1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：手术风险评估制度围手术期管理制度医务员授权、再授权管理办法类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-037名称手术风险评估制度生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的科学客观地评估患者的基本情况，制定详细、科学的个体化手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗。二 适用范围 全院手术科室三 主要内容1所有手术患者都应在术前进行手术风险评估。2手术医师、麻醉师应根据患者病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断等，对拟施手术风险与利弊、麻醉分级进行综合评估。3手术医师、麻醉师应按照手术风险评估表内容逐
2、项评估，根据评估的结果与术前讨论确定手术计划和麻醉方式。4手术医师、麻醉师须做好术前告知，告知患者或者其委托人手术可选方案、可能面临的风险，确保患者或委托人知晓并签字确认。5手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。6病人经术前评估后，不宜手术者，应及时与家属沟通，终止手术。本院不具备手术能力时，应征求患者及其委托人意见，请外院专家来院手术或者转院治疗。7手术风险评估表不纳入病历管理，手术风险评估结果应如实记录在术前病程中。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-038名称围手术期管理制度生效日期今年-01-01制定单位医务科、护理部修订日期今
3、年-12-21版本第6版一 制定目的 规范围手术期管理，保证手术安全。二 适用范围 全院手术科室三 主要内容 1 手术前管理1.1病情评估：主管医师评估患者病情，了解患者及家属社会、心理状况，必要时请上级医师或科主任查房，共同商讨患者病情，进行体格检查；积极完成各项常规检查及某些特殊检查，尽可得出正确诊断。预判是否需要手术和手术级别，进行初步沟通，完成相关医疗文书书写。1.2术前讨论：按照术前讨论制度执行。1.3 制订手术治疗计划：1.3.1主管医师根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划。1.3.2 手术治疗计划记录于术前病程记录中，包括：术前诊断、拟施行的手术名称、手术指征
4、、术前准备及注意事项等。1.4手术审批：按手术分级管理制度执行。1.5术前谈话：1.5.1在患者手术前履行知情同意，手术前谈话由经治医师和手术医师进行，知情同意结果记录于病历中。1.5.2经治医师和手术者应向患者或其近家属、授权委托人充分说明手术指征、手术的风险及利弊、手术方式、是否输血、抗菌药物的使用、高值耗材的使用与选择、可能发生的并发症及可供选择的替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意书签字。1.6手术通知：1.6.1择期手术，剖宫产手术需于手术前1天16:00前发送至手术室，其他手术应于上午12：00之前发送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室。1.6.2择期手术按照
5、急症手术通知手术室，手术室护士长有权拒绝安排并上报医务科。1.6.3特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。1.7手术部位标识：按照手术及有创操作标识制度执行。1.8病区护理准备：护理人员应做好患者手术前的健康教育，遵医嘱根据手术计划做好术前准备工作。患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。1.9麻醉访视及评估：1.9.1麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者（急症手术除外），了解患者病情及术前准备状况，对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行评估，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历
6、中写出麻醉评估意见。1.9.2对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。1.9.3麻醉医师应为手术患者制订麻醉计划，进行麻醉前各项准备。1.9.4麻醉医师应向患者、近亲属或授权委托人介绍麻醉前病情评估的结果、所选麻醉方案风险及益处、术后镇痛风险及益处、其他可供选择的方案、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署麻醉知情同意书。1.10输血及用药准备： 1.10.1估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。1.10.2采取措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受力。1.10.3对术中拟用药品有需要作过敏试验的
