1、男患，70岁，“慢性咳、痰、喘20余年，劳力性气短5年，下肢浮肿1周”为主诉入院。查体：口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺听诊呼吸音减弱，闻及干湿性罗音，心脏听诊心率96次/分，心窝部心音强于心尖部，腹饱满，肝颈静脉返流征阳性，双下肢浮肿。,诊断？,风湿性心脏病？ 冠心病？ 原发性心肌病？ 慢支炎、肺气肿、肺心病？,慢性肺原性心脏病 （chronic pulmonary heart disease）,概述是由于支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变所致的肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。急性肺心病常见于急性大面积
2、肺栓塞。本次主要论述慢性肺心病。,Definition,流行病学(,患病年龄多在40岁以上,随年龄增长患病率增高。发病率为4.4,15岁为6.7。 北方南方,农村城市,吸烟者不吸烟者,男女无差别。 急性发作以冬、 春季多见,气候急骤变化致急 性呼吸道感染常为急性发作的诱因,常导致肺、心功能衰竭,病死率较高。,Epidemiology),病因 1、支气管、肺疾病 慢支并发肺气肿（COPD）占80-90%; 其次为支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺、慢性弥漫型肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿。,pathogeny,2、胸廓运动障碍性疾病 较少见 严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风
3、湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形； 神经-肌肉疾患如脊髓灰质炎。,3、肺血管疾病 甚少见 广泛或反复发生的多发性肺小A拴塞及肺小A炎； 原因不明的原发性肺A高压症。 4、其他 原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合症。,pathogeny,发病机制和病理肺心病的先决条件肺的功能和结构改变 反复气道感染 低氧血症,肺动脉高压,pathogenesis,一、肺动脉高压的形成（一）肺血管阻力增加的功能性因素缺 氧 二氧化碳潴留,pathogenesis,肺血管收缩痉挛,1、缺氧 （1）.缺氧、高碳酸血症、和呼酸使肺血管收缩痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成的最
4、重要的因素。 （2）.缺氧-直接使肺血管平滑肌收缩 机制 乏氧 平滑肌细胞膜对Ca2+通透性 ，细胞内Ca2+ 肌肉兴奋-收缩偶联 肺血管平滑肌收缩,pathogenesis,缺氧时收缩血管活性物质增多如白三烯、5-HT、血管紧张素II、 PAF（血小板活化因子），使肺血管收缩，阻力增加 。EDRF（内皮源性舒张因子）如NO和EDCF（内皮源性收缩因子）如内皮素的平衡失调。,pathogenesis,2、高碳酸血症 PaCO2 H+ 血管对缺氧 收缩敏感性增强，致 肺动脉高压。,pathogenesis,（二）肺血管阻力增加的解剖因素：肺血管解剖结构的重塑形成。 1. 长期反复慢支及支气管周围
5、炎 累及邻近肺小动脉，引起血管炎，腔壁增厚，管腔狭窄或纤维化，或完全闭塞 肺血管阻力增加。,pathogenesis,2. 肺气肿 肺泡内压增加 ，压迫肺毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。 3. 肺泡壁破裂 毛细血管网毁损，肺泡毛细血管床减损70%使肺循环阻力增加。,pathogenesis,4. 肺血管收缩与肺血管的重构 乏氧 肺血管收缩，管壁张力增加 管壁增生。 乏氧使肺内产生多种生长因子（如多肽生长因子）。 肺细小A、肌型微 A平滑肌细胞肥大、萎缩，细胞间质增生，内膜弹力纤维及胶原纤维增生。非肌型微动脉肌化，血管壁增厚硬化，管腔狭窄。 乏氧使无肌性动脉的周细胞向平滑肌细胞转化。,pa
6、thogenesis,血栓形成：部分肺微小动脉血栓形成可使肺血管阻力增加，导致肺动脉高压。功能性因素较解剖学因素更重要,(三)、血容量增多和血液粘稠度增加,慢性缺氧 继发性RBC增多,血液粘稠度增加。 缺氧 醛固酮增加，水、钠潴留。缺氧 肾小动脉收缩、肾血流减少，水钠潴 留，血容量增多。,pathogenesis,肺动脉高压,阻塞性肺气肿、肺心病的肺A高压 可表现为急性加重期和缓解期肺A压均高于正常范围； 也可表现为间歇性肺A高压。 静息时肺A平均压2.67KPa(20mmHg),为显性肺动脉高压。 静息时肺A平均压4.0KPa(30mmHg)时，为隐性肺动脉高压。 肺心病人多为轻、中度肺A高
7、压。,pathogenesis,二、心脏病变和心力衰竭1、 肺循环阻力增加 肺动脉高压右心室肥厚 早期 进展,右心室代偿 舒张期末压正常,右心室失代偿、排血量下降 残留血量增加，舒张末压增高,右心室扩大、右心衰竭,pathogenesis,2. 少数出现左心室肥厚原因 伴发高血压、冠心病。 PaO2、PaCO2、H+、相对血流量增多。,pathogenesis,三、其他重要器官损害缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统、血液系统等多脏器功能损害。,pathogenesis,临床表现 肺、胸疾病各种症状和体征 肺心功能代偿、失代偿期表现 其他器官损害征象,Clinic feature
