1、多发伤的紧急评估与救治,四川大学华西医院急诊科 李志铭 2009.10,内容,一.背景 二.定义 三.常见创伤严重度评估方法简介 四.严重创伤的急救原则与评估 五.严重创伤的急救步骤 六.多发伤的次级评估、 七.多发伤的临床特点及诊断 八.多发伤治疗的几点讨论,一 背景,我国创伤发生率在1957年是第九位，到1995年上升到第四位。 在所有年龄段的病死率，居第三位 在儿童青少年的死因，居第一 位 在所有年龄段的病死率，居第三位 创伤类型变化 多发伤比例增加 复合伤比例增加,重伤病人中各受伤部位所占的比例,我国创伤救治中亟待提高：,1.早期施救 2.完善救援系统 3.急救资源配置 4.专业技术培
2、训 5.规范急救流程严重创伤及多发伤的急救救治处理既是专业技术水平的体现，更是系统组织管理水平的体现。,受伤至诊治所用时间与伤死亡的关系,二 创伤定义（Trauma）,广义：人体受到外界物理性、化学性或生物性致伤因素，致组织结构的破坏。 狭义：机械致伤因素（暴力）造成机体的组织、脏器的解剖结构完整性破坏 。,注意：创伤分类概念,严重创伤：危及生命的创伤 （ISS16者） 多发伤：同一致伤因素，二处或以上组织损伤,至少有一处是危及生命的严重损伤 多处伤：同一部位或脏器有两处以上损伤 复合伤：不同致伤因素引起二处或以上组 织、脏器损伤,创伤 严重创伤 多发伤 严重多发伤,三 创伤严重度评估,创伤严
3、重度评估,目的：通过定量评分估计病人损伤严重度,根据创伤的严重程度，按轻重缓急决定优先处理的顺序以提高创伤病人的抢救成功率。分类：在临床工作中分为院前评分和院内评分两类，根据功能可以分为分类系统和预后/比较系统两类。,常见创伤严重度评估方法简介,格拉斯哥意识障碍评分 （Glasgow Coma Scale GCS）,格拉斯哥意识障碍评分 （Glasgow Coma Scale GCS）,对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分 以总分表示意识状态的级别 最高15分，最低3分；分数越低表示意识障碍越严重 其临床应用价值为8分以下为昏迷，小于4分预后不良，大于8分预后良好,创伤评分（Traum
4、a Score TS）,主要用于院前评分、现场分类 特点：敏感性低而特异性高，造成明显的类选不足，遗漏严重创伤伤员 总分为116，分值愈低，伤情愈重， 12分以下为重伤。,创伤评分（Trauma Score TS）,修订创伤评分 （Revised Trauma Score RTS）,1989年提出，进一步改进和简化了TS检测指标，增加了GCS的权重。总分为012，分值愈低，伤情愈重。达以下任何一项视为重病人：GCS13、收缩压12 kPa、呼吸次数10或29次/分。,修订创伤评分 （Revised Trauma Score RTS）,创伤指数（Trauma Index TI）,常用于院前事故现
5、场伤情分类 依据大体解剖，根据肉眼观察体征记分 其临床应用价值为区分危重和普通伤员，以便合理分流，判断预后。 9分以下为轻伤，只需普通急诊治疗； 1016分为中度伤，需住院治疗； 17分以上为危重伤，要考虑多脏器损伤；1720分的伤员死亡率较低； 21分以上死亡率剧增。,创伤指数（Trauma Index TI）,CRAMS评分 （Circulation Respiration Abdomen Motor Speech）,CRAMS法 C：Circulation；循环 R：Respiration；呼吸 A：Abdomen；腹部（包括胸部） M：Motor；运动 S：Speech；言语 总分为0
6、10，分值愈低，伤情愈重。,CRAMS法,生理指标和外伤部位相结合的评分方法 灵敏度高于TS法，属于院前评分方法 缺点：对脑伤尚不能完善地反应出来 910分为轻伤， 7分轻伤 死亡率0.25% 78分为重伤， 6分为极重伤 死亡率62% CRAMS评分总分=C+R+A+M+S,CRAMS评分 （Circulation Respiration Abdomen Motor Speech）,简明创伤评分法 （Abbreviated Injury Scale AIS）,目前国际上公认的一种医院内对每一处损伤（某一组织或器官损伤）进行评定其严重度的创伤评分法。是其它各种深度评分法的基础。 将全身分为九个
7、区域， 每一处损伤按严重程度分为六级。 根据精简伤情表，可迅速查出AIS分值。 AIS-90是最新版的AIS手册， AIS-90条目多达2100条。,简明创伤评分法 （Abbreviated Injury Scale AIS）,AIS 6分 为最大损伤 50分 2-3周内多死亡,创伤严重度评分 Injury Severity Score, ISS,在AIS的基础上，从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度，最高75分。 将全身分成六个区 取三个损伤最严重的部位，将其AIS值（MAIS）的平方数相加即为伤员的ISS,损伤严重度评分 (Injury Severity Scale ISS),