7、，术前均应按要求在病区做好过敏试验，并根据接入手术室时间和麻醉、手术时间确定在病区用药或是备药。1.11术前交接:按手术病人接送制度执行。2 手术中管理2.1患者入室后准备：2.1.1将患者置于手术床上，注意隐私保护，并给予语言鼓励和安慰。2.1.2 检查仪器、设备是否处于工作正常状态，耗材、药品是否齐全，悬挂影像学资料。2.1.3 建立足够静脉通道，连接心电监测，导尿。2.1.4 进行手术安全核查，具体见手术安全核查制度。2.2手术操作：2.2.1各级手术医师严格按照授权范围和级别，不得超越权限进行手术，手术室护士长及其他人员有责任进行监督。2.2.2麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前
8、，手术医师、麻醉师和护士三方应共同进行手术安全核查，具体见手术安全核查制度。2.2.3凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗保健技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情，不接打电话。2.2.4术中疑难或意外情况2.2.4.1术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时进行术中会诊，并向医务科报告。2.2.4.2手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次向患者近亲属或授权委托人说明情况征得其同意，重新签署知情同意书后方可继续手术。2.2.5术中如发生严重意外事故如患者死亡、术中大出血、严重副损伤等，手术医师在积极处理的同时，应立即向科主任和医务科汇
9、报。2.2.6术中麻醉管理2.2.6.1麻醉医师手术期间应坚守工作岗位，严格按流程进行操作，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术。2.2.6.2麻醉或中深度镇静状态下进行的手术或操作，由麻醉医师负责手术或操作床旁认真观察病情变化，及时发现并处理存在的安全隐患，并将病情及处理情况记录在麻醉记录单。 2.2.6.3对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。2.2.6.4手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。2.2.6.5手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。2.2.6.6由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的
10、药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。由助手或护士负责观察患者的病情变化及生命体征，在手术或操作前、后各记录1次，术中每30分钟至少记录1次。2.2.7巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。2.2.8巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。2.2
11、.9术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。 2.2.10术后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，条形码应贴在手术清点记录单的背面。2.2.11手术标本：按手术标本管理制度执行。3手术后管理3.1手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉后复苏室。患者出麻醉复苏室或手术室后的去向由手术医师决定。术后复苏参照麻醉科相关制度执行。3.2手术医师术后按病历书写制度完成相关病例书写。3.4术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手术情况尊医嘱监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患
12、者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），进行术后康复教育。3.5手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者必要时要及时联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理。3.6注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物。3.7术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。3.8术后主管医师应向家属交待手术情况及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录。3.9围手术期抗菌药物应用严格按照围手术期抗菌药物临床应用
