨水泥填充。 骨及软组织缺损严重时，多采用外支架固定临时固定。 骨缺损较小且局部软组织条件好时，首选内固定。,骨短缩术,骨短缩 / 延长术可用于治疗伴有或不伴有软组织损伤的骨缺损。该方法不但可以治疗骨缺损，同样可以弥补组织缺损、降低组织张力。对于伴有皮瓣移植禁忌症，可优选该术式。另外该术式骨折固定稳定，患者术后可早期下地负重活动。通过早期积极主动功能锻炼可缩短治疗时间，及早恢复日常活动。 可以耐受的短缩程度取决于多方面因素：受累骨结构、骨受累位置、是否为单骨结构（股骨及肱骨较胫腓骨或尺桡骨耐受程度大）。由于上肢短缩对功能影响较小，因此效果较下肢好。,骨短缩术,胫骨及股骨骨缺
3、损在 3-4cm 可使用该技术，而股骨骨缺损在 5-7cm 时亦可利用该技术。股骨缺损进行短缩术时可同时对侧进行短缩，对身材较高患者尤为适用。,一次短缩术与渐进短缩术：对于不足 3cm 骨缺损可一次短缩术。骨缺损大于 3cm 进行一次短缩术时应对血管情况进行检查。但是大于 4cm 骨缺损进行短缩术时可能导致静脉栓塞、肿胀、组织坏死及感染。此类患者可选择渐进短缩术（5mm/ 天）。,骨搬运（ Ilizarov 技术）,上世纪五十年代，Ilizarov 发明了现代骨搬运技术：通过骨凿分离产生带血运骨断段，然后进行缓慢牵引。,该技术对于治疗下肢骨缺损具有多种优势。可用于矫正下肢畸形和延长肢体，且避免
4、自体骨移植导致的供区损伤，同时可以早期负重和主动活动肢体。对于 2-10cm 巨大骨缺损同样可使用该方法。 相关并发症：术中可能导致神经血管损伤。支架相关并发症最为常见，包括针道感染、断针、关节挛缩。延长端与对合端不愈合是另一个常见并发症。促进合端愈合措施包括自体骨移植、骨端塑形和压紧、利用髓内钉双焦骨搬运、低强度超声刺激等。,Ilizarov 技术,利用 llizarov 技术每延长 1cm 需要大约 2 个月时间。由于治疗过程较长、较为痛苦，在术前应对患者及家属进行充分的术前教育。 Taylor Spatial Frame（TSF）为多平面外六足架，具有以下优势：可靠性高、能同时矫正旋转成
5、角及横向畸形。多项研究证明 TSF 治疗外伤性骨缺损和畸形矫正效果较好。,总的来说，利用 llizarov 支架临床效果较佳，报道称其成功率在 75%-100% 之间。但是 llizarov 系统铰链及延长机制较为复杂，需要进行不断调整。,Ilizarov 技术,基本步骤如下： 1. 外支架提供稳定性、牵引延长力、角度矫正并进行骨搬运。 2. 皮质截骨，llizarov 认为应进行低能量皮质截骨，以保护骨膜及骨髓血运。 3. 后期牵引包括三个时段：潜伏期、牵引期、稳定期。潜伏期指皮质截骨至开始牵引这段时期，一般为 3-10 天。该期有利于促进骨生成能力。 牵引期每天分四次调整外支架，共延长 1
6、mm（临床研究证实该方式可促进骨形成，但每天牵引次数及牵引距离应根据骨生成和软组织反应进行具体调整）。巩固期用时最长，牵引间隙形成的骨质在该期进行桥接和皮质化。,无血供骨移植,无血供骨具有成骨作用、骨传导作用、骨诱导作用，是治疗骨缺损的金标准。供区包括：髂骨翼、股骨远端、胫骨近端、腓骨、桡骨远端。最常选用髂骨翼作为供区，取骨方便。 该处骨质富含成骨细胞和生长因子。但仅限于 0.5-3cm 骨缺损，取骨量过大可能导致严重并发症。供区疼痛、皮神经损伤导致的神经性疼痛发生率较高。无血供骨移植治疗大段骨缺损的机理为爬行替代，即细胞游动至组织间隙。因此无血供骨移植所需治疗时间较长，可导致骨萎缩、移植骨骨
