1、医学课件,1,止血与凝血障碍的检验,徐 心,医学课件,2,止血与凝血障碍的检验,在生理状态下，血液存在着凝血机制和抗凝血机制，两个机制达成动态平衡，保证血液在血管内的流动，一旦这种平衡被打破，则可能导致两方面疾病即出血性疾病和血栓形成。,医学课件,3,出血和血栓形成原因,1. 血管壁的结构和功能异常； 2. 血小板质和量的异常； 3. 凝血因子含量的变化及结构异常； 4. 血循环中的抗凝物质； 5. 纤溶活性的变化和异常； 6. 血流变化。实验诊断的思路也应围绕这几个因素展开。,医学课件,4,正常止血机制,血 管 壁 损 伤血管收缩 释放vWF、组织凝血因子 胶原暴露 内源凝血系统 外源凝血系
2、统血流改变 血小板粘附聚集 激活释放效应 凝血酶初期止血栓 二期止血栓（血小板血栓） （红色血栓）,医学课件,5,血管的止血作用,血管的收缩； 局部血粘度的增高； 血小板的激活； 凝血系统的激活。,医学课件,6,血小板黏附、聚集和释放反应,黏附：纤维蛋白（Fibrinogen FN）血管性假性血友病因子（Von willebrand factor VWF）血小板膜糖蛋白 聚集和释放：体内：肾上腺素、胶原、凝血酶 体外：瑞斯托霉素、ADP等。,医学课件,7,XIIa,XII,磷脂,磷脂,磷脂,经典的凝血机制,激肽释放酶原,HMWK,接触,VIIIa,TF,交联纤维蛋白,纤维蛋白原,内源途径,外源
3、途径,共同途径,IXa,VIIa,II,纤维蛋白单体,Xa,IIa,V,激肽释放酶,VIII,(III),X,XI,XIa,IX,vWF,Va,転化,作用,組織因子：TF,(III),可溶性纤维蛋白,医学课件,8,抗凝机制,1.内源性凝血的抗凝系统： （1）抗凝血酶-（AT-） （2）肝素辅因子- （3）凝血酶调节蛋白（throbomodulin TM） （4）蛋白C（PC）和蛋白S（PS） 2.外源性凝血因子的抑制因子组织因子途径抑制物（TFPI）是组织因子、因子和因子的天然抑制物,医学课件,9,止凝血检查,血管内皮系统：出血时间测定、vWF 、 TM 血小板系统：PLT计数、PLT功能测定
4、、PF4、-TG 凝血系统：凝血因子测定（筛选实验：PT、APTT、TT） 纤溶系统：FIB、FDP、D-Dimer、促纤溶(t-PA)，抑纤溶(PAI）、2-纤溶酶抑制物（2-PI） 、2-抗膜蛋白酶（2-AT ） 抗凝系统：A-T、P-C、P-S、TFPI。,医学课件,10,出血时间测定的筛查思路,出血时延长血小板计数减 少 正 常 增 多原/继发血小板功能不佳 血小板功能正常（血小板功能检查） 考虑有否血管壁缺陷有血管壁缺陷 无血管壁缺陷（束臂实验确证） ( 查凝血因子),医学课件,11,出血时间与血小板计数对血管异常的判断,1.BT正常，plat计数正常 a.考虑血管正常，做凝血系统的
5、筛选试验b.不能排除血管壁异常，束臂试验可以验证。 2. BT延长，plat计数减少考虑 plat数量减少所至（原、继发plat 减少性紫癜）,医学课件,12,出血时间与血小板计数对血管异常的判断,3. BT延长，plat计数正常/升高Plat功能低下：a. 原、继发plat 增多症b. plat无力症（血管性血友病）c.低/无纤维蛋白血症,医学课件,13,出血危险筛选实验,血小板计数 出血时间 初期止血的定性检查（阿司匹林干扰） 活化部分凝血活酶时间（APTT） 检查内源性凝血途经 病理界限：患者凝血时间/对照时间=1.2-1.3,医学课件,14,出血危险筛选实验,凝血酶原时间（PT） 外源
