1、病例摘要： 女性、68岁，HT、AF史。 突发意识不清、 左侧肢体活动受限4小时。 查体： 浅昏迷，压眶刺激左面部及左侧上肢无不自主运动，下肢可活动， 左Babinskins sign(+),CT,MRI T2,MRI T1,MRA,病例摘要：男性，58岁 HT史6年 左侧肢体麻木无力10小时。 查体： BP：190/100mHg 左侧肢体肌力IV级 左Babinskn”s sign+,男性，44岁，HT、MI 冠状动脉造影术中突然眩晕、伴四肢瘫 查体：意识不清双侧面瘫双侧肢体瘫双侧病理征（+） 诊断：基底动脉尖综合征脑干梗死丘脑梗死小脑梗死,脑梗死与短暂脑缺血发作 CEREBRAL INFA
2、RCTION AND TIA,Department of Neurology Third Hospital of Hebei Medical University 刘俊艳,脑血管病的概念和分类 cerebral vascular disease,CVD,Definition:脑血管本身发生病变引起的疾病。 Classification: stroke缺血性CVD 出血性CVDTIA 脑梗死(CI) SAH 脑栓塞(CE) 脑出血(CH),脑动脉系统,颈内动脉系统（前循环）：,眼动脉（OA）,脉络膜前动脉,后交通动脉 PCA,大脑前动脉 ACA,大脑中动脉 MCA,颈 内 动 脉 ICA,脑动脉
3、系统,椎基底动脉系统（后循环）,椎基底动脉系统,脊髓后动脉,脊髓前动脉,延髓动脉,小脑后下动脉,椎动脉,小脑前下动脉,脑桥支,内听动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,基底动脉,脑底动脉环,脑血管病的病因 Etiology of CVD,血管壁病变：动脉粥样硬化动脉硬化血管炎、发育异常 血液动力学改变：血压改变、心脏异常、血容量不足低灌流状态 血液流变学改变：各种原因导致的高凝状态,CVD的危险因素 Risk factors of CVD,可干预的危险因素：HT、DM、HL、CAD、Smoking 不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、家族史、CVD史。 其他：遗传因素：蛋白S、蛋白C缺陷高半光氨酸血
4、症口服避孕药颈动脉狭窄,CVD的预防,预防的重要性：CVD发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高、治疗效果不理想。I 级预防：对未发生CVD的HT、DM、HL患者进行的预防。 II 级预防：对已发生CVD、血管闭塞性疾病患者的抗栓治疗以防CVD复发。,短暂脑缺血发作(TIA),Definition:ICA、VBA系统一过性缺血发作，导致供血区局限性神经系统功能缺损症状。每次持时数分钟-数小时，24h内完全恢复，常反复发作。 Etiology / pathogenesis:微栓塞、血管痉挛、高凝、血液动力学改变（BP下降、颈部血管受压)、其他。,Characteristics:1).中、老年起病
5、；2).突然起病；3).症状历时短暂，常持续5-20分钟，1h。4).症状刻板、反复发作，仅限于一固定血管分布区。5).恢复后不留后遗症；6).CT、MRI（-）。,TIA的临床表现：,ICA系统TIA表现：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、眼动脉交叉瘫、失语。 VBA系统TIA表现：眩晕、平衡障碍、跌倒发作、短暂性全球遗忘症、双眼视力障碍、吞咽困难、构音不清、共济失调、复视、交叉性瘫痪、交叉性感觉异常。,运动传导通路解剖图解,TIA的诊断、鉴别诊断和治疗,诊断：主要依据病史，注意病因诊断。 积极发现潜在血管闭塞性病变，如TCD、MRA、DSA发现血管狭窄。 鉴别诊断：Epilepsy、周围性眩晕病、