13、管理制度使用。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-039名称医务员授权、再授权管理办法生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第5版一 制定目的为了加强医院管理，规范医务员执业为，杜绝越权限、跨专业、超范围的不良执业为，达到保障医疗安全的的。二 适用范围 全院三 主要内容1授权组织及范围1.1医院所有授权，均由授权管理委员会进授权，履授权组织的职责及职能； 1.2凡在我院从事临床医疗诊疗作的所有医师都必须先获得医院的授权；所有具备操作POCT的护理员均需授权；1.3医师的授权范围必须在其执业范围内，在我院作的医师必须在其授权范围内从事诊疗作，超越授权权限进操
14、作视为严重违规。1.4在抢救病命的紧急情况下可以不受授权权限限制，且有义务对病进必要的抢救，但要在事先或者在事后6时内向医务科主任或业务副院长报告。2授权内容2.1医师医疗授权；2.2术分级授权；2.3醉分级授权；2.4医师常规处权限、抗菌药物处权限授权；2.5医师毒药品、精神药品、放射治疗性药品、抗肿瘤药物处权限、临床权；药师毒药品、精神药品、抗肿瘤药 物处调剂授权；2.6 POCT授权；2.7医技员授权；2.8般诊疗操作授权、风险诊疗技术操作授权； 3授权流程3.1本取得相对应的合法资质及需要授权的基础条件，如术申请，必须是作为第助完成15例以上，并且在上级医师现场指导下，作为术者完成5例
15、以上，具有申请资格。3.2具有申请资格的员，填写相对应的申请表单，如医疗处授权申请审批表（于常规申请如普通处、抗菌药物 处、毒药品处、抗素处调剂、毒药品处调剂等）。3.3科室医疗质量与安全管理组对申请员的基本情况、执业经历、执业能进审核及评价分析，并附意见及签名。3.4授权管理委员会对申请员的申请范围进分析，参考科室医疗质量与安全管理组意见后，作出最终结论，并转发医务科。 3.5医务科对授权管理委员会的意见进反馈，并根据意见出具相应的授权件或意见。 4授权监督与管理4.1医师授权由授权管理委员会进管理和监督。发现医师超出授权专业范围或超出 授权级别进诊疗操作时要认真调查，并对越权限操作者依严重
16、度提出批评、书警告、暂停授权三个、终授权等处罚， 对造成病伤害者从严加重处罚。4.2医师授权的临时调整。如果授权医师的作能和表现与授权级别和范围有较的差距需要调整时，应及时提出对授权级别或范围进调整。4.3授权管理委员会每年对全院所有医师的授权进次回顾，根据每年度考核结果（包括医师的职称及岗位变动、作量、治疗效果、并发症发率、病和家属对医疗服务的满意度、医师的继续教育情况、科研技术平的提升情况等），需要重新授权的医师，重 新授权后签发新的授权书，旧的医师授权书同时作废。4.4醉科、放射科、药学部等作员对医师在授权范围内操作有监督的责任，发现违规为应要求暂停操作并及时向医务科报告。4.5授权管理
17、委员会、药事管理委员会负责全院医务员分级授权审核作。护理部负责对所有具备操作POCT的护理员进POCT授权资质培训及授权审核。各相关科室成“科室医疗质量与安全管理 组”（以下简称“管理组”）负责本科室员的分级权限管理。科主任任组长，为本科室分级授权管理的第责任，管理组 由科主任、护长、及相关医务员组成。管理组定期对本科室的医师进授权评估，结合每位医师的实际作平与能明确其具体的权限。5授权实施细则所有医院授权，均按医疗技术管理模式，进定期评价授权与再授权管理，评价与再授权办法及式均实动态管理，每2年次，于每轮医师定期考核后进，再授权主要依照实际能提升变。5.1降低授权 5.1.1授权期间屡次违反
18、医院规定，经教育仍无改正者； 5.1.2经科室考核不适宜予以该等次授权者； 5.1.3执业期间出现责任性医疗投诉或差错者；5.2取消授权当出现下列情况时，即取消其进有创诊疗操作的权限： 5.2.1达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 5.2.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发率超过操作标准规定的范围者。 5.2.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。 5.2.4进医疗技术操作前，未进有效医患沟通导致发医疗纠纷两次或两次以上的。 5.2.5发与该项医疗技术直接相关的严重不良后果。 5.2.6发与该项医疗技术直接相关的医疗事故，经鉴定承担主要责任的。 5.3恢复授权取
