1、静脉输液并发症 -静脉炎的管理,内科：冯锦秀,临床护士每天要进行大量的静脉输液工作,我国80住院患者接受输液治疗 我国每人每年静脉输注8瓶液体 85护士75工作时间用于输液操作,静脉治疗是临床最多的技术操作,主要内容,静脉炎的概念 静脉炎的分类 引起静脉炎的常见因素及预防 静脉炎的静脉炎的临床症状 静脉炎的处理 新型敷料治疗静脉炎的方法,静脉炎定义,静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症,静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症,由于静脉内输入高浓度、刺激性强的药物或静脉内长期放置刺激性较大的塑料导管引起的局部静脉化学性反应。,也可由于在输液过程中护理人员操作不规范引起局部静脉的损伤感染。,药物
2、因素、机械因素、微粒污染及物理因素等均可引起静脉炎。,(一)、静脉炎,静脉炎实施细则,静脉炎的衡量应是标准化的，并用于记录静脉炎；根据患者表现出的最严重症状对静脉炎进行分级级别 临床标准0 没有症状1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛2 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于2.5厘米，有脓液流出,静脉炎的种类,化学性静脉炎 机械性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉炎 拔针后静脉炎,化学性静脉炎,原因：药物及溶液的刺激，导致静脉硬化、渗漏和血栓形成 相关因素: p
3、H值 渗透压 血液稀释不充足：与输液速度有关、小静脉粗导管 留置时间过长 消毒剂未干 刺激性药物输注后没有进行充分冲管,PH值,血液PH值为7.35-7.45 pH6.0-8.0：内膜刺激小 pH 8.0为碱性：使内膜粗糙，血栓形成可能性增加pH9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜,PH值（常用药物的pH值）,氨苄青霉素 10.0 磺胺合剂 10.0环丙沙星 3.3-4.6 地伦丁 10-12多巴酚丁胺 2.5多巴胺 2.5-4.强力霉素 1.8吗啡 2.0-6.0非那根即异丙嗪 4.0钾 4.0托普霉素 3.0万古霉素 2.5-4.5,渗透压,血浆渗透压为240-340mOsm
4、/L，285mOsm/L是等渗标准线 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 低渗溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖,渗透压,渗透压,渗透压：是引起静脉炎最相关的因素 渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,渗透压（常用药物的渗透压）,阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 6103%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,血液稀释不足,不同部位血管的回血流量 手背及前臂静脉： 95ml/分 肘部及上臂静
5、脉：100-300ml/分 锁骨下静脉：1-1.5L/分 上腔静脉：2-2.5L/分,化学性静脉炎,预防 输注高渗溶液时 应选择最大的和最合适的静脉 首先考虑中心静脉 如可能，应在高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激,化学性静脉炎,预防 输注高渗溶液时 应选择最大的和最合适的静脉 首先考虑中心静脉 如可能，应在高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激,机械性静脉炎,原因：物理刺激所致 相关因素 导管留置状态：导管与穿刺点反复移动、导管在关节部位、过度或不合适的活动 固定不良，在更换敷料或延长管时引起导管移动 过大的导管型号，细小静脉 送管时绷皮技术不好，送导管速度过快
6、微粒物质：棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒 物质,机械性静脉炎,症状: 穿刺点及静脉出现红,痛 处理: 停止在此处静脉输液,局部热敷 预防 选择柔软材料的留置导管 避开关节部位穿刺 稳定固定导管和输液管，减少移动 必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具,细菌性静脉炎,原因： 感染所致 相关因素 操作者洗手不彻底 无菌技术、观念不强（皮肤消毒、连接口消毒） 皮肤消毒/消毒剂使用不良；污染溶液（包装破损、效期） 非密闭式固定，敷料污染潮湿 剃毛 穿刺技术不当：导管接触皮肤；多次穿刺,细菌性静脉炎,症状 穿刺静脉出现红,肿,痛,静脉变硬. 有时可见分泌物,严重可至发热,发展成 导管性感染
