1、异舒吉 在不稳定性心绞痛中的应用,北京中医医院心内科,不稳定心绞痛是急性冠脉综合征之一。是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临界状态, 可逆转为稳定型心绞痛, 也可迅速发展为急性心肌梗死或猝死。 发病机制是冠状动脉粥样斑块破裂、血小板聚集与黏附增加、冠状动脉痉挛、血栓形成、冠状动脉不完全性阻塞。,不稳定性心绞痛的内科治疗,1、一般治疗：卧床吸氧持续心电监护。2、抗缺血治疗。硝酸酯类、B受体阻滞剂3、抗血小板、抗凝治疗。阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等 。 4、调脂稳定斑块治疗。阿托伐他汀等。,理想的硝酸酯注射液要求,快速起效 容易滴定 持续恒定疗效，不易耐药,异舒吉静滴后快速达到有效血药
2、浓度,异舒吉静滴后血药浓度,硝酸甘油静滴后血药浓度,异舒吉更快速缓解冠脉及桥血管痉挛,ISDN较GTN对左胸廓内动脉痉挛缓解更加有效源于ISDN对该血管cGMP的诱导作用较GTN更强更迅速， 从而更快速地引起平滑肌松弛,异舒吉 明显改善急性心梗患者的心肌缺血和血流动力学,HR：心率； MBP：平均动脉压； CI：心脏指数； RA:平均右动脉压； PAW：平均肺动脉锲压； SVR：外周血管阻力； PVR：肺血管阻力； SWI：做功指数,异舒吉不影响肝素效价,n=50,在疗效稳定后24-48小时内异舒吉组较少需提高剂量，而硝酸甘油需不断提高剂量,异舒吉耐药性显著少于硝酸甘油,异舒吉具有理想的制剂特
3、点,将高脂溶性的ISDN在不加入任何助溶剂的条件下生产成稳定的水性针剂,等张溶液,无助溶剂 （乙醇、丙二醇）,不必稀释直接给药 对血管壁刺激性小,高品质 无颗粒污染 高质量包装（先进的密封系统） 吸附少,异舒吉针剂易于达到个体化足量治疗,快速缓解患者胸痛、呼吸困难症状易于准确调整剂量、控制病情不含酒精、丙二醇，对心脏无毒性,异舒吉的药理作用,异舒吉注射液是二硝基亚异山梨醇脂等张溶液, 其生物利用度高, 可以松弛血管平滑肌, 引起外周动脉及静脉扩张, 减少静脉回流, 降低系统血管阻力和动脉收缩压, 降低心肌耗氧量。 异舒吉通过选择性扩张心外膜的粗大冠脉和侧枝血管, 可解除冠脉痉挛和消除狭窄血管的
4、正常张力增高, 改善心内膜下心肌缺血。,异舒吉的剂量调整,初始剂量推荐：3-5mg/h开始。 根据病人个体需要进行剂量调整，最大剂量通常不超过8-10mg/h。 若患者急性左心衰，可能需要较大剂量，文献报道最大剂量为100mg/h。需监测病人的血压变化。,异舒吉的剂量调整,硝酸酯剂量个体差异很大，临床应用应该以血压下降为有效作用依据，足量使用。 -血压正常者动脉收缩压降低10mmHg -高血压患者动脉收缩压降低30mmHg -在静脉滴注或泵入过程中如出现心率加快或收缩压90mmHg，应减慢滴速或暂停使用。,异舒吉给药方法,静脉泵入：异舒吉其产品特点唯一等张不含助溶剂的静脉硝酸酯，可原液泵入。使
5、用异舒吉原液泵入，方便控制入量，尤对伴心衰患者更有益处。3-5ml/h起，每半小时曾2-3ml，推荐最大剂量8-10ml/h。静脉输液：将异舒吉50mg配入5%葡萄糖500ml大液中静点，10ml=1mg。,硝酸酯类的耐药性,耐药性的机制目前主要有三个学说： 1巯基耗竭； 2体液内分泌如RAAS系统反向调节; 3、血管内膜超氧阴离子增加学说,异舒吉应用疗程推荐,持续静脉泵入异舒吉72小时，使血浆内保持着均恒的药物浓度, 从而起到抗心肌缺血和扩血管作用。如异舒吉50mg Bid 泵入。 持续泵入72小时后，改为间断给药，一日一次。如异舒吉50mg Qd 泵入。疗程7-12天. 因有报道, 连续应