6、阿-斯综合症。,Treatment:病因治疗： 预防药物治疗：1、抗血小板药物:ASP2、抗凝药：heparin、warfarin Prognosis1/3 继续发作1/3发展为CI1/3停止发作,脑梗死 (Cerebral Infarction),脑梗死概念：脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局灶性脑组织坏死和软化。包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、脑栓塞。 脑血栓形成概念：脑动脉自身病变发生闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成脑局部血流的中断，引起脑缺血、缺氧以及脑组织软化坏死，出现相应的神经系统症状。其病因主要是动脉粥样硬化。,脑血栓形成与脑栓塞的区别,脑血栓形成过程：,脑栓塞形成过程：,粥样
7、硬化斑块,粥样硬化斑块,脑梗死的病理变化 Pathology of CI,半暗带（penumbra) :48h，位于梗死区周边 坏死区（necrosis area）:脑组织软化、梗死，位于中心区,半暗带区,半暗带区,中心坏死区,CI的病理分期,分为5期：,超早期 1-6h,急性期 6-24h,坏死期 24-48h,软化灶 3d-3w,恢复期 3-4w,临床分期和分型 Clinical phases and type,临床分期：1、Superacute stage:6h2、Acute stage:1-48h3、Recovery stage:1 year 临床类型：皮层型（cortical）：包括
8、分水岭区梗死皮层下型（subcortical): 包括内分水岭区梗死基底节（basal ganglion):包括腔隙性梗死丘脑（thalamus):脑干（brain stem):,脑梗死的时间分型,完全性卒中（complete stroke)：症状6h达高峰。 进展性卒中（progressive stroke):发病6h后症状仍在加重。 可逆性缺血性神经功能缺失（reversible ischemic deficit,RIND）：症状持续24h以上，3周内完全恢复。,脑梗死的空间分型,ICA闭塞综合征：对侧三偏+失语（优势半球），特征性表现：一过性单眼视力障碍。 MCA闭塞综合征：无一过性黑蒙
9、，其他同ICA表现偏侧忽视症（非优势半球顶叶）上肢瘫痪重于下肢。 ACA闭塞综合征：对侧肢体偏瘫+尿便障碍（双侧受累），精神症状，优势半球病变可出现Broca失语和失用。瘫痪下肢重于上肢。,脑梗死的空间分型,PCA闭塞综合征：对侧偏盲、轻度偏瘫、感觉异常、丘脑综合征、动眼神经麻痹。 基底A尖综合征：指BA尖端分出成对的SCA、PCA，分别供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶。当BA末端闭塞时，出现眼球和瞳孔异常，意识障碍，严重记忆障碍，偏盲。 小脑后下动脉闭塞综合征（Wallenberg Syndrome) ：眩晕、复视、同侧小脑性共济失调、眼震、构音障碍、吞咽困难、同侧Horner征、交
10、叉性感觉异常。 小脑梗死：眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调、站立不稳和肌张力障碍。,脑梗死的空间分型,中脑损伤：Weber syndrome 桥脑损伤：面神经、外展神经麻痹+对侧体瘫桥脑基底部：locked-in syndrome桥脑内侧：Foville syndrome桥脑外侧：Millard-Gubar syndrome 延髓损伤：位听神经、舌咽神经、绳状体损伤Wallenbergs syndrome表现:,CI的临床表现特点 Clinical manifestation of CI,一般特点（general characteristics)1、老年发病（45-59老年前期，60老年期）2