7、 处理 停止在此静脉输液. 局部冷或热敷 涂抗生素油膏 取分泌物进行细菌培养,肢体抬高,必要时根据医嘱应用抗生素治疗,细菌性静脉炎,预防 操作前后有效地洗手 导管置入、维持及拔除时严格掌握无菌技术 外周短导管每72-96小时更换一次 定期观察穿刺点，如发现炎症表现，应立即更换穿刺点 输入脂类或全营养液时，应使用带有直径为1.2微米孔隙的过滤器 紧急情况下，放置导管过程中未能严格执行无菌操作，应在置管后的24小时内更换,血栓性静脉炎,原因：静脉内形成血栓所致 相关因素 反复穿刺，损伤导管前端容易形成栓子 穿刺时操作不当损伤静脉内膜形成血栓 封管技术不当，导致栓子形成 预防 熟练操作技术，提高一次
8、穿刺成功率 掌握进针速度与角度，避免损伤静脉内膜 理解并掌握封管技术,拔针后静脉炎,原因：感染所致 相关因素：老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合；拔针后伤口没有及时处理造成感染 症状:穿刺点出现红,痛,严重可见分泌物 处理:穿刺点消毒,包裹.严重者外用抗生素 预防 选择导管柔软的套管产品 避免在关节部位穿刺 拔针后及时进行消毒，覆盖无菌敷料，提醒病人要防水 老年人特别要注意伤口防护,临床表现,1、一般表现为局部肿胀、中度或重度疼痛，常为胀痛或烧灼样疼痛、刺痛，重者皮肤呈暗紫色、局部变硬，甚至引起组织坏死。 2、回抽输液管路无回血。,静脉炎处理原则,如判断为静脉炎应立即拔除穿刺针，并在病人
9、的病历中记录静脉炎的程度。有关静脉炎事件发生、发病程度和发病原因、处理方法等资料应保存。,+,药物外渗分类,化疗药物外渗,非化疗药物外渗,（二）渗出和外渗,药物渗出 （infiltration of drug） 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织； 药物外渗（extravasation of drug） 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织； 解读 按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液 强酸强碱属于腐蚀性药液 常见腐蚀性药液有： 化疗药发疱剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素 、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长 春
10、花碱等） 其他腐蚀性药：去甲肾上腺素、万古霉素等,法律、法规！,我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。,临床表现,1、一般表现为局部肿胀、中度或重度疼痛，常为胀痛或烧灼样疼痛、刺痛，重者皮肤呈暗紫色、局部变硬，甚至引起组织坏死。 2、回抽输液管路无回血。,0级: 没有症状 1级: 皮肤发白，水肿范围小于2.54cm，皮温降低，伴有或无疼痛。 2级: 皮肤发白，水肿范围2.5cm-15cm，皮温降低，有或无疼痛。 3级: 皮肤发白，呈透明状，水肿范围大于15cm，皮温降低，轻度到中度疼痛可能有麻木感。 4级: 皮肤发
11、白，呈透明状，皮肤紧绷并褪色，有液体渗出；压迫水肿部位后组织呈凹陷状，皮肤变色、有瘀伤、肿胀、水肿范围15cm，循环障碍，中度到重度疼痛。任何剂量的血制品、刺激性或腐蚀性液体的渗漏都属该级。,药物渗漏的预防,提高穿刺成功率,及血管的选择,掌握药物的性能,加强责任心、多巡视,做好患者的宣教,提高病人的预防意识,正确拔针及按压方法,输液工具,1） 抗生素类 A.青霉素类： 青霉素钠、阿莫西林克拉维酸钾、氨苄青霉素、等。 B.头孢菌素类： 头孢唑啉钠、头孢哌酮舒巴坦、头孢呋新钠、头孢噻肟钠、头孢米诺钠等。 C.大环内酯类： 红霉素、等。 D.氨基糖苷类： 卡那霉素、丁胺卡那、妥布霉素等。 E.其他：
12、氧氟沙星、克林霉素、磷霉素、白霉素等。 2) 高渗溶液： 甘露醇、山梨醇等。 3) 含阳离子溶液： 氯化钾、氯化钙、葡萄糖酸钙等。 4) 升压药： 去甲肾上腺素、阿拉明、 多巴胺等。 5) 扩血管药： 葛根素、丹参、血栓通等。 6) 抗癌药物类 （略）。,首先观察注射部位有无肿胀，对肥胖患者用手适中按压注射部位，如外渗时有凹陷或有张力无弹性；对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线。询问病人有无胀痛感，小婴儿观察有无烦躁、哭闹。挤压针管有无回血时，最好针头保持水平位，切记不应针尖翘起挤压针管。,如何判断药物外渗,静脉输注药物渗漏一旦发生，应立即更换输液部位，并根据药物的不同性质、血管损