6、性凝血途径：期望值：70%或比率1.2INR值仅用于使用稳定的AVK治疗的人 纤维蛋白原: 期望值：2-4g/l 注：血管性血友病的一些类型是不能通过以上检查发现的。,医学课件,15,III,IV,PL,III,X,II,VII,XIII,I,IX,VIII,VII,V,IV,III,II,XI,XII,in Blood,in Plasma,PT Reagent,Fibrin,Extrinsic System,Measure Clotting Time,without,Tissue Factor,BloodSampling,without,without,TrisodiumCitrate,No
7、rmal Range 9-14 sec,37,X,V,I,XII,XIII,X,VII,IX,VIII,V,IV,II,III,I,PT (凝血酶原時間测定 ),Phospholipid,XI,XIII,医学课件,16,PT 结果的报告方式,秒数百分比活性 PT 比值病人值 /正常参考值INR (国际标准化比值),Patient PT,MNPT (Mean normal PT),(,(,ISI,INR=,医学课件,17,PT结果的临床应用,肝疾患严重程度的分类 严重肝炎的诊断标准DIC的诊断标准口服抗凝剂的监测外因系出血筛选手术前常规检查,医学课件,18,国际标准化比值（Internation
8、al Normalized Ratio,INR),应用INR来监测口服抗凝剂的用量 INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方 ISI:国际敏感度指数。厂家生产试剂与国际标准品之间的校准指数 ISI值对试剂和仪器来说都是特异的。 使用的ISI值必须与仪器配套才准确,医学课件,19,使用INR应注意,ISI值越高，INR的变异越大，对口服抗凝剂病人监测应尽可能选择ISI值接近1的试剂，以获得较好精确性 INR的局限性：不适用口服抗凝剂初期病人，肝脏凝血因子缺乏病人血浆，非抗凝治疗而PT延长的病人血浆,医学课件,20,口服抗凝剂治疗监测,口服抗凝剂或抗维生素K（AVK）会减低血
9、浆中因子，和蛋白C，蛋白S水平试验：PT、FIB、APTT、TT。 AVK治疗监测： 试验必须从AVK治疗开始持续36-48小时，然后每2天做一次直到2例连续试验的样本PT均达到治疗范围，则肝素治疗可以停止而不会有危险。,医学课件,21,口服抗凝剂治疗监测,长期治疗 最终先每周再每月进行检查以确保PT和APTT均在其治疗范围内。 预防措施 如下情况存在则需要频繁检测不稳定的生物学结果更改AVK剂量改为其他相关治疗其他附加病症,医学课件,22,口服抗凝剂有效剂量和INR的关系,临床病情 WHO 日本 中国,术前预防深静脉血栓 2.02.5 1.52.5 1.52.5 髂关节和股骨骨折术前预防 2
10、.03.0 2.02.5 2.02.5 深静脉血栓或肺梗塞治疗 2.03.0 2.03.0 2.02.8 短暂发作的局部缺血 2.03.0 - 2.02.8 反复发作深静脉血栓 3.04.5 2.53.0 2.53.0 心肌梗死、心瓣膜置换 3.04.5 2.53.0 2.53.0,医学课件,23,PL,X,IX,XI,XII,I,Activator,IV,IV,III,XIII,XII,XI,X,IX,VIII,VII,V,II,I,XIII,XII,XI,X,IX,VIII,VII,V,IV,III,II,I,APTT (活化部分凝血活酶時間 ),in Blood,in Plasma,wi