6、用硝酸酯类3天内血浆缩血管激素水平明显升高, 而冠状动脉保持最大程度的扩张, 连续用药3天后耐药出现, 而激素水平却降至用药前的程度。鉴于此观点, 本文在持续用药不足天时, 就改为间歇给药法。,小结,硝酸酯类药物是传统抗心绞痛药物，也是不稳定性心绞痛治疗的基石。异舒吉是静脉用硝酸酯类药物中的一种，与其他硝酸酯类比较，其具有以下特点：等渗液，不含助溶剂，直接静脉泵入减少了不必要的液体摄入，操作方便。临床应用广泛，值得推广。,医生的重要任务之一是： 通过询问病史、查体、X线检查、血常规、生化 查出并消除 诱发因素,相关的基本知识,一分为二看代偿机制 药物相互作用问题 心衰原因“构成比”变化 心衰患
7、者中，老年人增多 老年人用药问题 收缩功能正常的心衰 治疗新观念,心衰的代偿机制,交感神经兴奋性心肌收缩力暂时好转 但是，交感兴奋的结果肾素血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 阻力血管收缩、心率、心肌肥厚氧耗 促进心肌纤维化、诱发心律失常、心肌Ca 舒张功能、水钠潴留 以往知道，但缺乏满意的处理手段,* 药物间的相互作用问题：,心衰患者用药种类常多，容易发生相互作用问题 药物相互作用所致不良反应表现隐蔽，易与疾病本身的症状混淆，变异性大，难以预测，故临床医生应高度警惕，随时注意。特别对长期、大剂量、服用多种药者应严加防范,目前常用洋地黄类强心药,洋地黄类共性：增强心肌收缩力，减慢心率及传导
8、 地高辛：口服，1-2小时起效，3-6小时达浓度高峰，4-7天后作用完全消失。维持量0.125-0.5毫克/日 西地兰：静滴，5-30分钟起效，1-2小时达浓度高峰，3-6天后作用完全消失。一般不长期使用,以常用强心药地高辛为例,脂溶性、小肠吸收（吸收率50%-70%，不稳定）、大肠正常菌群使它分解失活，肝内降解，肾排泄 “治疗窗”小，血药浓度轻微变化即可导致疗效不足或中毒 许多因素可影响血药浓度 与几十类药可能发生相互作用,病例4,男性77岁,持续性心房颤动,长期服用洋地黄维持量.一般情况平稳,洋地黄血浓度1.5毫微克/毫升. 因上呼吸道感染,医生给予四环素500毫克2/日. 三天后,心悸,
9、心电图示结性心律,洋地黄血浓度2.97毫微克/毫升. 急诊收入CCU为什么？,病例5,女性64岁,风湿性心脏瓣膜病患者,长期服用洋地黄维持量,维持良好. 夏天,因急性肠炎腹泻6次,随即发生心律失常. 急查血钾3.2毫当量/升. 输液,补钾镁,4小时后心律恢复正常.为什么？,治疗概念的转变,着眼点 从传统的改善血流动力学，减轻症状“强心、利尿、扩血管” 到改善预后，降低总死亡率针对过度激活的神经、内分泌系统（交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统），进行“修复” 药物 强心甙地位 利尿剂、转化酶抑制剂、-阻滞剂地位,随着老龄人口比率的上升，与衰老相关的老年退行性心脏病变患者增多 高血压从20世纪
10、60年代的3000万上升至1亿6千万 心肌梗死患病率增高和急性期死亡率下降，患者存活时间延长，心梗晚期所致心力衰竭发生率增多,心衰患者年龄的变化,随着病因构成的改变 患者年龄高龄化 国外统计 40岁人群中患病率1% 其后每10岁增加1倍 70岁人群中患病率10% 老年人常有多种病，应兼顾 如：糖尿病、肾脏病、呼吸病,病因不同 处理重点不同,老年患者的特点,老年期人体的解剖学和生理学改变： （1）解剖学的改变：除心脏和前列腺外，其他器官都萎缩 （2）生理学的改变：许多生理功能都呈线性下降趋势。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数
