1、内科护理学,金华职业技术学院医学院胡 建 伟,循环系统疾病的护理,常见症状及护理,心源性呼吸困难 定义：心衰时，病人主观感到空气不足，呼吸费力，客观出现呼吸频率、幅度或节律的改变。 病因：左心功能不全 肺淤血 呼吸困难；（右心功能不全 体循环淤血）护理评估 （一）心源性呼吸困难的特点 1、劳力性呼吸困难 早期症状,2、夜间阵发性呼吸困难 典型症状 3、端坐呼吸(心源性哮喘) 严重症状 4、急性肺水肿 危重症状 （二）身体评估 1、P、R、BP、面容、水肿、紫绀、精神状态 2、心肺体征：心率、心律、心音、杂音等；湿罗音、哮鸣音等。 （三）心理社会评估焦虑不安、抑郁、悲观 （四）辅助检查评估ECG
2、、UCG、Holter、胸片、血气分析,护理诊断 1、气体交换受损； 2、活动无耐力； 3、焦虑。,护理措施 （一）一般护理 1、体位：平卧、半卧或端坐； 2、休息与运动依据运动处方进行运动耐力训练 （运动最大心率 170 年龄） 3、饮食 低盐（钠）饮食 （二）病情观察 1、呼吸困难程度及型态 2、血气分析的变化,（三）对症护理 1、吸氧氧流量：肺心病 1 2 L / min 其他疾病 3 5 L / min 急性肺水肿 6 8 L / min ，并经 30% 50% 乙醇湿化。 2、保持呼吸道通畅，指导咳嗽、帮助排痰。 （四）心理护理解除焦虑，积极配合治疗。,胸 痛,护理评估 （一）健康史
3、 1、相关因素 （1）心血管疾病：高血压、冠心病、风心。 （2）胸壁（带状疱疹）、肺、胸膜、食道、纵隔等疾患。 2、胸痛的特点评估胸痛发生的急缓、部位、性质、程度、诱因、加剧或缓解因素、伴随症状等。 （1）心绞痛 部位、性质、持续时间、放射、诱发及缓解因素。,典型心绞痛：位于胸骨中上1 / 3处，呈发作性、压榨性 绞痛；持续3 5 min ，休息或含服硝酸甘油后 可缓解；劳累、寒冷、精神紧张、饱餐可诱发。 （2）心肌梗死 （3）心包炎、胸膜炎 （4）神经官能症 活动或精神高度集中时症状减轻。 （二）身体评估神志、P、R、BP、出汗、尿量等。 （三）心理及社会评估,（四）辅助检查评估ECG、冠脉
4、造影、胸片、心超等。护理诊断疼痛（胸骨后或心前区）护理措施 （一）一般护理 1、休息 以卧床休息为主 2、心理护理 （二）对症护理 1、镇静、镇痛 2、稳定情绪,心 悸,定义：自觉心跳或心慌，并伴有心前区不适感护理评估 （一）健康史 1、相关因素 （1）病理性：心律失常、心衰、甲亢、贫血、DM、发热、神经官能症、植物神经功能紊乱等。 （2）生理性：剧烈运动、精神紧张、情绪激动、恐惧、过量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡、过度疲劳。,（3）医源性：药物 2、心悸的特点心悸发生的环境、时间、持续性、诱因及缓解因素、伴随症状等。 （二）身体评估脉搏、心律、心音、BP、神志等。 （三）心理及社会评估 （四）辅
5、助检查评估ECG、Holter、心超、运动心肺功能。,护理诊断心悸或心前区不适护理措施 （一）一般护理 1、休息与饮食 2、心理护理 （二）病情观察 1、心率和心律 2、伴随症状,心源性水肿,右心功能不全 体循环淤血 肾血流量 醛固酮 钠、水潴留。护理评估 1、病史 2、身体评估 3、心理-社会资料 4、辅助检查护理诊断 1、体液过多 2、有皮肤完整性受损的危险,护理措施 （一）体液过多 1、一般护理：多卧床（增加肾血流量）低盐饮食、限钠限水 2、病情观察：测体重，记录24小时进出量 3、用药护理：利尿消肿有严重低蛋白血症时补充白蛋白 4、对症护理：皮肤护理，维持水、电解质平衡 5、心理护理
6、（二）有皮肤完整性受损的危险 皮肤护理（皮肤保温、保湿，促进血液循环）,心源性晕厥,1、定义： （1）晕厥指一过性脑组织缺血、缺氧而引起突然的、短暂的可逆性意识丧失。 （2）心源性晕厥指心排血量突然明显减少或中断，导致一过 性脑组织缺血、缺氧而引起突然的、短暂的可逆 性意识丧失。 （3）Adams-Stokes syndrome （心源性脑缺血综合征 阿斯综合征） 指由心跳骤停而诱发的晕厥，常伴有抽搐。,2、病因 （1）严重心律失常 （2）AMI（急性心肌梗死） （3）急性左心衰 （4）严重主狭 （5）肥厚型梗阻性心肌病 （6）左房黏液瘤 （7）二尖瓣脱垂 （8）心脏压塞,护理评估 1、病史：
7、先明确有无意识丧失；然后询问发作有无先兆、持续时间、有无抽搐、大小便失禁；发作前后的伴随症状等。 2、身体评估注意原发病的体征。 3、心理-社会资料 4、辅助检查ECG， Holter、心超、运动心肺功能护理诊断心输出量减少；恐惧。,护理措施 （一）一般护理 1、休息与体位 2、饮食 3、心理护理 （二）对症护理 1、保持呼吸道通畅 2、防止窒息 3、促醒 4、并发症的护理,慢性心力衰竭,病因及发病机制 （一）基本病因 1、原发性心肌损害 2、心脏负荷过重 前、后负荷过重 （二）诱因感染、心律失常、生理、心理压力过大、 心脏负担过重、其他（贫血、甲亢、DM、药物、环境、气候，等） （三）发病机