11、thout,BloodSampling,without,without,TrisodiumCitrate,APTT Reagent,Intrinsic System,Measure Clotting Time,Ellagic acid,Calcium（Ca ）,2+,Normal Range 20-40 sec,CaCl2,Phospholipid,Fibrin,37,V,II,VIII,医学课件,24,APTT的临床意义,手术前常规(代替凝血时间) 肝素治疗的监测 APTT比(1.52.5) 内源性出血筛选 血栓倾向的诊断 抗凝物质(狼疮抗凝物)的检测 DIC的诊断,医学课件,25,APTT
12、的临床意义,APTT 筛查中、重型血友病 适用于肝素监测，治疗的安全有效范围是APTT检测值为同时检测的正常对照值的1.52.5倍，但对小剂量的预防用肝素不敏感 小剂量时，引起APTT延长的其他情况： 凝血因子的缺乏或存在抑制物 狼疮抗凝物的存在,医学课件,26,医学课件,27,IIa,IIa,III,XIII,XII,XI,X,IX,VIII,VII,V,IV,II,I,III,I,XIII,XII,XI,X,IX,VIII,VII,V,IV,II,Fbg (纤维蛋白原含量测定 ),in Blood,in Plasma,without,BloodSampling,without,withou
13、t,TrisodiumCitrate,Fbg Reagent,Fibrin,Measure Clotting Time,Thrombin,Normal Range 200-400 mg/dL,Calculated for Fibrinogen concentration,37,I,医学课件,28,Fbg检测的临床意义,评估纤维蛋白原异常值DIC的诊断和监测纤溶治疗的监测机体感染和炎症的诊断肿瘤生长转移动脉血栓的独立危险因素研究Fg三条肽链多态性改变的必要基础,医学课件,29,凝血酶时间（ TT ）检测的临床意义,肝素治疗的监测 纤溶治疗的监测 纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物的检测 纤维蛋白原血症
14、的诊断,医学课件,30,出血疾患实验检查思路,出血时间延长如果出血时间延长不是通过治疗所致(阿斯匹林)要检查并确认是否有血管性血友病（APTT通常也延长） 仅PT延长 测量因子水平 PT与APTT均延长、纤维蛋白原水平降低和TT正常/延长测量IIV和X因子水平（DIC，肝病等）,医学课件,31,出血疾患实验检查思路,PT延长、纤维蛋白原水平降低 （肝病） 仅APTT延长测量VIII因子IX和XI因子水平，检查内源性途径因子的特定抑制物 APTT、TT延长使用了肝素或抗凝治疗 APTT延长、纤维蛋白原水平降低（肝病）,医学课件,32,血栓形成疾患的实验检查,血栓形成危险的筛选试验 如果以往不明原
15、因的反复性或家族性血栓史则应测量AT -、蛋白C、蛋白S并测定狼疮抗凝物质及抗磷脂抗体。 血栓形成危险的实验评估 APTT延长 狼疮抗凝物质（静脉和/或动脉血栓形成危险） 因子XII缺乏,医学课件,33,血栓形成的生物学评价,血小板激活 从激活的血小板的a-颗粒释放的-血小板球蛋白，血小板因子-4。 凝血激活 活化因子（a，a）和活化的肽（FPA纤维蛋白肽），AT-3和活化因子（ATM)的结合物或仅是凝血酶（TAT）。,医学课件,34,血栓形成的生物学评价,纤溶激活 纤维蛋白降解产物，D二聚体（DDI）仅DDI已被证明可用于排除深部静脉血栓形成或肺部栓塞的诊断（ELISA法测DDI，阴性预兆值