8、ISS的分值范围为1-75。多数作者认为： 15者为轻伤， 16者为重伤， 25者为危重伤， 75分只可在两种情况下出现，即三个不同部分的损伤AIS均达到5的损伤，或有一个AIS达到6的最危重的损伤，ISS值就可自动确定为75。,损伤严重度评分 (Injury Severity Scale ISS),常见创伤严重度评分的临床意义,严重创伤的判断,四.严重创伤的急救原则与评估,急救是否及时并且有效: 有赖于对伤情的评估和初诊是否准确，在短时间内对伤情作出重点、全面、而准确的评估。 有赖于迅速、正确、有效的处置措施，维持生命体征；维持循环功能（组织供氧）；处理原发损伤,要点,院前现场急救： 现场伤
9、情判断（初次评估）、 现场急救 现场转运 院内急诊处理： 伤情判断（再评估）、 急诊抢救处置 专科转治,创伤救治的有效性、合理性,院前急救Pre-hospital Emergency Care 现场处置 转运途中处置 院内急救Hospital-based Emergency Care 急诊科 Emergency Department 急诊病房 Emergency Ward 急诊ICU Emergency ICU 急诊手术室 Emergency Operating Room,严重创伤的急救原则,急救原则：首先考虑挽救生命、维持生命体征。先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤，后处理休克、颅内
10、高压和骨折。 救治要点: 1.首先处理威协生命伤情，而非从头到脚。 2.未明确诊断并不妨碍及时治疗。 3.详细的病史对评估急性创伤病人并非必需。,伤后1小时内：气道损伤 、脑干伤 、高位颈髓节段损伤、 主动脉/心脏破裂 伤后3小时内：颅内血肿、 血气胸 、腹腔出血、 严重多处骨折 伤后2-4周内：败血症 、多器官功能衰竭,严重创伤时病生改变,严重创伤的急救目标,快速准确评估伤者伤情。 按照ABCDE的急救原则进行初步处理。 尽力维持伤者生命体征平稳。 判断有无需特殊治疗伤情。 安排合理转送。,严重创伤的初次评估 （ABCDE）,气道（Airway） 呼吸（Breathing） 循环（Circu
11、lation） 神经功能（Disability） 裸露伤患部位（Exposure）,气道（Airway）评估,早期死亡原因有：未能建立有效气道，没有意识到患者需人工通气，误吸。 如病人能与医生交流，则危险性不大，但应反复检查；对严重头伤，有意识改变，或GCS8的患者，常需控制气道。 评估方法是：视（患者是否烦躁、紫绀、呼吸困难）听（有无异常呼吸音)触 （气管是否居中）来判断,呼吸（Breathing）评估,正常通气的要求包括： 最大氧供及CO2排出，肺功能正常，胸壁完整且有力，膈肌完整功能正常。监测病人的血氧饱和度来判断。 评估方法是：视：呼吸频率、深度；听：有无异常呼吸音；触：气管有无移位、
12、胸廓活动、皮下气肿、有无辅助肌参与呼吸；叩：有无鼓音，浊音；,循环（Circulation）评估,维持正常循环的要求包括：心脏功能、有效血容量、血管张力。 评估内容：心律、血压（尽可能连续监测） 评估方法是： 脉搏、 出血来源、 毛细血管充盈、 皮肤颜色， 尿量。,神经功能（Disability）评估,格拉斯哥意识障碍评分（GCS） AVPU评级 清：(Alert) 清醒声：(Voice) 对声音刺激有反应痛：(Painful)只对疼痛刺激有反应否：(Unresponsive) 无任何反应,裸露伤患部位（Exposure）,受伤部位应该完全裸露，以便充分检查及评估。头部外伤的应该剃除头发以暴露
13、伤口。在去除伤患衣物后必须注意避免体温丧失和低体温，保持温暖的环境很重要。温热的输液和温毯是应该准备的。,五.严重创伤的急救步骤,VIPC：ventilationinfusionpulsationcontrol bleeding呼吸维持、液体复苏、循环支持、控制出血，同时监测生命体征。 适用于严重多发伤急救的快速、易记、不易遗漏的内容。,呼吸维持 Ventilation,A 保持呼吸道的通畅： B 维持呼吸及换气功能： C 维持足够氧和作用： D 固定颈椎于中立位。,补液 Infusion,严重失血性休克，补充血容量是成功的关键，可在半小时内输人1000-2000ml液体，包括平衡液、代血浆和