8、s,一、肺心功能代偿期（包括缓解期） （一）、症状 慢性咳嗽、咳痰、气急； 活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。,Clinic features,（二）、体征 1、发绀; 2、肺气肿征; 3、P2亢进，提示有肺动脉高压征; 4、三尖瓣区SM、剑突下心脏搏动，提示右心室肥厚、扩大; 5、颈静脉充盈; 6、肝上界及下缘明显下移；,Clinic features,二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） 可出现呼吸衰竭和右心衰竭,Clinic features,（一）、呼吸衰竭 1、呼吸困难 ：频率、节律、幅度变化。 慢阻肺：呼吸费力及延长，由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌加强，呈点头
9、或提肩呼吸。CNS抑制性药物中毒：呼吸匀缓、昏睡，危重者潮式、间歇、抽泣样呼吸。 严重肺心病伴二氧化碳麻醉时：浅慢呼吸或潮式呼吸。,Clinic features,2、紫绀 SaO285%时,口唇、指甲处出现紫绀（中央性发绀）； RBC增多者紫绀更明显，贫血者紫绀不明显或不出现； 严重休克末梢循环差者， PaO2正常也可出现紫绀（外周性发绀）； 是缺氧的典型症状； 皮肤色素及心脏功能也可影响紫绀。,Clinic features,3、精神、神经症状 乏氧 急性：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐 慢性：智力或定向力障碍 二氧化碳潴留 失眠、烦躁、躁动； 神志淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、
10、昏迷； 腱反射减弱或消失，锥体束征消失。,Clinic features,4、血液、循环系统症状 慢性缺氧、CO2潴留引起肺动脉高压，发生右心衰，伴有体循环淤血体征 CO2潴留：外周体表静脉充盈、皮肤红润、温暖多汗、血压升高、心博量增多而至脉搏洪大；脑血管扩张致搏动性头痛。 晚期由于严重缺氧、酸中毒影响心肌损害，出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。,Clinic features,5、消化、泌尿系统症状 肝功异常：谷丙转氨酶升高； 肾功异常：BUN、蛋白尿、尿中出现 RBC 和管型； 胃肠道：粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。,Clinic features,（
11、二）、心力衰竭 以右心衰竭为主，也可出现心律失常 1、症状 食欲不振，恶心、呕吐； 体重增加； 腹胀、腹痛； 尿少、夜尿。,Clinic features,2、体征 发绀明显，颈静脉充盈、怒张，肝颈回流征（+）； 肝肿大、压痛 急性肝淤血：压痛明显、GPT升高、黄疸； 慢性肝淤血：压痛及肝颈回流征不明显、黄疸、腹水、慢性肝功损害； 水肿； 胸水和腹水； 心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。,Clinic features,并发症 一、肺性脑病 1、是由于呼吸功能衰竭所致 O2 降低、CO2升高引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征，常继发于慢阻肺。 2、鉴别诊
12、断 脑动脉硬化 严重电解质紊乱 感染中毒性脑病 3、是肺心病死亡的首要原因。,complications,二、酸碱失衡及电解质紊乱 1、呼吸性酸中毒 2、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒 3、呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒 4、呼吸性碱中毒 5、呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒,complications,三、心律失常 1、应与洋地黄引起的心律失常鉴别。 2、房早，阵发性室上性心动过速，其中紊乱性房性心动过速最具特征，房扑，房颤。 3、急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停。,complications,四、休克 预后不良 原因： 1、感染中毒性休克； 2、失血性休克，多由上消化道出血引起； 3、心原性
13、休克，由严重心力衰竭及心律失常所致。 五、上消化道出血 六、弥散性血管内凝血（DIC) 七、深静脉血栓形成。,complications,实验室及其他检查 一、X线检查 除胸、肺基础疾病及急性肺部感染的特征，尚有肺动脉高压征。 肺动脉高压征 1、右下肺动脉干扩张，横径 15 mm ； 2、右下肺动脉横径/气管横径 1 .07； 3、肺动脉段明显突出，正位其高度3mm；右心室圆锥部（右前斜位45）7mm； 4、右心室增大征，心尖上翘。,右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c),Laboratory test,二、心电图检查 1、右心室肥大表现电轴右偏，额面平均电轴+90；重度顺钟
