1、静 脉 输 液 新 技 术新进展,主要学习内容：,1.了解一下静脉输液穿刺工具的变化 2.基于2011年 INS标准主要更新和强调的内容，了解具有安全目的的输液产品 3.掌握新技术并逐渐应用于临床 4.静脉输液治疗相关并发症 5.掌握静脉输液污染的预防 6.展望未来,.静脉输液穿刺工具的变化,以前，用注射器针头输液 1957年发明并使用头皮针，在针头固定 方便病人中有积极作用 1952年Robere Aabenic报告了用锁骨下 静脉插管中心静脉输液10年的经验 1964年BD公司发明套管针，可外周静脉内留置 1972年我国研制成硅橡胶的深静脉导管,2011 INS标准主要更新和强调的内容,无
2、针输液接头冲封管血管通路的建立与维护（导管选择、穿刺部位选择、导管拔出、输液装置与敷料更换等）静脉输液相关并发症,基于安全目的的输液产品,静脉输液无针系统 可来福接头等 具有安全保护性装置的产品 可收缩针头的注射器 带保护性针头护套的注射器 针头可自动变钝的注射器 自毁型注射器 各种安全型套管针,当注射器拔下时，会产生一个正压自动把连接管内的液体向前推，这个独特的设计可防止血液回流到留置针内,无针注射器,安全型套管针,新技术应用,静脉套管针 PICC 植入式输液港,静脉套管针,1964年B-D公司用生物原材料制成套管针，在静脉内留置，有以下好处： 1.保护血管2.减轻病人痛苦3.感觉舒适4.合
3、理用药5.提高工作效率6.提高护理质量,评估,治疗方案：根据治疗方案选择静脉，满足治疗输液量 病人情况：有完整、有弹性的皮肤支持，血管富有弹性、易于触及、充盈良好、不易滑动。 穿刺部位：选上肢不选下肢，选健侧不选患侧。首选前臂静脉。,操作过程,1 输液针型号的选择： 2. 在满足病人输液治疗前提下，选择最小型号，最短的套管针。 3 .消毒面积“8x8”CM. 扎止血带时间不超过2分钟在进针点10CM处。 4. 送导管方法一：右手固定针芯，以针芯为支撑，左手将外套管全部送入静脉方法二：将针芯退入导管内，借助针芯将导管与针芯一起送入静脉5.固定：用透明贴膜，将延长管U型固定或与血管平行固定。肝素帽
4、高于针头的前端。 6 .记录：置管时间。,置管后维护（冲管与封管）,一 冲管方法、方式与时间冲管方法脉冲法：推一下停一下，在导管内造成小漩涡，将残留药物冲入血管，加强冲管效果冲管方式（SAS）S 生理盐水（3-5ML）A 药物注射S 生理盐水冲管时间：输液前、后两种药物输注之间。（特别是高粘滞 药物或血液后）,静脉套管针,二 封管 1 何时封管？输液结束.外出检查 2 封管方式（SASH）肝素溶液 3 封管液量：小儿：0.5-1ML 成人：1-2ML 4 封管方法：正压封管,静脉套管针,方法一：消毒肝素帽，将针头斜面留在肝素帽内少许推注封管液剩0.5-1NL时一边推封管液一边拔针，推注速度拔针
5、速度，关闭小夹子，关闭小夹子时，不要触及导管内侧 方法二：推注封管液剩0.5-1ML时，先关小夹子，再拔针头。注意:封管时，要将肝素帽抬高30-45，不可将 肝素帽和针头放在同一水平上推注 封管后如管道内出现淡红色液体不会堵塞管路,留置时间与告知,留置时间 ：INS建议留置3-4天，即72-96小时。输刺激性药留置时间较短，非刺激性药时间较长。96小时后即使针头局部无红肿，患者无自觉症状也不能再保留。对输赢穿刺困难、生命垂危的病人可酌情处理。（案）置管后要告知患者留置针的肢体不要做剧烈活动，如是下肢抬高20-30。注意观察导管有无回血，局部有无红肿，体温有无异常，如有异常应及时处理。贴膜如有卷
6、边污染等现象立即更换。贴膜内应保持无菌。手不可触及贴膜内面。,PICC的临床应用,什么是PICC？由外周静脉穿刺，其尖端定位于上腔静脉的导管。用于为者提供中长期至长期的静脉输液治疗，最长可达一年。 PICC适应症需长期静脉输液的病人化疗胃肠外营养（TPN）刺激外周静脉的药物，缺乏外周静脉通路家庭病床的病人早产儿,PICC的临床应用,禁忌症 1.肘部静脉血管条件差 2.穿刺部位有感染或损伤 3.乳腺癌术后患侧臂静脉 4.确诊或疑是对预置入器材过敏的 5.确诊或疑是相关性感染，菌血症、败血症 6.在预定插管部位有放射治疗史、血管外伤、血栓形成史 7.严重活动性出血性疾病,PICC与CVC比较,PI
7、CC的临床应用,置管原则 1 . PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质护理人员进行 2.中心静脉置管应严格按无菌操作规范进行 3.置管后应常规行影响学检查，确定导管尖端部位在上腔静脉内，并排除气胸。,PICC的置管程序,重视评估（一） 1.了解患者用药 给药方式 疗程 2.静脉的正确评估是否合适 3.以往的术后 放疗 病人的个体状况 4.胸廓是否畸形 是否乳腺癌根治术后 5.是否手臂 肩臂 胸部有外伤史 6.上腔静脉压迫综合症 7.病人对PICC的接受程度,PICC的置管程序,重视评估（二）1. 静脉评估：柔软、粗直 、富有弹性、皮肤完整有弹性、充盈、已触及易固定、无静脉瓣、无化学