11、、伴有HT、DM、CAD、HL3、安静、睡眠状态发病4、1/4患者病前有TIA发作5、急性起病：数h-数天症状达高峰6、意识清楚、生命体征平稳，少有头痛。,病例摘要： 男性、62岁、HT史 双下肢无力 伴尿失禁5天 查体：双下肢肌力IV级,男性、67岁，HT史 失语、右侧肢体无力伴失用 CT：左额叶内侧低密度 治疗：溶栓 CT复查：低密度区内有高密度改变。,PCA狭窄,丘脑梗死,枕叶梗死,男性，67岁，HT史 右侧偏盲伴右肢“失 用”1天。 查体：右侧同向偏盲 右侧肢体力弱伴视空间失认 右侧偏身麻木 MRA：rPCA 狭窄,溶栓后RPCA,压迫同侧ICA,溶栓前RPCA,溶栓后,实验室检查 （
12、laboratory examination),血糖（FBG、PBG、HcA-Hb） 血脂：TC、TG、LDA-C、HDL-C。 血凝：FIB、PT、APTT、AT-III 血液流变学检查：血黏度、血小板聚集率等。,影像学检查 （Imaging examination),CT: 低密度改变，24h后可发现梗死灶。 MRI：比CT敏感，T1加权成像：低信号，T2加权成像：高信号。fMRI可以提供更多有关病变部位病理生理信息。 TCD/MRA：可发现颅内闭塞或狭窄血管。 颈动脉超声：可发现颈动脉狭窄和斑块。 DSA：诊断血管闭塞性疾病的金标准。 ECT、SPECT、PET：反映脑局部代谢状态。 超
13、声心动图：发现心源性原因,脑梗死的诊断(Diagnosis),注意病因与危险因素诊断 中、老年，急性、安静状态起病。 局灶性神经系统受损症状。 症状数h-数天症状达高峰。 神志清楚、局灶性神经系统体征。 HT、DM、HL等动脉硬化病史或吸烟史。 CAD、CVD家族史。 CT、MRI有相应的责任病灶。 TCD、MRA、DSA有血管闭塞性病变。,CI的鉴别诊断 (Differential diagnosis),TIA：1、症状、体征24h内消失2、CT、MRI无相应责任病灶 CH：1、数分钟起病2、发病当时BP明显增高3、头痛、呕吐等高颅压症状多见4、多伴意识障碍5、CSF：可呈血性6、CT：高密
14、度,CI的鉴别诊断 (Differential diagnosis),脑栓塞（CE）：1、数秒钟起病2、意识障碍重3、梗死面积大4、有栓子来源：心脏病、血管狭窄 脑肿瘤：1、隐袭起病2、高颅压症状明显，局灶症状、体征不重。3、CT/MRI显示占位病变。,CI 的Treatment,一般治疗：维持生命功能、处理急性并发症包括：infection、edema、cardiac complication 血管再通治疗：溶栓、抗凝、降纤、抗血小板药物。 脑保护剂：包括钙拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性aa。 II级预防：寻找和去除危险因素、抗栓药物。 康复期治疗：病情允许24h内即可康复治疗。,正常脑组织,
15、中心坏死区,中心坏死区,中心,缺血半暗带,在时间窗内再灌注,无再灌注,超过时间窗再灌注,超急性期治疗,静脉溶栓： 时间：6h（挽救半暗带） 药物：UK、t-PA、SK 剂量：50万-200万U/次 途径：静脉滴注/1h 动脉内溶栓：动脉介入接触溶栓要求病后3h内进行。,溶栓注意事项： CT、MRI（-）。 年龄80岁。 无心、肝、肾功能损伤。 血压180/100mmHg。 无DM视网膜脱落。 无血液系统疾病。 6个月内无CI病史。,脑分水岭梗死（Watershed）,分水岭梗死：相邻大血管供血区之间的边缘带区梗死。类型：MCA-ACA、MCA-PCA之间、MCA皮层支与深穿支动脉供血区之间。病
16、因：大血管病变导致低灌流引起。治疗：同CI，注意保证血容量和血压。,腔隙性脑梗死(Lacunea),概念：发生于大脑半球深部白质与脑干的缺血性微梗死灶，因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走形成腔隙。 Etiology and Pathogenesis:1、HTsmall artery wall的脂质透明样变2、MCA、BA的arthrosclerosis阻塞深穿支动脉的入口。3、hemodynamic changes4、emboli-阻塞小动脉5、血液异常和高凝状态。,腔梗的临床特点,症状较轻或无症状 体征单一 预后较好 无头痛、颅压高和意识障碍。 受累病变血管直径：100-400um 病