14、向转位（V5R/S1）；RV1+SV51.05mV;肺性P波。 2、右束支传导阻滞 3、低电压 4、在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心梗图形的QS波，应鉴别。,Laboratory test,肺 型 P 波,电轴右偏,RV1+SV51.05mV右束支传导阻滞 V5 R/S1,三、心电向量图检查右心房、右心室增大图形。 四、超声心动图检查 1、右心室流出道内径（30mm）； 2、右心室内径（20mm）； 3、右心室前壁厚度5mm； 4、左、右心室内径的比值（ 2）； 5、右肺动脉内径18mm或肺动脉干20mm ； 6、右心房增大。,Laboratory test,五、血气分析 六、血液
15、检查 1、RBC、HB可升高； 2、全血粘度及血浆粘度可增加，RBC电泳时间延长； 3、合并感染时，WBC总数增高、S%增加； 4、血清学检查：肾功或肝功能变化；血清K+、Na+、Cl-、Ca+、Mg+ 均可有变化。,Laboratory test,七、其他检查 1、肺功能检查：早期或缓解期肺心病； 2、痰细菌检查：急性加重期肺心病。,Laboratory test,诊断 根据1977年我国修订的 “慢性肺心病诊断标准” 1、慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变； 2、肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现； 3、ECG、X线、心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查。,Co
16、nfirming the diagnosis of cor pulmonale,鉴别诊断 1、冠心病 典型的心绞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭发作史、高血压病、高血脂症、糖尿病史； 体检、心电图、X线呈左心室肥厚表现； 肺心病合并冠心病，均多见于老年人。 2、风湿性心瓣膜病 风湿性关节炎和心肌炎史； 二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病变； X线、ECG、超声心动图。 3、原发性心肌病 全心增大、无慢性呼吸道病史、无P高压史,Differential diagnosis,治疗 一、肺心功能失代偿期 （一）、 控制感染 （二）、 通畅呼吸道，改善呼吸功能。 1、建立通畅的气道 2、氧疗 3、增加通气量，减少C
17、O2潴留 呼吸兴奋剂 机械通气 4、纠正酸碱失衡和电解质紊乱 5、合理使用利尿剂,Management of cor pulmonale,（三）、 控制心力衰竭肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。 但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、强心及血管扩张剂。,Management of cor pulmonale,1、利尿剂 作用 减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿。 原则 选用作用轻、小剂量的利尿剂。 方法： 氢氯噻嗪25mg ,1-3次/日， 氨苯喋啶50-100mg 3次/日， 尿量多时加10%KCl 10ml 3次/日 ， 重度而急需利尿者，呋塞米20mg i
18、m或po,Management of cor pulmonale,副作用 低钾、低氯性碱中毒 痰液粘稠不易排出 血液浓缩、DIC,Management of cor pulmonale,2、强心剂 肺心病人由于慢性缺氧、感染，对洋地黄类药物耐受性差，疗效较差，易发生心律失常。 原则剂量宜小，一般为常规剂量1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的药物。 方法毒毛花甙k 0.125-0.25mg,或毛花甙C 0.2-0.4mg加於10%葡萄糖中，缓慢iv。,Management of cor pulmonale,注意 纠正缺氧，防止低钾。 不宜以心率作为衡量应用和疗效考核指征，因为缺氧和感染均可
19、使心率加快。 应用指征 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭病人； 以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人； 出现急性左心衰者。,Management of cor pulmonale,3、血管扩张剂 减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。 在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制了其应用。 钙通道阻滞剂、川芎嗪、NO降低肺动脉压而无副作用。,Management of cor pulmonale,（四）、 控制心律失常 肺心病的感染、缺氧、离子紊乱改善后可自行消失； 如持续存在，可选用抗心律失常的药物。 （五）、加强护理工作,Management of cor pulmonale,二、肺心功能代偿期可采用中西医结合的综合治疗措施，延缓支气管、肺疾病的进展，增强患者的免疫功能，预防感染，减少或避免急性加重，加强康复锻炼和营养，需要长时间家庭氧疗或家庭无创机械通气等，改善患者的生活质量。继发于慢阻肺者，有相应的治疗方案。,预后 多数预后不良，病死率约在10%-15%。 经积极治疗可以延长寿命，提高病人生活质量。,预防：主要是防治支气管、肺和肺血管等基础疾病，预防肺动脉高压、慢性肺心病的发生发展。,诊断？,