8、性静脉炎2.签订知情告知同意书3.核实医嘱4.首选的血管时右上臂：贵要静脉/肘正中静脉/头静脉。贵要静脉：头细尾粗、腔大、瓣少。头静脉时头粗尾细、瓣多。 5.长度：穿刺点至右胸锁骨关节，然后向下至第三肋间。置入过深：心律失常、导管打折、异位水肿 置入过浅：血栓形成、容易移位（导管打折、异位水肿） 无法测量中心静脉压,PICC静脉选择,主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,非发泡类药,无明显的发泡和刺激作用如： 阿糖胞苷、左旋门冬酰胺酶、替加氟、甲氨喋呤,PICC的置管程序,1.消毒：整臂消毒，先酒精消三边，后碘伏消三边， 螺旋式 顺时针和逆时针交替进行2.穿刺成功后体
9、外导管呈“L”状固定3.在X线下确认导管尖端的位置4.记录导管置入的长度、导管的型号、规格、批号,胸片的位置.,维护过程中常出现的问题 护士因素 ： 1. 交班不严谨 2. 操作不规范 3. 宣教不规范 4. 对导管不了解,PICC导管的维护,维护过程中出现的问题,病人因素： 1.病人疏忽大意 2.病人对宣教不在意 3.病人没有很好理解宣教的内容,PICC导管的维护,维护内容1.更换敷料保持清洁、预防感染2.更换输液接头保持导管正压封管、预防感染3.冲洗导管保持导管通畅,PICC导管的维护,更换敷料1.每7天一次。敷料松动、潮湿、卷边时随时更换更换敷料的原则2.必须严格无菌技术操作3.更换敷料
10、的方法自下向上拆除原有敷料，检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套，用酒精消毒皮肤三次直径达20CM，上下10CM，左右臂 碘伏消毒三次（等待消毒区域自然风干）贴好新的贴膜。,PICC导管的维护,4.更换敷料技巧暴露体外部分的导管-U、L、P型固定可有效的防此导管移动。 5.更换敷料注意点消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布,PICC导管的维护,更换输液接头1.目的：将潜在的感染危险降到最低2.何时更换每7天更换一次、输液接头可能发生损坏时、每次由输液接头取血后、不管什么原因取下输液接头后。3.更换输液接头的方法使
11、用无菌技术打开输液接头包装，用生理盐水预冲下输液接头去掉原来的输液接头，酒精消毒接头的外面，连接新接头，冲管、固定。,PICC导管的维护,冲洗导管（建议使用20ml 注射器 ） a.治疗间歇期每7天一次b.在每次静脉输液前后或输注血液制品以及TPN后c.避免药物间反应，许多药物是不相容的，易沉积在管腔引起堵管,PICC导管的维护,1.冲洗导管的方法消毒输液接头，用10ML注射器抽取生理盐水用脉冲方式冲入生理盐水。 2.冲封管的方法 a.使用肝素钠正压脉冲式封管b. 使用三向瓣膜式PICC不需要肝素封管，生理盐水即常用冲管液成人用量：10ML 儿童6ML,PICC导管的维护,c.特别限制盐水用量
12、病人减半提醒：在日常冲洗导管中，无需每次检验回血，每次检验回血加快导管内壁血凝沉积最终导致导管阻塞,d.冲封管的正确步骤：,脉冲冲管 +正压封管 =确保导管的通畅,冲封管实践标准,定期使用生理盐水冲洗血管通路 何时冲管： 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管； 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触 何时封管： 在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。,冲封管实践标准,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽
13、出回血，不能暴力冲洗导管。对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天到第14天，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。,PICC导管的维护,维护注意事项（一）1.一定要手动方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管2.如果经此导管抽血、输血、输注其它粘滞性液体，必须先用手动冲管后再连接其它液体3. 经常观察导管滴速，发现滴速减慢应及时查明原因妥善处理，不可强行冲管4.经常观察穿刺部位有无红肿、硬结、渗出物，应及时做局部处理,维护注意事项 （二）,四禁三不,1.禁止使用小于10ml的注射器冲管给药 2.禁止将胶布直接贴于导管上 3.禁止将体外导管部人为地移入体内4.