19、消或降低授权后，经个周期的整改，本可以再次提出恢复授权申请，具体恢复流程同第次申请；申请者必须符合下列全部条件。 5.3.1本周期内不良执业记录； 5.3.2本周期内任何医疗纠纷、投诉、差错、事故； 5.3.3本周期内医院及科室处罚； 5.3.4具备申请授权的基本条件； 5.4不予授权注册主要执业机构或多机构执业地点未变更、增加为我院的、未明确注册执业类别及范围的，均不授予我院处权，以医师执业证书注册登记为准。 5.5在外进修、对口援或因其他原因未在院员，待返回后参加培训及考核后再申请授权并签名留样。 6授权标准 6.1需要授权的员 6.1.1获得执业医师资格证书的正式职医师，医院要按其执业范
20、围结合本院实际需求进书授权。本院医师只有在办妥卫政管理部门所要求的相关续后，可办理正式授权。 6.1.2外聘专家临时到医院指导作的按其执业范围进书授权，每次来院作均需要授权。与我院达成长期合作协议的外聘专家按其执业范围进书授权，授权书有效期为年。 6.1.3获得相应专业资格证书的进修员，按其执业范围进授权，并在获得医院高年资授权资格医师的带领下从事临床诊疗作。 6.1.4所有具备操作POCT的护理员均需授权。 6.1.5其他医技科室诊疗技术员。 6.2各项授权标准 6.2.1医师授权。 6.2.1.1各级医师的医疗授权必须在遵循中华民共和国执业医师法的前提下，根据医师的实际能平及技术资质（住院
21、医师、主治医师、副主任医师、主任医师）确定该医师所能实施和承担的相应诊疗范围与类别。6.2.1.2因特殊情况需越级申报权限的，由本提出申请，经科室质量与安全管理组考核审核同意，填写相关授权申报表，经医务科和授权管理委员会审批、授权、备案。 6.2.2术分级授权6.2.2.1术分级术及有创操作分级指各种开放性术、腔镜术及醉法（以下统称术），依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：级术：技术难度较低、术过程简单、风险度较的各种术。级术：技术难度般、术过程不复杂、风险度中等的各种术。 三级术：技术难度较、术过程较复杂、风险度较的各种术。 四级术：技术难度、术过程复杂、风险度的各种术。6.2.2.2术
22、权限 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持级术。年资住院医师：在熟练掌握级术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展级术。 低年资主治医师：可主持级术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级术。年资主治医师：可主持三级术。 低年资副主任医师：可主持三级术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级术。年资副主任医师：可主持四级术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项术及科研项术。主任医师：可主持四级术以及般新技术、新项术或经主管部门批准的风险科研项术。对于卫政部门有特殊资格准规定的术，除符合上述规定外，术医师还必须是已获得相应专项术的准资格者。授权管理委员会可针对具体医师术能做评估授权
23、，根据其实际作能进职低聘或低职聘。但任何级别 术医师的术权限均不可超出医务科授权的术权限。6.2.3醉医师分级授权6.2.3.1醉分级 参照美国醉医师协会（ASA）病情分级标准：I 级 级：体格健康，各器官功能正常，精神疾病等。 级：除外科疾病外，有轻度系统性病（如轻度哮喘），功能代偿健全。 级：有明显或严重的系统性疾病（如充性衰竭），体活动受限，但尚能应付常活动。 级：严重的系统性疾病，丧失常活动能，经常临命威胁。 级：论术与否，命难以维持24时的濒死病 级：确证为脑死亡，其器官拟于器官移植术6.2.3.2各级醉医师权限 低年资住院医师：在上级医师指导下可展开ASA分级级病的醉，、级术的醉，
24、部分能突出的低年资住院医师可在上级医师指导下可展开ASA分级 级、或三级术的醉。年资住院医师：在上级医师指导下可展开ASA分级- 级病的醉、四级术醉、初步熟悉脏、管术 醉，颅内动脉瘤术醉、巨脑膜瘤术醉，脑术醉，肾上腺术醉，多严重创伤术醉，休克病醉， 位颈髓术醉，器官移植术醉，龄病醉，新醉，管内醉，控制性降压，低温醉，肺脑复苏等。低年资主治医师：可独展开ASA分级- 级术病的醉、四级术醉、初步掌握并可独开展脏、管术醉，颅内动脉瘤术醉、庞脑膜瘤术醉，脑术醉，肾上腺术醉，多发严重创伤术醉，休克病 醉，位颈髓术醉，肾移植术醉，龄病醉，新醉，管内醉，控制性降压，低温醉，肺脑复苏 等，并可开展疼痛门诊和醉
25、门诊。年资主治医师：可独展开ASA分级- 级术病的醉、四级术醉、熟练掌握脏、管术醉，颅内动 脉瘤术醉、巨脑膜瘤术醉，脑术醉，肾上腺术醉，多发严重创伤术醉，休克病醉，位颈髓 术醉，肝、肾移植术醉，龄病醉，新醉，管内醉，控制性降压，控制性降温醉，肺脑复苏等。低年资副主任医师：可独展开ASA分级 级病的醉、四级术的醉。年资副主任医师：指导下级医师实施疑难病的醉及处置下级医师导致的醉意外、疼痛门诊疑难病的诊治等。 主任医师：指导各级医师实施疑难病的醉及处置各级医师醉操作意外、疼痛门诊疑难病诊治，展开新项、极风险术醉等。6.2.4医师处权限授权6.2.4.1常规处权的授予 具有执业医师及以上职称的医可授
