1、凝血与抗凝血平衡紊乱,Coagulation-anticoagulation disturbances,第一节 凝血与抗凝血的平衡,机体凝血与抗凝血平衡的基本要素 血浆成分的量和质的正常 血细胞的量和质的正常 血管结构和VEC功能的正常 血液流变学的正,a,a,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白 多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体, a,III,外源性凝血通路,TF,VII VIIa,Ca2+,a,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白 多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体, a,a,a,内源性凝血通路,抗凝系统, 体液抗凝
2、系统 (1)血浆抗凝物质 （2）PC系统（3）肝素 （4）纤溶系统,纤溶酶原,纤溶酶,水解纤维蛋白(原) FDP 水解Fa 、 a 、 a 、凝血酶等,纤溶系统的激活与抑制,t-PA、u-PA， 凝血酶、a 、 a、 KK,PAI,2PI,抗凝系统, 细胞抗凝系统,单核-巨噬细胞系统,肝细胞,清除促凝物质、凝血酶（原）、TF,清除活化的凝血因子,合成PC、AT-、PLg等抗凝物质,第二节,弥散性血管内凝血Disseminated intravascular coagulation （DIC）,DIC概念,在多种病因作用下凝血过程被 激活，广泛微血栓形成，同时继发 激活纤维蛋白溶解过程，以出血为
3、 主要特征的临床综合征。,DIC的常见病因,DIC的诱因,严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等,单核-吞噬细胞系统功能受损,对促凝物质和激活的凝血因子的 清除能力,促进DIC发生,DIC的诱因,肝功能严重障碍,释放组织因子,抗凝血物质生成 (PC、AT-）,凝血因子生成 （I、II、V、VII等）,肠源性毒物入血,乳酸酸中毒,DIC的诱因, 血液的高凝状态：,在某些生理或病理条件下，血液中凝血 物质和/或抗凝及纤溶能力，使血液 处于凝血活性显著增强而容易发生凝血 的状态，如妊娠、酸中毒等 。,DIC的诱因, 微循环障碍：血流淤滞、血细胞聚集、血液粘度，促凝物质与凝血因子大
4、量积聚 ；缺氧、酸中毒造成血管内皮损伤 ；肝肾清除促凝物质与凝血因子能力。 纤溶功能降低 ：高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期或过量使用纤溶抑制剂。,DIC的发病机制 凝血被强烈激活（DIC的起始环节 ）, 严重的组织损伤：,外科创伤,恶性肿瘤,产科疾患,组织因子 释放,DIC,DIC的发病机制 凝血被强烈激活（DIC的起始环节 ）,广泛血管内皮细胞损伤,表达TF,激活凝血系统,XII因子激活,血小板粘附、聚集,DIC,DIC的发病机制 凝血被强烈激活（DIC的起始环节 ）, 血细胞的大量损伤及激活红细胞破坏释放膜磷脂和ADP；白细胞破坏大量TF入血 ；血小板活化释放PF3、ADP、 5-HT、TX
5、A2等 ；,DIC的发病机制 凝血被强烈激活（DIC的起始环节 ）, 其它激活凝血过程的途径：急性胰腺炎:胰蛋白酶水解凝血酶原；释放TF。恶性肿瘤细胞：表达TF，分泌促凝蛋白直接激活F。羊水栓塞：颗粒物质及纤溶酶原激活物使血液迅速进入低凝状态。异常颗粒物入血：转移的癌细胞、内毒素、脂肪等。外源性毒素入血：某些蜂毒和蛇毒可激活F、凝血酶原或纤维蛋白原。,DIC的发病机制 继发性纤溶激活, 继发性纤溶激活的机制,凝血激活,FXIIa 、FXIa 凝血酶、KK,APC促进 PA释放,Fbn、kk促进 PA释放,激活纤溶酶原,DIC的发病机制 继发性纤溶激活, 继发性纤溶激活在DIC中的作用,水解纤维
6、蛋白(原)生成FDP；水解多种凝血因子；激活激肽系统、补体系统，使微循环血管扩张、通透性。,DIC的临床发展过程, 高凝期：病因激活凝血系统，微循环中大量微血栓形成。实验室检查：凝血时间，血小板粘附性。 消耗性低凝期 ：凝血因子和血小板大量消耗；继发性纤溶激活。实验室检查：血小板和Fbg含量明显，凝血时间；部分病人有纤溶功能指标的异常。 继发性纤溶亢进期 ：纤溶酶水解多种凝血因子和纤维蛋白（原）。,DIC的主要临床表现,出血 休克 脏器功能障碍 微血管病性溶血性贫血,DIC的主要临床表现, 出血 特点：多发性出血 ，进行性加重；不易用原发病解释；常合并休克等DIC其它表现；常规止血药治疗效果欠
7、佳。, 出血,机制： 凝血物质大量消耗； 继发性纤溶亢进； 血管壁损伤； FDP 形成。,DIC的主要临床表现, 休克 特点：突然发生，不能用原发病解释；休克的程度与出血的程度不相称；早期出现器官功能障碍；常规抗休克治疗效果差。,DIC的主要临床表现, 休克 机制 广泛微血栓形成 血管床容积 血容量减少 心功能障碍,DIC的主要临床表现, 脏器功能障碍 肺: 肺出血肾: 肾皮质坏死，急性肾功衰；脑: 多发性小灶性坏死；心: 心肌缺血，心肌梗死，心衰；肾上腺: 肾上腺皮质出血性坏死；垂体: 垂体坏死。,DIC的主要临床表现, 微血管病性溶血性贫血 这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片
8、中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞，其外形呈盔甲形、星形、新月形等。,机制 缺氧、酸中毒使红细胞变形能力 ；纤维蛋白丝切割流动的红细胞 ；红细胞被挤压到VEC裂隙 ；补体、激肽、内毒素等对红细胞的损伤作用。,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,DIC的诊断原则,1存在引起DIC的原发病；2存在DIC的特征性临床症状和体征；3DIC的实验室检查依据：同时存在3项以上指标的异常。血小板数量减少（100109/L或进行性下降）；血浆Fbg减少（1.5g/L或进行性下降）；凝血酶时间(TT) ：以正常血浆为对照，给待测血浆中加入外源凝血酶, 观察其凝固的时间。,DI
9、C的诊断原则,凝血酶原时间(PT)：给待测血浆中加入外源性组织因子（兔脑、胎盘渗出液）和钙离子，测定血浆发生凝固所需的时间，DIC患者比对照延长3s以上； FDP片段检查： 3P试验阳性、血浆FDP增多(20mg/L)或D-二聚体(DD)升高；3P试验：FDP的X片段可与纤维蛋白单体形成复合物可阻止纤维蛋白多聚体形成。而将鱼精蛋白加入患者血浆中它可使X片断与纤维蛋白单体分开纤维蛋白单体可重新发生聚集，导致血液凝集。,DIC的诊断原则,即未凝血浆中加入鱼精蛋白后发生凝集，表示3P实验阳性。DIC患者3P实验阳性。DD测定：D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白(Fbn)的产物，只有在继发性纤溶亢进时，DD含量才会明显。血浆纤溶酶原含量及活性。,DIC的防治原则, 积极防治原发病 改善微循环灌流 ：扩充血容量、解除血管痉挛、抗血小板粘附、聚集等措施。 重建凝血和抗凝血间的动态平衡 （1）抗凝治疗：AT、肝素 ；（2）补充支持疗法：应用新鲜全血、血浆、浓缩血小板和凝血因子制剂 ；（3）抗纤溶治疗； 维持和保护重要器官功能 。,