13、伤的程度，有针对性地积极采取不同的治疗、护理方法和综合措施。消除组织水肿和药物对细胞组织的毒性作用。,药物外渗如何处理,常规处理方法：1 、热敷：主要用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变。如： 肾上腺、氯化钙、氯化钾等外渗治疗。2 、冷敷：主要用于充血性水肿为主的急性渗漏性损伤，使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散。如：20%甘露醇、4%碳酸氢钠等渗漏早期。3、 封闭疗法：任何药物渗漏引起局部皮肤水泡、变紫黑色或坏死，都可进行药物封闭。封闭药物常见有酚妥拉明。方法：用4号半-5号注射针头在肿胀正中处作放射状封闭，使药物均匀的向四周扩散，隔日封闭一次，一般封闭3-5次即可痊愈4、 中西药制剂
14、：（1）湿润烫伤滋润膏外涂（2）喜疗妥软膏外涂肿胀部位。（3）出现静脉炎时可用红霉素软膏外涂或用庆大霉素局部湿敷。（4）六和丹外敷。,具体方法,1.对血管刺激性较小的药物 如抗生素类：（1）肿块5cm5cm时，应及时给予硫酸镁或呋喃西林湿敷。,2.对血管刺激性较大的药物（局部产生无菌炎症反应） 如：红霉素或沙星类药物，应给予冷敷（收缩血管，减少吸收，灭活药物毒性)或硫酸镁湿敷（预防小血管内膜炎），也可采用0.5%的654-2溶液湿敷（可对抗微血管痉挛，提高细胞免疫及补体含量，促进网状内皮系统的吞噬功能，而达到增强自身抵抗力，控制炎症的目的）。,3. 阳离子溶液与高渗溶液 （1）钙剂：首选硫酸镁
15、湿敷（因其对抗作用强），其次，也可采用0.5%654-2湿敷。 （2）甘露醇发生渗漏时，初期可用热敷，也可用硫酸镁湿敷，还可采用75%的酒精湿敷。,(3)碳酸氢钠外渗: 局部用利多卡因+vitC封闭，再用硫酸镁湿敷.注意点：渗漏超过24h以后，不可热敷，因此时局部皮肤苍白，之后逐渐转暗红色，可产生局部出血，如此时热敷，可造成局部皮肤温度升高、代谢增强、细胞耗氧量增加，可加速组织坏死。 3. 扩血管药物外渗： 上述方法均可采用。,4. 升压药：去甲肾上腺素、阿拉明等，渗漏轻微时热敷、严重时按医嘱处理，可局部封闭，654-2湿敷等（也可用酚妥拉明封闭，氢化可的松湿敷）。 5. 化疗药物外渗：只要可
16、疑渗漏，立即停止输注，然后先将针内药回吸出来，回的血液药物以35ml为宜。再注入510ml生理盐水，稀释局部药物浓度，同时冰敷（收缩血管、减少吸收、缓解疼痛、抑制局部炎性反应）。,同时也可按医嘱予以： （1）可选择性的注入25mg氢化考的松，然后拔掉针头。 （2）进行环形封闭：生理盐水5ml地塞米松2.5mg或2%利多卡因10ml，皮下注射，范围大于发生渗漏的区域 以减轻局部缺血缺氧坏死用2普鲁卡因2ml加地塞米松1ml做局部封闭。 （3）可用95酒精，呋喃西林湿敷或冰敷。 （4）抬高患肢。 （5）避免局部按压，密切观察。（6）如出现组织破坏或溃疡时，应考虑手术切除。 抗癌药物应行二步注射法：
17、盐水引路-药物输注-盐水冲注,出现坏死，可选用超短波治疗，严重的植皮。发生任何不良反应，都应采取积极的补救措施，减少进一步的损伤。,新型敷料治疗静脉炎的方法,全面呵护血管的现代伤口敷料水胶体敷料：如舒康博H、康惠尔透明贴或溃疡贴、多爱肤超薄型等,使用方法,穿刺成功后，将舒康博H或康惠尔透明贴或溃疡贴覆盖在穿刺部位及针翼上 有静脉炎史者，同时将舒康博H或康惠尔透明贴或溃疡贴覆盖在穿刺血管的主干上 更换时间-留置针：37天更换一次，最长不超过7天-中心静脉插管或PICC：首次24小时更换，以后37天更换-如渗液较多或有汗液，当敷料变白、发泡即需更换。,液体外渗34 级的处理,亲水性纤维 藻酸盐敷料,总结,输液前静脉及穿刺针的选择，以及刺激性、极限的渗透性、pH值、高渗性及化疗药物静脉滴注时 ,在不影响药物疗效的同时 ,减慢速度 ,大量稀释、调节pH值接近血浆 pH 值等。预防措施是非常必要的！治疗时遵循的原则是及时缓解局部疼痛 ,积极预防或控制已经发生的感染,总结,静脉输液是治疗疾病的主要途径之一，静脉输液外渗也是临床上常见的护理问题。当药物外渗时轻者导致局部组织疼痛、红、肿胀，重者导致组织溃疡、坏死，甚至造成残疾，引发医疗护理纠纷。因此要以预防为主，外渗时也要处理妥当，避免给病人增加更多的痛苦。,为了病人，为了你自己，请制定并遵守标准,谢谢聆听,