11、据：,不同年龄老人主要功能减退情况 60岁 100岁 基础代谢 -8 % -20 % 心输出量（安静时） -20 % -45 % 肾血流量 -30 % -65 % 肺功能 -30 % -70 % 肝血流量 -30 % -60 % 体液总量 -10 % -25 %,老年人易出现用药中毒的原因:,(一) 从用药角度看，随着机体的老年退行性改变，使药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等每个环节上都与年轻人有很大不同。特别是随着肝、肾等重要内脏器官的萎缩和功能减退，药物的代谢和排泄缓慢，积蓄增加，通常剂量的药物也可致中毒,老年人药代动力学特征表现：,1、吸收：结果不一 消化器官萎缩/血流量减少吸收缓慢/
12、减少？ 胃肠蠕动减弱/药物停留延长吸收总量增加？ 2、分布：大多分布容量，浓度 肌肉量减少/脂肪量增加药物体内分布改变 3、代谢：缓慢 肝血流量/肝实质细胞 /酶活性 血药浓度下降缓慢，药效增高，易因过量中毒 4、排泄：减慢 肾脏血流量 /功能减退药物清除减慢,老年人易受害:,存在多种疾病，平日使用药物种类偏多 一些从表面上看尚好的器官，也因衰老而存在萎缩和功能减低（或边缘状态）。当某一器官病变加重时，就可能引起其他器官功能出现问题，导致病情复杂化 自我感觉较迟钝，主诉较少，易被医生忽视。而药物不良反应又常与病情本身的恶化很难鉴别,洋地黄类的适应范围缩小,基于认为心衰主要是心肌收缩功能减退所致
13、，具有正性肌力作用的洋地黄类强心甙（及利尿剂）是以往治疗中最常用药 不少专家曾经认为，在无禁忌证的条件下，它“适用于治疗和预防各种原因所致心力衰竭”,至于因心肌本身的病变，如冠心病、高心病、脚气病性心脏病、心肌病等所致心衰，则洋地黄类的此种增强心肌收缩力作用实际上很难发挥良好作用 肺心病因心肌缺氧，洋地黄耐受性也不佳。相反，因其使心肌氧耗量增多，可能导致心肌缺血加重 在心肌梗死急性期使用洋地黄类药物，有可能引起心律失常，甚至使心室破裂的发生率增高，因而认为不应使用,对“代偿功能”的认识,在心脏功能减退的过程中，机体发生一系列神经、内分泌改变，主要是交感神经兴奋和去甲肾上腺素、儿茶酚胺水平增高
14、通过容量血管（静脉）收缩增加回心血量，提高心搏出量 通过阻力血管（动脉）收缩提高血压，改善重要器官的血流灌注 通过加快心率，提高心排出量 促使心肌肥厚、心腔扩大，使收缩力增强,这种代偿功能，可能在一段时期内和一定程度上弥补心脏功能的不足，减轻临床症状 但其后果是加大了心脏的排血阻力和氧耗量，引起心律失常，加重肾脏损害 其最终结果是导致心肌细胞肥大、凋亡，心室“重塑”，而这些正是心衰预后不良的一个强预告因子,虽然早就了解这种代偿功能的二重性，但认为属于机体内部具有保护作用的自身调节，对其危害性认识不足 近十来年，对其不利影响已有大量研究报道，从而在心衰处理的指导思想上有了新的突破性发展,舒张性心
15、衰的诊断,确诊舒张性心衰的手段是：心衰72小时内心导管检查证实左室射血分数（EF）50% 超声心动图是判断心脏收缩、舒张功能是否正常的简便方法。由于它的非侵入性，有利于重复检查，借以了解经治疗后心衰程度以及收缩、舒张功能的动态改变,受体阻滞剂的价值,在受体阻滞剂用于临床后的一段时期内，曾经因其负性肌力作用而被禁用于心衰患者 其后，不少专家认为，在使用洋地黄类强心甙的条件下，可以给予小剂量阻滞剂以利减慢心率 也有报道称，对扩张型心肌病患者，为了防治心衰，可用小剂量美多心安,但是，不少临床医生仍因阻滞剂有负性肌力作用，且由于对血糖、血脂的不利影响、致血压降低等原因，而对此常有顾虑 受体阻滞剂减慢心
