1、子宫内膜异位症和子宫腺肌病 Endometriosis and adenomyosis,襄樊学院附属襄阳中心医院 妇产科 朱艳,1、概述（SUMMARY）,子宫内膜异位症 （Endometriosis, EM）1、具有生长功能2、子宫内膜组织3、出现在子宫腔黏膜以外部位 子宫腺肌病 (Adenomyosis)生长在子宫肌层,1、概述（SUMMARY）,子宫内膜异位症 （Endometriosis, EM）1、妇科剖腹手术中，约5-15 2、不孕腹腔镜检患者，12483、生育年龄妇女，2545岁 与卵巢的周期性变化有关 ，与遗传有关，可能为多基因遗传,1、概述（SUMMARY）,异位子宫内膜可出
2、现在身体不同部位,2、发病机制（PATHOGENESIS）,特点： 远处转移和种植生长能力1子宫内膜种植学说 经血逆流输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜 生长和蔓延盆腔 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 剖宫取胎术后腹壁切口 分娩后会阴切口出现,2、发病机制（PATHOGENESIS）,2淋巴及静脉播散学说 盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织 盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织 如肺、手或大腿的皮肤和肌肉,3、病理（PATHOLOGY）,基本病理变化 异位内膜卵巢激素的变化周期性出血 周围纤维组织增生和粘连形成， 病变区出现紫褐色斑点或小泡， 大小不等的紫蓝色实质结节或包块，,3、病理（PATHOLOGY）,巨
3、检 1、卵巢 最多见，约80患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50。卵巢子宫内膜异位囊肿卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst)。 与周围器官或组织紧密粘连临床特征之一,3、病理（PATHOLOGY）,巨检 2、宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段是好发部位 早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期: Douglas陷凹变浅，甚至完全消失,3、病理（PATHOLOGY）,巨检 3、宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿（Naboth Cyst）。 深部病灶 在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔 。
4、,3、病理（PATHOLOGY）,巨检 4、输卵管：可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管粘连，甚至扭曲，但管腔多通畅。腹膜：通过腹腔镜，典型的色素沉着外，早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连。,3、病理（PATHOLOGY）,镜下检查 1、子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。 2、少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据 。,5、临床表现（REPRESENTATION）,症状（SYMPTOM） 1、痛经和持续下腹痛 A、继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状 B、多位于下腹部及腰骶部 C、经期第一日最重 D、程度与病灶大小
5、不一定成正比,5、临床表现（REPRESENTATION）,症状（SYMPTOM） 2、月经失调 A、 经量增多、经期延长或经前点滴出血 B、与卵巢无排卵、黄体功能不足 C、合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关,5、临床表现（REPRESENTATION）,症状（SYMPTOM） 3、不孕（INFERTILITY）内膜异位症患者可高达40 A、盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 B、黄体期功能不足 C、未破卵泡黄素化综合征(Luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS) D、自身免疫反应,5、临床表现（REPRESENTATION）,症状（SYMPT
6、OM） 4、性交痛 多见于直肠子宫陷凹有病灶或子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前更为明显。 5、其他特殊症状 腹痛腹泻或便秘；尿痛和尿频 ；侧腰痛和血尿 ；突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀、疼痛多发生月经期前后或经期。,5、临床表现（REPRESENTATION）,体征 （SIGN） A、子宫多后倾固定 B、痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位 C、囊性偏实不活动包块 D、紫蓝色斑点、小结节或包块,6、诊断（DIAGNOSIS）,育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史 触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 B型超声检查 CA125值测定 腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异