14、低分子右旋糖酐； 为防止发生间质水肿，可输入全血、血浆、成分血和白蛋白； 在有活动出血情况下，可以考虑延迟液体复苏； 高渗盐水复苏取得了较 好的疗效，亦有观点认为，使用高渗溶液时，可使血压升高加重出血。,脉搏 Pulsation,心电监护,维护心脏功能。严重多发伤伤员，除可能发生失血性休克外，也应考虑心源性休克可能，如心包填塞、张力性气胸等。,控制出血 Control bleeding,明显出血可加压包扎，一般均能控制出血； 大血管出血可临时性使用止血带止血； 隐匿性出血找到出血处，才能有效控制出血。,转运,转送次序： 最优先转送：17ISS20 重伤； 次优先：10ISS16 伤情中等； 第
15、三：ISS9轻伤； 第四：伤情太重不能够搬动或已死亡者。 转送要求： 人员、设备、车辆； 输液、输血，急救药物等； 控制活跃出血后转送，保持最佳体位； 经常监测并维持生命体征； 随时记录病情。,六.多发伤次级评估,在初级评估完成、复苏建立、生命体征稳定后开始次级评估： 病史信息获取（AMPLE病史）: A：过敏史(Allergies) M：询问长期及目前使用之药物(Medications currently used ） P：过去病史及怀孕(Past illness/Pregnancy) L：最后进食时间(Last meal) E：发生何事或受伤环境 (Events/Environments
16、related to the injury) 受伤机制： 昏迷史及特点： 药物使用史:,体检“CrashPlan”原则,.心脏 Cardiac: .胸肺 Respiratory: .腹部 Abdomen: .脊柱 Spine： .头部 Head： .骨盆 Pelvic： .四肢 Limb： .动脉 Arteries： .神经 Neurological：,体检“CrashPlan”原则,Cardiac:血压、心率、心律、心包填塞等 Respiratory:包括胸廓挤压试验、胸廓畸形、伤口、呼吸运动、反常呼吸、听诊呼吸音等。 Abdomen: 包括腹式呼吸、腹部伤口、腹部隆起、压痛、反跳痛，病人如
17、出现不可解释的低血压，考虑安排超声，腹穿，腹腔灌注，CT等。 Spine：颈部活动受限、压痛，以及动静脉情况，有无棘突压痛、棘旁肿胀、脊柱叩痛，不能解释的独立的上肢瘫痪常提示颈椎损伤。,体检“CrashPlan”原则,Head：检查头面部有无裂伤，压痛，瞳孔的反应，大小，对光反射，眼球有无出血，穿通伤，有无异物；耳鼻有无出血、脑脊液漏；口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙齿；脸面部的骨折等。 Pelvic：骨盆分离挤压试验考虑有无骨盆骨折,合并低血压，尿道损伤等。 Limb：肢体的活动度，压痛，肿胀，畸形，脱位，骨折等。 Arteries：动脉有无活跃出血。 Neurological：头伤病人
18、有神经功能障碍，应重新评价氧合，灌注，通气情况。,七.多发伤的临床特点及诊断,1.发生率高； 2.发病者大多为青壮年，1860岁的约占75%； 3.病情复杂，容易漏诊； 4.处理复杂，顾此失彼； 5.受伤脏器对机体的打击不是112的影响； 6.并发症多，死亡率高； 7. 容易延误抢救时间，也容易发生推诿。,多发伤的诊断,包括： 生命体征判断 总体诊断 系统诊断（定位、定性、定程度）,1. 生命体征判断,有无威胁生命的征象： .休克：常为大失血所致的临床表现，有神志淡漠、烦躁不安、皮肤湿冷、心率加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降。在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨
19、盆骨折、四肢长骨骨折等。 .呼吸困难：头、面、颈部的损伤、多发肋骨骨折、血气胸均有可能引起呼吸困难。 .意识障碍：常由于颅脑外伤所致。,2.多发伤的诊断标准,具备以下两条或两条以上者为严重多发伤： 1、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。 （易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。） 2、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。 （易出现失血性休克，气道堵塞窒息。） 3、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。 （易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,4、胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填