26、予处开具权；6.2.4.2抗菌药物处权的授予 医务科、药学部每年对医师进抗菌药物临床应知识和规范化管理的培训、考核，合格员按专业技术职称授予医师相应抗菌药物处权。住院医师医师授予限制级抗菌药物处权，主治医师授予限制使级抗菌药物的处权，副主任、主任医师授予特殊使级抗菌药物的处权。“特殊级”抗菌药物，须经医院药事管理委员会认定的具有抗菌药物临床应经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微 物检验科、药学部门专家会诊同意后，由具有级专业技术职称或按医院医疗质量管理要求授聘的医师开具处（医嘱）可使。6.2.4.3医师毒药品、精神药品、放射治疗性药品处权的授予 医务科、药学部每年对医师进毒药品、精神药品
27、、放射治疗性药品临床应知识和规范化管理的培训、考核，合格员按专业技术职称授予医师相应毒药品、精神药品、放射治疗性药品处权。具有执业医师及以上职称的医可授予毒药品、精神药品、放射治疗性药品处开具权。6.2.4.4抗肿瘤药物处权的授予 医务科、药学部每年对医师进抗肿瘤药物临床应知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应抗肿瘤药物处权。主治医师具有普通使级抗肿瘤药物的处权，副主任、主任医师具有限制级使抗肿瘤药物的处权。6.2.5药学技术员授权6.2.5.1常规权限的授予 具有药及以上职称的药学技术员可授予处调配权，具有药师及以上职称的药学员可授予处调剂权。6.2.5.2抗菌药物调剂权的授予
28、医务科、药学部每年对药学技术员进抗菌药物临床应知识和规范化管理的培训、考核，合格员按专业技术职称授予药师抗菌药物处调剂资格。药授予抗菌药物处调配权，药师及以上职称的药学技术员授予抗菌药物调剂权。6.2.5.3毒药品、精神药品权限的授予 医务科、药学部每年对药学技术员进毒药品、精神药品临床应知识和规范化管理的培训、考核，合格员按专业技术职称授予药师毒药品、精神药品处调剂资格。药授予毒药品、精神药品处调配权，药师及以上职称的药学技术员授予毒药品、精神药品处调剂权。6.2.5.4抗肿瘤药物权限的授予 医务科、药学部每年对药学技术员进抗肿瘤药物临床应知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予药师肿瘤药
29、物处调剂资格。具有药及以上专业技术职务任职资格的药学专业技术员拥有抗肿瘤药物处调剂资格。6.2.6 POCT授权 从事POCT操作的员应是同时满下列三项条件的护、医、临床实验室专业技术员或其他医务员：6.2.6.1具备卫专业技术职称；6.2.6.2经过护理部专门的POCT培训并考核合格；6.2.6.3由医务科或护理部认定具有做好相应POCT检测作的专业能。 各临床使便携式糖检测仪（POCT）科室须有设备科建SOP件，SOP件内容包括（检测的、仪器操作、标本采集、质量控制、仪器维护保养、对、注意事项等）；每台糖仪均应有检验科室内质控记录，应包括测试期、时间、仪器校准、试纸条批号及有效期、仪器编号
30、。管理员应当定期检查质控记录。6.2.7医技员授权6.2.7.1医技科室诊疗技术员分级授权上述医技科室诊疗技术员适于医学影像科（功能科：B 超、彩超检查；放射科：CT检查、X、DR等）、检验科、脑电图室、肌电图室、动脉硬化检查室、密度检查室、TCD检查室、电图检查室、内镜室（胃镜检查、结肠镜检查等）、诊断核医学医疗技术员。a.取得相应专业技术资格技术员经注册，申请授权后可从事医技科室相应诊疗技术。b.医技科室诊疗技术员授权项:仪器操作和维护和审签报告。6.2.7.2病理技术员授权 a.作年后经考核合格，并获得病理技师初级资格者，可申请常规病理制、细胞学病理制常规病理技术操作授权。 b.作5年以
31、上，取得病理技师中级资格，经过免疫组化、组织特殊染、分检测、体检验技术培训并通过考核合格，可申请免疫组化、特殊染、分检测及体检验等技术操作授权。c.每两年对技术员进技能考核并重新授权，未经授权员不得独或越级从事各项病理技术。6.2.8般诊疗操作授权、风险诊疗技术操作授权。6.2.8.1般诊疗操作授权 授权内容：各种内镜检查、各种穿刺（包括胸穿、腰穿、穿、腹穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗案更改（主治及以上医师）、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、 切开引流、静脉切开、导尿、留置胃管及胃肠减压，浅表组织活检，电图检查,眼科A超、经颅多普勒脑电图、B超引导下腹 穿,电除颤、管切开、管插管、管镜等有创性的治疗。授权标准：医师申请以上般诊疗操作授权，必须取得与申请授权内容相对应的相关进修、培训、考核合格证明等资质资料。 申请治疗案更改的授权医师必须是主治医师或级及以上医师。6.2.8.2风险诊疗技术授权 对于卫政部门有特殊资格准规定的医疗技术，医师必须是已获得相应专项技术的准资格者。