16、率，使舒张期延长，增高舒张期心室充盈量；降低单位时间最大压力变数（dp/dt max）减少心肌作功量及氧耗量 这些，对舒张性心衰患者特别有利,现已有不少报道证明，对心衰患者使用阻滞剂可减轻缺血和心肌肥厚、减少心房纤颤发生率、防止高血压及心动过速，改善舒张功能还可因增加舒张期充盈量而提高左室射血分数，缩小心腔，减轻心室重塑，降低心衰患者的死亡率,2003年在法国召开的以心衰为主题的国际会议上，欧洲心脏学会心衰指南委员会的主席之一K. Swedberg建议：应向医生们广泛宣传阻滞剂在心衰治疗中的效用 2006在西班牙召开的国际会议上再次被强调,通常，应在使用ACE-I、利尿剂和洋地黄使心衰基本控制
17、后开始用阻滞剂 从极小量（常规治疗量的1/4）开始，达到最大耐受量或目标剂量长期维持 原来心功能极差者慎用,转化酶抑制剂(ACE-I)的作用,由于ACE-I具有抑制血管紧张素向血管紧张素转化、以及增强缓激肽的扩血管等作用，可降低周围血管阻力，增加肾血流量，促进尿钠排泄，并可减低心室壁张力和血浆儿茶酚胺水平，具有抗心室扩张和抗心律失常作用 早在本类药物用于临床初期，即已认识到它在心衰防治中的地位,临床实践证明，使用ACE-I后患者血流动力学改善，肺毛细管楔压降低，心排血量增加，而心率无显著改变 特别是，ACE-I能对抗心衰发展过程中由于交感神经兴奋和去甲肾上腺素、儿茶酚胺水平增高导致心肌细胞肥大
18、、凋亡、心室重塑等对预后产生的严重不良后果，故被认为心衰早期使用更有利,一般认为，ACE-I特别适用于收缩功能减低（左室射血分数40%）者 如伴有水肿，可与利尿剂合用 如射血分数40%，也可与阻滞剂合用,ACE-I也应 尽早应用，小剂量开始，逐渐加量，足量应用，长期维持,不宜用转化酶抑制剂的情况,双侧肾动脉狭窄 高钾血症 瓣膜狭窄或梗阻性病变 妊娠 慢性咳嗽,关于利尿剂,除一般利尿剂如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、阿米洛利及呋塞米（速尿）等外，建议使用醛固酮拮抗剂如螺内酯（安体舒通） 本药特别适用于心功能、级者，因它可同时抑制心衰过程中肾素-血管紧张素系统活性增高时伴发的高醛固酮血症，并能减轻心肌纤
19、维化，对改善预后能发挥一定作用,醛固酮拮抗剂对高血压性心脏病 降压作用不明显 但心肌顺应性提高，左室厚度减少 认为特别宜用于疑有舒张性心衰的高血压病人-_ _ (Mottram:Circulation2004,110:558) 但应警惕高钾血症 （特别是与ACE-I 同用时）,洋地黄类强心甙主要适用于伴有过速性心律失常（窦性心动过速或心房纤颤）的收缩功能减退的心衰患者 重度心衰的治疗初期 除急重症外，不强调快速洋地黄化通常用地高辛0.125毫克-0.25毫克/日即可,参考模式,病因治疗 心衰级，EF30%，有水肿 地高辛0.125-0.25mg/d,速尿20-40mg/d钾 如血压不太低（90
20、/60），加硝酸酯类 （如消心痛5-10mg 3/ d） 尽早用ACE-I 1/4量 （如开搏通6.25mg3/ d） 观察血压及副作用，3-7天后可加量,参考模式（续前）,经治疗，心衰级（安静时无明显症状），可停地高辛 阻滞剂1/4量 （如倍他乐克6.25 mg2/ d）观察血压及副作用，无不适，3-7天后可加量 ACE-I与阻滞剂不在同日加量 达到目标量/耐受量，长期维持,强调个体化,病情特点 用药根据及指征 调药理由 换药时机 用药品种及剂量,药物配伍 治疗目标 治疗的有效性 治疗的安全性 费用,对心衰患者进行健康教育有非常重要的意义 包括：饮食低盐、高纤维素（利大便）、进食勿过饱，戒烟酒，防止过劳（但可根据病情适当活动），保持情绪平稳，防止受凉感冒，注意体重变化（作为反映体液潴留程度的指标）等,随访,经常性全方位关注 根据患者心功能情况调整活动量，避免劳累，注意限盐 及早发现和消除诱因 防微杜渐，及时调药 不要等心衰严重再处理,谢 谢 !,祝工作顺利!,