17、变部位：中线结构附近（BG、BS） 梗死灶15mm. 表现5种类型综合征。,腔梗综合征的类型,纯运动型轻偏瘫：有7种少见的变异型：1、合并运动性失语2、无面瘫型PMH3、合并水平凝视麻痹4、合并动眼神经交叉瘫5、合并外展神经交叉瘫6、伴有精神混乱7、闭索综合征,腔梗的临床特点,纯感觉型卒中 共济失调型轻偏瘫 构音障碍-手笨拙综合征 感觉运动性卒中 腔隙状态,腔隙性脑梗死的诊断,中年后发病，长期HT史。 临床表现符合腔梗综合征之一。 CT/MRI可证实与症状一致的病灶。 EEG、TCD/MRA/DSA或腰穿无阳性发现。 预后良好，多数患者可短期恢复。 鉴别诊断：感染、小出血、脱髓鞘病变、脑脓肿、
18、转移瘤等鉴别。,腔隙性脑梗死的治疗,控制HT及各种脑动脉硬化。 抑制血小板聚集。 急性期：扩张血管增加血流量。 钙拮抗剂减少血管痉挛。 中药：活血花淤。 控制其他可干预的危险因素。 慎用抗凝剂。,脑栓塞（Cerebral Embolum),概念：指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍。 病因：心源性、非心源性、来源不明 临床表现：1、活动中急骤起病，表现为完全性卒 中。2、多数患者意识清楚，重者昏迷。3、局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区对应。4、多数患者有栓子来源。 实验室检查：CT/MRI/MRA/ECG/CSF：出血性CI、脂肪栓塞、亚急性心内
19、膜炎均有不同变化。,脑栓塞的鉴别诊断和治疗,鉴别诊断：CI、CH 治疗：1、大面积脑栓塞（小脑梗死）引起的严重脑水肿、继发脑疝，应积极脱水，降颅压，抗癫痫治疗。2、应用抗凝药，防止复发。3、慎用扩血管药。4、针对病因，如气栓、脂肪栓塞、感染性栓塞进行治疗。,脑出血 cerebral hemorrhage,CH,病因：HT，血液病 发病机制：1、小动脉纤维样坏死、脂质透明样变、小动脉瘤2、HT血管痉挛小血管缺氧、坏死、血栓，出血。 常见出血部位：深穿支动脉为出血主要部位，豆纹动脉为易出血部位。血管淀粉样变患者多见于脑叶皮层出血。,CH的临床表现,年龄：50-70岁 HT史 活动中起病 头痛、头晕
20、前驱症状，重者出现意识障碍。 BG区出血：占全部CH的70%，以壳核最常见（60%），丘脑出血占10%，两者均称内囊出血。 壳核出血：三偏+失语 丘脑出血：三偏+特征性眼征+运动性震颤、PD综合征表现、舞蹈症及丘脑痛。,CH的临床表现,尾状核头出血：与SAH相似或轻度面舌瘫 桥脑出血：占10%，5ml出血为大量出血，症状为：昏迷、呕吐、中枢性高热、针尖样瞳孔、眼球浮动、呼吸障碍、四肢瘫和去脑强直 中脑出血：少见 小脑出血：占10%， 脑叶出血：占10%，畸形多见 脑室出血： 3%-5%，小量与SAH相似，大量出血危及生命。,辅助检查及诊断、鉴别诊断,头颅CT： MRI检查： MRA： CSF检
21、查： 诊断：病史及年龄、起病特点 鉴别诊断：CI、中毒、代谢性脑病、外伤性出血,不同部位CH的CT表现,动脉瘤引起的脑出血,治 疗,内科保守治疗：1、安静、卧床，生命体征平稳，呼吸通常，保持肢体功能位。2、水、电解质平衡3、控制脑水肿4、抗高血压治疗5、并发症防治：感染、应急性溃疡、稀释性低钠血症、中枢性高热、癫痫、下肢深静脉血栓 外科手术：,治 疗,手术适应症：1、高颅压症状：2、小脑出血血肿15ml,蚓部出血6ml，脑干受压、梗阻性脑积水3、脑室出血梗阻性脑积水4、年轻患者壳核/脑叶出血40-50ml，或有明确的责任血管（动脉瘤、AVF、海绵状血管瘤）。 手术方式：开颅 血肿清除术、钻孔扩大骨窗、锥孔穿刺血肿抽吸术、立体定向血肿抽吸、脑室引流术。,蛛网膜下腔出血,病因： 发病机制： 临床表现： 并发症： 辅助检查： 诊断及鉴别诊断： 治疗：一般处理、降血压、防治再出血、血管痉挛治疗、CSF置换、手术。,TCD血管痉挛,SAH的CT及TCD表现,再见,