20、塞。 （易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。） 5、腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。 （易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。）,6、骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。 7、泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。） 8、脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。） 9、肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）
21、 10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症严重感染性休克，肾功能衰竭。）,（1）颅脑损伤,多发伤中颅脑损伤的发生率较高，约占2/33/4，休克发生率高达26%68%，单纯颅脑损伤伴休克的占2%3%。,伤后意识及瞳孔变化,伤后持续昏迷：脑挫裂伤可能 清醒后再昏迷：颅内血肿可能 伤后有昏迷后转为清醒：脑震荡成立 双侧瞳孔缩小：考虑中、延脑损伤 单侧瞳孔大：提示同侧硬膜下、外血肿 椎体束征存在：提示脑挫裂伤、颅内血肿 去大脑强直：脑干损伤,颅脑外伤的预后判断,意识障碍程度：GCS评分小于4分预后不良，大于8分预后良好。 颅内压：大于60mmHg（8KPa）预
22、后不良，2144mmHg（2.85.33KPa）预后中等，小于20mmHg（2.67KPa）预后良好。 损伤部位：脑干（桥、延脑）预后最差，死亡率大于90%，中、桥脑较前稍好，死亡率在90%左右，中脑部位的死亡率在60%左右。 颅内血肿范围：多发血肿、双侧血肿、脑内外血肿者，预后差。,（2）胸部损伤,多发伤中胸部损伤的发生率，仅次于四肢和颅脑损伤，约占52.3%。因胸部损伤而死亡的占创伤的1/4，其中2/3是到医院以前就死亡，单纯胸部损伤的死亡率为4%8%，胸部损伤合并单脏器损伤的死亡率为10%，合并多脏器损伤时死亡率为35%。,胸部损伤的诊断,1）症状与体征 胸部外伤史； 胸痛：胸部挫伤、骨
23、折； 呼吸困难：气道梗阻、血气胸、连枷胸、肺挫伤致低氧血症； 休克：胸内出血、肺实质出血、肋间血管出血造成低血容量休克； 心泵衰竭：胸部损伤、穿透伤、瓣膜破裂。,胸部损伤的诊断,2）体格检查 视诊：注意开放伤口的部位、大小、胸壁塌陷，反常呼吸提示连枷胸存在，大伤口容易引起纵膈朴动，小伤口可能有张力性气胸。 触诊：创伤局部压痛，并触及骨擦音提示肋骨骨折，在注意皮下气肿捻发音同时，如发生在颈部皮下的，应高度怀疑是否有食道破裂可能。 叩诊、听诊：判断有无气胸、肺萎缩、血胸等。,胸部损伤的诊断,3）辅助检查 胸腔穿刺：用于血气胸的诊断。 胸 片：用于明确损伤部位、性质和严重程度，线检查可诊断胸部骨折、
24、血气胸、肺萎缩、气管纵膈移位及膈肌破裂等。 胸腔镜：在用于诊断的同时可兼用于治疗，现已更多地被临床接受。 CT和超声：无创、敏感、正确、可动态观察。,（3）腹部损伤,多发伤中的腹部损伤发生率约占29%63.9%。 腹部损伤的特点 闭合性腹部损伤以实质性脏器损伤为主。 伤情变化快，易发生重度失血性休克、感染、肾衰、呼衰和MODS，后果严重，死亡率高。 腹内脏器损伤常合并二处或二处以上器官损伤。 易遗漏腹内损伤脏器的诊断。,（4）骨盆骨折,多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%60%。 骨盆骨折主要表现为骨盆变形及髂骨部压痛，会阴部可见瘀斑、血肿、撕脱伤、阴道出血常伴盆腔内脏的损伤，如膀胱、直肠、
25、阴道、尿道等。 诊断依靠线检查。,（5）四肢骨折,多发伤中四肢骨折是最多见的合并伤，约占60%90%。 四肢骨折大多有明显的临床症状和体征，如伤肢的功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异常活动和骨擦音等。 线检查可明确诊断。 及时的骨折固定、伤口无菌敷料遮盖，可以减少并发症和血管神经损伤。,（6）泌尿系统损伤,泌尿系统损伤,骨盆骨折合并膀胱破裂有15%，肾挫伤合并其他脏器的损伤为60%80%。 血尿是诊断泌尿系统损伤的重要依据，多发伤中泌尿系统损伤约有80%伤员出现不同程度的肉眼或镜下血尿。 腰部瘀血斑、压痛及腰大肌刺激征。 在膀胱破裂时有下腹压痛和腹膜刺激征。 尿道口见血迹可推断有尿道损伤。