7、折及不愈合等。,扩髓 - 灌洗 - 吸引（RIA）,该装置最初用于髓内钉固定手术，可减轻髓内钉固定髓腔压力、减少热量产生等。目前该技术开始用于治疗创伤性骨缺损。利用该技术可较为方便的从股骨及胫骨髓腔内获得骨髓。研究证明该技术获得的移植物临床效果较自体髂骨移植效果佳，获得骨髓量可达 50 cm3，甚至更多。 通过比较 RIA 骨髓和自体髂骨骨髓，发现前者 5-7 种生长因子含量较后者更高。这些生长因子包括：成纤维细胞生长因子、血小板源性生长因子、胰岛素生长因子、BMP 和转移生长因子。 相关研究：McCall 报道了使用 RIA 骨移植治疗了 22 例巨大骨缺损，平均缺损为 6.6cm，85%
8、患者在 11 个月获得骨质愈合。但是 7/17 愈合的患者需要再次手术治疗。Stafford 利用 RI 移植物治疗 25 例骨缺损不愈合患者，平均缺损达 5.8cm。在术后 6 个月、1 年分别 70% 和 90% 取得了临床愈合。,尽管 RIA 移植物临床效果较佳，其导致的供区力学改变不容忽视。对于老年患者使用时需尤为谨慎，因为皮质厚度减少和术后骨折的风险。Lowe 报道了一组因 RIA 移植导致术后骨折的病例，并对使用该技术时提出以下建议：1. 术前评估供区骨皮质厚度 2. 术中扩髓注意监测 3. 对于骨质疏松及骨质减少患者应避免 RIA 骨移植。另有研究人员提出股骨近端或远端偏心性扩髓
9、可导致灾难性后果。,MASQUELET 技术,Masquelet 最先利用膜辅助的自体骨移植治疗节段性骨缺损，成功治愈了缺损最大达 25cm 且伴有严重软组织损伤的患者。 该技术包含两步。首先祛除失活骨及软组织，然后植入 PMMA 骨水泥占位器，使用内固定或外固定进行固定。在术后 6-8 周进行下一步手术治疗，小心移除水泥占位器，避免其外围新生膜受到损伤，然后置入自体松质骨。 该诱导膜具有避免移植骨吸收、维持移植骨位置及阻止软组织侵入等作用。免疫生化证明诱导膜可分泌生长因子和骨诱导因子，如血管内皮因子、TGF-1，BMP-2。BMP-2 产生的高峰在初次手术后四周。因此，存在骨移植的最佳时机。
10、,相关研究：多项研究证明利用该技术取得满意的临床效果。在 2000 年，Masquelet 报道称下肢及上肢骨缺损在 4-25cm 的一组患者，经上述技术治疗后所有患者均取得骨折愈合。McCall 对 20 例上下肢骨折伴骨缺损患者使用上述技术进行治疗，使用钢板或髓内钉固定。在随访终末期约 85% 患者取得了骨折愈合。但是 7 例患者在二次手术后需要再次手术治疗。 另有学者报道 12 例胫骨骨折伴骨缺损使用膜诱导技术和髓内钉固定，结果 92% 的患者取得骨折愈合。,血运骨移植,目前腓骨作为最常见的带血管骨移植的供区，腓动静脉作为血管蒂，可获得约 25cm 移植骨。由于远近段需重叠 2cm，移植
11、骨需比缺损长 4cm。腓骨近端需保留 7cm 以避免损伤腓总神经、远端需保留 5cm 以免引发踝关节异常。 优点：1. 移植骨的血运及活性得以保存； 2. 无需爬行替代；3.移植物较高的机械稳定性有利于早期融合和移植物生长。三方面因素促使带血供移植骨可在短期促进骨折愈合：1. 平均愈合时间为 3-6 个月； 2. 与无血供移植骨相比，较少发生骨皮质吸收和发生应力性骨折 ；3. 带血供腓骨移植可用于治疗大于 10cm 骨缺损、无血供骨治疗失败患者、骨感染不愈合。 缺点：供区损伤、移植物受限、手术时间延长、长期不能负重、骨生长不良及应力性骨折。由此技术导致的应力性骨折发生率在 7.7% 至 22.2%。 其它可用于带血管骨移植的地方包括髂骨翼、肩胛骨外缘及肋骨等。,骨缺损的治疗是临床医生面临的难题。不同治疗方式有其自身的优劣势。没有哪一种方法适用于所有患者。因此医生应根据患者的独特情况选择合适的治疗方法。治疗方式的选择应基于以下几点：骨缺损的量、软组织损伤程度、患者总体健康程度、对长期治疗的依从性。术前应详细规划，并与患者及家属进行充分沟通。患者应理解治疗过程漫长，有并发症发生可能，而最终可能面临截肢风险。,42床 龚国成 股骨缺损,谢谢大家！,