14、禁止连接器重复使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管 不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,PICC导管的维护,病人宣教口诀：看管看肤看敷贴脉冲正压要牢记CT核磁不用他7天维护不要忘导管异常回医院日常生活照进行天天关心手上管安全使用共放心,植入式输液港,概念 静脉输液港是一种可以完全植入体内的静脉输液装置，是临床静脉输液系统的最新技术,主要是由供穿刺的注射座和静脉导管组成，通过局麻下穿刺锁骨下静脉，将静脉导管引入到上腔静脉与右心房交界处，小切口置入注射座，再将注射座与静脉导管相连，缝合皮肤即可完成 。 可长期使用的输液港于1
15、983年正式在欧洲市场上推出，乳腺癌病人最适宜，国内有待进一步的推广。,植入式输液港,植入式输液港优点:1.感染风险低：皮下埋植、维护简单2.患者使用方便：洗浴及游泳、不易被人注意、减少外渗、减少穿刺次数、保护血管，使用期限长，可保留较长时间(810年 ）3.医生：保护病人外周血管、适用于所有的静脉治疗、插管并发症少4.护士：可用于所有的静脉输液治疗、采集血样等，简单维护，治疗间歇期间只需每月一次生理盐水冲管，大幅减少每日工作量、降低静脉治疗难度。,植入式输液港,植入式输液港缺点： 1.需要经过培训的医师进行手术植入2.拆除需要再进行一次手术3.输液港功能发生异常时纠正手段更复杂、困难4.价格
16、比传统的CVC或PICC更昂贵5.每次穿刺时患者有轻微痛感,植入式输液港,静脉输液治疗相关并发症,静脉炎 渗出和外渗 微粒污染 空气栓塞 导管栓塞 导管相关的静脉血栓 中心血管通路装置位置不正确,导管相关的静脉血栓,置入过浅，容易诱发血栓,导管相关的静脉血栓,预防： 主动活动； 管尖到位； 对静脉条件的评估； 高位人群的预防性抗凝（肝素）；,导管相关的静脉血栓,处理： 抬高患肢； 对症治疗：活血通络、消肿等 抗凝治疗；（与医生沟通） 明确血栓与导管尖端的关系： 继续维护、择期使用？ 导管停用、限期拔除？,认真维护，择期使用,停止使用，不能维护，限期拔除,导管相关的静脉血栓,导管停用：不能立即拔
17、除 拔管时机：至少2周后（预防肺动脉栓塞）,输液污染的预防研究,药典规定：每毫升输液药中直径10m的微粒须低于20粒，直径25m的微粒不高于2粒 输液污染分为 内源性污染：来源于输液产品的制造、贮运中 外源性污染：来源于配药与输液过程中,输液污染的预防研究,配置药物方面的进展 静脉药物配置中心 静脉输液方式的变化 操作中的预防,何谓微粒？何谓输液微粒污染？,静脉滴注药物微粒是指存在于液体中的非故意加入的可游动的、不溶性的外源物质及可溶而未溶的药物。,在输液过程中，输液微粒随液体进入体内，对机体造成严重危害的过程。,静脉滴注药物微粒种类,橡胶微粒化学物质微粒(活性碳、粘土、氧化锌.)各种纤维(生
18、橡胶产生)霉菌(主要发生在生橡胶) 混合微粒 (淀粉、滤器微粒),静脉输液中微粒的危害,堵塞血管 引起血管栓塞和静脉炎 沉积在肺部或脑部形成血栓性肉芽肿 沉积在眼部,形成视网膜肉芽肿 血小板减少症和过敏反应 引起炎症和肿块,静脉药物配置中心,在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，受过培训的药技人员严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等药物配置，为临床医疗提供优质服务，是集临床与科研为一体的机构。,操作中的预防,使用“易折型”安瓿 非易折型安瓿割锯痕长度 颈段的1/4周 开启前擦拭颈段以减少微粒污染 提倡使用一次性针头 安瓿置于桌面，针头垂直插入安瓿底部抽药,稀释药
19、物环节,抽吸空气时在密闭无菌空瓶内进行 药物充分溶解并现配现用 针头插入瓶塞的角度、次数、针头大小、注射器使用时间与污染程度有关 排气时排出初液30 50ml 穿刺失败更换针头 安装输液终端滤器,输液终端滤器,展望未来,成立中心静脉导管维护中心,多学科合作模式,放射科,介入科,超声科,静疗小组,血管通道中心,血管通道的学科,需要专业化发展 需要转化护理模式 需要多学科交叉融合 需要医护一体化 需要提高临床医疗质量 需要保证患者的安全, 加强血管通道多学科联合诊断和专业化治 疗，提高诊治复杂疑难血管疾病的水平。 同时加强本院血管通道的指导和基本知识普及，推动本院血管通道疾病诊治水平的发展。,Thank you!,