26、,4 多发伤诊断时易犯错误,为表面现象所迷惑 伤情互相影响不利于正确诊断 不当的辅助检查加重病情 检查与急救关系处理不当失去抢救时间 对创伤早期并发症注意不够,八.多发伤治疗的几点讨论,创伤性休克的液体复苏 脊髓损伤的早期激素使用 严重多发伤的手术治疗问题,（一）创伤性休克的液体复苏,1 .目的：恢复有效循环血容量，改善微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为重要器官及组织充分供氧创造必要的条件。休克复苏应以纠正组织缺氧和氧债平衡为目标。血乳酸是判断休克的客观指标，当血乳酸2mmol/L，它反映病人仍然有低灌注和严重休克存在。,2 复苏液体的种类及选择,平衡盐液：首选，具有扩张细胞外液、降低血
27、粘滞度、改善微循环、预防和纠正酸中毒的功能。补液速度要求两通道尽可能快的在30分钟内输入平衡盐液2040ml/ kg或10001500ml。 生理盐水：次选。与平衡盐液具有相同的功能，但是应该注意的是大量输注、容易导致高氯酸中毒（尤其肾功衰患者）。,复苏液体的种类及选择,高渗盐液：可以维持高心排；扩大血容量；降低外周血管张力；减少组织水肿。缺点是可以发生精神混乱、抽搐、脑桥脱髓鞘病变、凝血障碍、高渗状态、细胞脱水。不主张常规使用，复苏开始15分钟内不使用，出血未控判不使用，用量控制在丢失血容量的10%。 葡萄糖液：不是理想的复苏液体，因其可导致细胞水肿、引起肺、脑水肿。以及溶质性利尿而加重休克
28、。,复苏液体的种类及选择,全血及红细胞悬液：提高血液携氧能力，因此均可选用。用量为失血量的3060%，失血1000ml或输胶体1000ml以上或红细胞压积0.20应补全血及红细胞悬液。 白蛋白：可长时间保留在血管内，提高血胶渗压，减轻组织间及细胞内水肿。但早期不适宜使用。 低右：每1g可使2025ml水渗入血管，维持时间较长，同时可以降低血液粘稠度、血小板聚集从而改善微循环。用量控制在24小时输入小于1.5g/kg,3 即刻复苏与延迟复苏,即刻复苏(Immediately Resuscitation IR)：指对创伤失血性休克，立即进行液体复苏，超量扩容、使用血管活性药物，尽快提升血压。 延迟
29、复苏(Delayed Resuscitation DR)：指对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，主张在到达手术室进行彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术处理后再进行大量复苏。因为出血未被控制，则院前补液可能会增加血液丢失。,（二）脊髓损伤的早期激素使用,脊髓损伤的早期激素使用,传统观念认为，严重脊髓损伤是不可逆的，治疗主要致力于改善生存率，矫治脊柱畸形，而没有作真正意义上的急诊抢救。 目前研究认为，急性脊髓损伤绝大多数并非是完全性横断性损害；损伤后的继发性损害也可造成脊髓永久性功能障碍；同时原发性损伤在外伤瞬间已经决定，是不可逆的，而继发性损害则可加以阻止。,脊
30、髓损伤的早期MP使用,大剂量甲基强的松龙（MP）治疗急性脊髓损伤具有多方面的疗效，包括改善脊髓血液循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等，是目前临床治疗急性脊髓损伤的有效和首选药物。 在损伤后8h内应用大剂量MP（30mg/kg静脉滴注15分钟，间隔45分钟，以5.4mg/kgh维持23小时）治疗的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显著意义。,脊髓损伤的早期MP使用,建议： 当急性脊髓损伤患者在3小时以内接受MP治疗时，应该维持治疗方案24小时； 当MP治疗是在损伤后38小时开始时，应维持治疗48小时。但是其治疗时间应限在伤后8小时以内，如在脊髓损伤8小时以后应用，不仅效果欠
31、佳，且并发症增加。,（三）严重多发伤的手术治疗问题,严重多发伤的手术治疗问题,传统的概念及原则: 按抢救、急诊手术和择期手术顺序进行； 先颅脑、后胸腹、最后脊柱四肢； 先无菌、后有菌； 也可急诊手术与择期手术同时进行。,严重多发伤的手术治疗问题,新的概念及探讨:损伤控制（Damage Control DC）与损伤控制外科（Damage Control Surgery DCS）的初步概念: 是指针对严重创伤病人进行阶段性修复的外科策略，在创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重病人。旨在避免由于体温不升、凝血障碍、酸中毒(致死性三联征)互相促进而引起的不可逆生理损伤。,严重多发伤的手术治疗问题,结论：急诊医生应该建立这样的概念，把外科手术看作是复苏整体过程中的一部分，同时认识到严重创伤的预后取决于病人的生理极限，而不是依靠外科手术恢复解剖关系换来的。,谢 谢 Thanks For Your Attention,