16、接近100%）。 内皮细胞损伤 可溶性血栓调节蛋白,医学课件,35,抗凝血酶活性测定（AT：A）,降低:先天性缺陷、获得性缺陷：合成减少，肝病。消耗增多，血栓前状态和血栓形成性疾病。丢失增加，见于肾病综合征等。判断肝素抗凝是否有效的指标：AT：A 70% 肝素效果减低AT：A 50% 肝素效果明显减低AT：A 30% 肝素则失去抗凝效果AT：A 80-120% 肝素抗凝效果最佳,医学课件,36,纤溶酶原活性测定（PLG：A）,增高: 表示纤溶活性减低见于血栓前状态和血栓形成性疾病。减低: 表示纤溶活性增高见于原发性纤溶、继发性纤溶、肝病和先天性PLG缺乏症。,医学课件,37,纤维蛋白原,纤维蛋
17、白,FDP， D-dimer,纤溶酶,纤溶酶原,纤溶酶原激活物,原发性纤溶,继发性纤溶,FDP,2 -PI,血浆D-二聚体（D-dimer）,纤维蛋白降解特征性产物,医学课件,38,D-dimer检测的临床意义,DIC的诊断和监测 溶栓治疗的监测 预测动脉粥样硬化、心梗复发 恶性肿瘤的转移 预测术后血栓形成,医学课件,39,Principle,D-Dimer 试剂,包被了单克隆抗体的胶乳颗粒,低含量D-dimer (增强反应效果），增强对低浓度标本的检测,增强剂,样本 (D-Dimer),免疫复合物,增强剂,D-Dimer 胶乳试剂,先进的定量D-dimer 检测方法 乳胶增强型免疫比浊法,医
18、学课件,40,纤溶活性判断的思路,FDP和D Dimer： 定量检测: DIC 诊断、溶栓抗栓指标、评估总体纤溶活性,医学课件,41,纤溶活性判断的思路,1）FDP（-）DD（-）：纤溶活性正常正常人 2）FDP（+）DD（+）：纤溶活性亢进DIC、溶栓治疗。 3）FDP（+）DD（-）：FDP假阳性肝病、原发性纤溶活性亢进。 4）FDP（-）DD（+）：FDP假阴性DIC、DD假阳性。,医学课件,42,纤溶活性判断思路的修正,1）FDP（-）DD（-）：若是定量分析则纤溶活性偏低，见于血栓性疾病。 2）FDP（+）DD（+）：纤溶活性亢进，见于DIC、溶栓治疗。 3）FDP（+）DD（-）：
19、视定量分析结果而定，见于肝病、具有一定纤溶活性的健康人、原发性纤溶活性亢进等。 4）FDP（-）DD（+）：FDP假阴性，DD假阳性。,医学课件,43,血管性血友病因子抗原（vWF:Ag),vWF主要生理功能： 1).促进血小板在内皮下的粘附。（架桥作用） 2).保护血浆第VIII因子的活性。 3).促进第VIII因子的合成和分泌。 临床意义： 降低：vWD 增高：提示血管内皮细胞损伤，见于血栓前状态、血栓形成性疾病、肝病等。,医学课件,44,止、凝血检测的临床应用 血液科,遗传性出血性疾病 血友病 血管性血友病(vWD) 血小板无力症(GT) 巨大血小板综合症 易栓症 AT、PC、PS、TF
20、PI、TM遗传性或获得性缺乏，FV-Leiden基因突变 抗磷脂抗体、FVIII水平增高等 DIC,医学课件,45,止、凝血检测的临床应用 心内科,血管内皮损伤标志物 凝血酶调节蛋白（TM） 血管性血友病因子（vWF) 可溶性血管内皮细胞蛋白C受体(sEPCR) 血小板激活的分子标志物 -血小板球蛋白（ -TG） 血小板第四因子(PF4) 颗粒膜蛋白-140（GMP-140）,医学课件,46,止、凝血检测的临床应用 心内科,高凝状态指标 Fib FVII:C 组织因子(TF),医学课件,47,心内科,止、凝血检测的临床应用,医学课件,48,血液科,医学课件,49,止、凝血检测的临床应用 神经内