7、位症的最佳方法,7、鉴别诊断 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS),卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多 盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。 子宫腺肌病,8、预防 （PREVENTION）,防止经血逆流 避免手术操作所引起的子宫内膜异位药物避孕,9、治疗（TREATMENT）,治疗原则 A、期待疗法 症状轻微者 B、药物治疗 有生育要求的轻度患者年轻无继续生育要求的重度患者 。 C、手术治疗 有生育要求病变较重者保守手术，无生育要求患者半保守手术或根治性手术 。,9、治疗（TREAT
8、MENT）,一、期待疗法 适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者 每数月随访一次 对症治疗 腹腔镜检查下行输卵管美蓝液通液试验,9、治疗（TREATMENT）,二、药物治疗 1、短效避孕药 适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者 2、高效孕激素 抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经,9、治疗（TREATMENT）,二、药物治疗 3、达那唑(danazo1) 亦称假绝经疗法(Pseudomenopause therapy)有肝功能损害者不宜服用 4、孕三烯酮(gestrinone) 5、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 暂时性绝经，故
9、一般称此疗法为“药物性卵巢切除”。,9、治疗（TREATMENT）,三、手术治疗 1、保留生育功能手术 腹腔镜或剖腹直视下进行 2、保留卵巢功能手术 适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。 3、根治性手术 适用于年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者。,9、治疗（TREATMENT）,四、药物与手术联合治疗 1、先用药物治疗2-3个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。 2、术后亦可药物治疗23个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率。,9、治疗（TREATMENT）,五、其他治疗（Other Therapy） 1、三阶段治疗（Three Phase Therapy
10、） 手术（腹腔镜或剖腹直视下）药物腹腔镜手术（Laparoscopic operation）。 2、妊娠 3、助孕技术 IVF-ET（IN VITRO FERTILIZATION AND EMBRYO TRANSFER）,子宫腺肌病（ Adenomyosis ）,曾称内在性子宫内膜异位症 病因：多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎 病理：巨检：子宫多呈均匀增大，病灶有弥漫型及局限型两种，偶见子宫腺肌瘤(adenomyoma)。镜下：肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。,子宫腺肌病（ Adenomyosis ）,临床表现及诊断 ：30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧
11、的进行性痛经，子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著。 保守治疗：已近绝经期 全子宫切除术,子宫腺肌病,当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于30岁50岁经产妇。,一.病 因,1）多次妊娠和分娩及慢性子宫内膜炎导致子宫内膜损伤,使子宫内膜长入子宫肌层。 2）高水平雌激素促进子宫内膜增生，使内膜长入肌层。,二.病 理,大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔。少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）” ，周围无
12、包膜存在，剥出困难。 镜下：肌层有子宫内膜腺体及间质 。因对孕激素不敏感，故异位内膜常处于增生期 。,三、临床表现及诊断,发病年龄多在30岁以上的经产妇。继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节，经期压痛明显。B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。,四、治疗,参考病人症状、年龄和生育要求。 痛经者使用消炎痛对症治疗后可缓解。 近绝经期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。,重点,子宫内膜异位症的临床特点； 子宫内膜异位症的非手术治疗及手术治疗； 子宫腺肌病的临床表现和治疗。,病例1
13、：患者42岁，G3P1，进行性加重的痛经2年，妇检:宫颈光滑，子宫后位,正常大小，活动差，子宫后方有散在的触痛结节，左附件区可触及776cm的囊性肿物，活动差，右附件区未及异常。 问题1：患者可能的诊断是什么？ 问题2：应做哪些辅助检查？ 问题3：应采取哪些治疗？,病例2：患者29岁，月经规律，有痛经，结婚3年，未孕，妇检，宫颈光滑，子宫正常大小，后位,活动差，右附件区可及865cm的囊性肿物，活动差，左附件区可及654cm的囊性肿物，活动差。男方精液检查正常。 问题1：患者可能的诊断是什么？ 问题2：应做哪些辅助检查？ 问题3：采取什么治疗措施？,病例3：患者47岁，经量增多，经期延长2年，近1年痛经明显加重，妇检:子宫颈光滑，子宫如孕12周大小，质硬，表面不平，活动欠佳，双附件区增厚。 问题1：患者可能的诊断是什么？ 问题2：应做哪些辅助检查？ 问题3：可选择的治疗措施有哪些？,