21、科,血管内皮损伤标志物 凝血酶调节蛋白（TM） 血管性血友病因子（vWF) 可溶性血管内皮细胞蛋白C受体(sEPCR) 易栓症指标 蛋白C (PC) 蛋白S (PS) 抗凝血酶（AT） 对脑血栓的独立风险 FXII、FXI水平下降，FII水平上升 脑梗塞患者的用药量监测,医学课件,50,止、凝血检测的临床应用 传染科,肝细胞受损程度检测指标 PT APTT Fib TT FVIII 肝病DIC实验室检测指标 常规四项 血小板计数 FVIII D-二聚体,医学课件,51,止、凝血检测的临床应用 风湿科,SLE患者并发血栓实验室应做 狼疮抗凝物(LA) 抗磷脂抗体(APA) 抗心磷脂抗体(ACA)
22、 抗活化的蛋白C（APCR,医学课件,52,止、凝血检测的临床应用 内分泌科,血管内皮损伤标志物 凝血酶调节蛋白（TM） 血管性血友病因子（vWF) 可溶性血管内皮细胞蛋白C受体(sEPCR) 高凝状态指标 Fib 组织因子(TF) 蛋白Z,医学课件,53,止、凝血检测的临床应用 呼吸内科,排除肺栓塞的筛选试验 D-Dimer 易栓症指标 蛋白C（PC） 蛋白S（PS） 抗凝血酶 抗磷脂血栓综合征 检测指标：LA、APA、ACA、APCR,医学课件,54,止、凝血检测的临床应用 肿瘤科,血栓形成指标 血小板聚集 组织因子（TF) FX 判断肿瘤细胞有无转移的可能指标 纤溶酶原激活物抑制物(PA
23、I-1) 组织因子（TF),医学课件,55,止、凝血检测的临床应用 妇产科,获得性抗磷脂血栓综合征：反复流产、死胎 狼疮抗凝物(LA) 抗磷脂抗体(APA) 抗心磷脂抗体(ACA) 抗活化的蛋白C（APCR) DIC 血小板计数 常规四项(PT、APTT、Fib、TT) D-二聚体 抗凝血酶,医学课件,56,止、凝血检测的临床应用 口腔科,血友病 常规凝血四项 若APTT明显延长，必须检测凝血因子VIII、IX、XI 血管性血友病(vWD) 血管性血友病因子(vWF) 血小板聚集功能试验 Fib的缺乏 Fib,医学课件,57,止、凝血检测的临床应用 普外科,血友病 血管性血友病（vWD) 伤口
24、不愈合-（FXIII缺乏） FXIII活性检测 VK因子缺乏（肝胆疾病） FII、FVII、FIX、FX 肝脏移植手术,医学课件,58,DIC的诊断与治疗检测,同时有以下三项以上异常 1.血小板100109/L或进行性下降（肝病，白血病PLT：50109L），或有二项以上血浆血小板活化物升高：-TG、PF4、TXaB2、GMP140。 2.血浆纤维蛋白原含量1.5或进行性下降或4(白血病及其他恶性肿瘤1.8, 肝病1.0)。 3.3P试验阳性或血浆FDP20MG/L(肝病FDP60MG/L)或D-二聚体水平升高(阳性)。,医学课件,59,DIC的诊断与治疗检测,4.凝血酶原时间缩短或延长3秒以
25、上或呈动态变化.(肝病延长5秒以上)。 5.纤溶酶原含量及活性降低。 6.AT-含量及活性降低.(不适用于肝病)。 7.血浆因子:C活性50%(肝病必备)。,医学课件,60,DIC的诊断与治疗检测,疑难病例应有下列一项以上异常： 1.因子：C降低，vWF：Ag升高，二者比值降低。 2.血浆TAT浓度升高，或F1+2水平升高。 3.血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓 度升高。 4.血（尿）纤维蛋白肽A水平增高。,医学课件,61,DIC的诊断与治疗检测,替代疗法可很快地补偿凝血因子丢失 1.新鲜冰冻血浆。 2.血小板浓缩物。 3.治疗性AT-浓缩物。 4.不可输注凝血酶复合物，（因其中含有过多的活化因子）,医学课件,62,SEE YOU,The end,医学课件,63,谢谢,