8、制 1、心肌损害与心室重构 心肌肥厚 纤维化 心室扩大。,2、神经-内分泌系统的激活 SNS兴奋性 RAS（激活） 肾 素 儿茶酚胺 醛固酮 Ang 毒性心肌作用 心脏前负荷 心脏后负荷3、血液动力学异常心室充盈压 心室舒末压 肺锲嵌压（PCWP） 、CVP 肺、体循环淤血（左室舒末压 15 18 mmHg）,临床表现 （一）左心衰竭主要表现为肺淤血和心排血量下降。 1、症状 （1）呼吸困难 劳力性呼吸困难 最早症状夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）（早期）典型症状端坐呼吸 严重表现急性肺水肿 最严重的形式,（2）咳嗽、咳痰和咯血咯血原因：支气管静脉曲张破裂 （3）组织器官血液灌注不足 疲乏、头
9、晕、嗜睡或失眠、心悸、发绀、食欲下降。 （4）少尿： 严重左心衰 肾血流量明显 少尿 BUN、Cr 2、体征原发病体征 + 左心衰体征 （1）肺部哮鸣音及湿罗音 （2）心脏扩大、心率增快、P2亢进、奔马律,（二）右心衰竭主要表现为体循环淤血。 1、症状: 肝淤血、胃肠道淤血、肾血流量下降 2、体征: 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征（+）、肝肿大、水肿、浆膜腔积液（胸水以右侧多见）；心脏体征。 （三）全心衰竭 同时存在肺、体循环淤血和心排量下降。但肺淤血症状可减轻。,辅助检查 1、胸片 2、ECG 3、UCG 4、核素扫描和MRI 5、心导管检查诊断要点 诊断包括病因、病解、病生及心功能分级。,心功
10、能分级 级 有心脏病，体力活动不受限制，日常生活不引起乏力、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。 级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日 常活动可引起上述症状，休息可缓解。 级 体力活动明显受限，休息时无症状，轻度日常活动即可引起上述症状，休息较长时间方可缓解。 级 不能从事任何活动，休息时也有症状，活动时症状加重。,治疗要点 （一）病因治疗 1、积极治疗原发病 2、祛除诱因：控制感染；纠正心律失常、贫血、水电解质紊乱及酸碱失衡；避免或终止妊娠。 （二）药物治疗 1、利尿剂和醛固酮受体拮抗剂 2、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂） 3、洋地黄类和磷酸二酯酶抑制剂 4、-受体阻滞剂和-受体兴奋剂,（三
11、）减轻心脏负荷 1、休息 2、限制钠盐摄入； 3、利尿 减轻前负荷； 4、扩血管 减轻前、后负荷； （1）扩张静脉 降低前负荷；（硝酸甘油、消心痛） （2）扩张动脉 降低后负荷；（ACEI、 -受体阻滞剂） （3）同时扩张动、静脉 降低前、后负荷（硝普钠）,（四）增加心肌收缩力 1、洋地黄类 （1）剂量及用法药 名 剂 型 首 次 量毒 K 0.25 mg / 支 0.007 mg / kg西地兰 0.4 mg / 支 0.4 0.8 mg 地高辛 0.25 mg / 片 0.25 0.5 mg 药 名 饱 和 量 维 持 量 西地兰 1.2 1.6 mg 0.2 0.4 mg 地高辛 1.5
12、 2.0 mg 0.125 0.25 mg,（2）适应症快室率的心力衰竭（左心收缩功能衰竭是绝对适应症） （3）禁忌症绝对禁忌症 洋地黄中毒 相对禁忌症：预激（WPW）伴房颤 ； 以上或高度AVB ； SSS ；梗阻性HCM ；AMI最初24小时,（4）中毒及处理 中毒的表现胃肠道（恶心、呕吐、纳差、腹胀）心脏（室早二联、AVB、显著窦缓）神经系统（头痛、头晕、视力模糊、黄视、绿视） 中毒的处理停药；补钾；纠正心律失常（利多卡因、苯妥英钠、阿托品） 2、-受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺 3、磷酸二酯酶抑制剂 米力农、氨力农 4、氧气,（五）药物治疗原则 1、收缩性心衰（左室扩大，LVEF 40
13、 %）心功能级：ACEI心功能级：ACEI；利尿剂；-受体阻滞剂；洋地黄用或不用。 心功能级：ACEI；利尿剂；-受体阻滞剂；洋地黄。心功能级：ACEI；利尿剂；洋地黄或其 他增强心肌收缩药（-受体兴奋剂；磷酸二酯酶抑制剂）LVEF：左室射血分数。,2、舒张性心衰（心室不大，LVEF 50 % ，E / A 1.2 ）受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；ACEI肺淤血严重时适当使用硝酸酯类或利尿剂E / A ：心房收缩期二尖瓣血流速度,护理诊断 1、气体交换受损 2、活动无耐力 3、体液过多 4、睡眠型态紊乱 5、焦虑；知识缺乏 6、潜在并发症 洋地黄中毒下肢静脉血栓形成,护理措施 （一）一般护理 1、
14、休息和活动休息 减轻心脏负荷的重要方法。 心功能级 避免剧烈运动和重体力活动，但不影响日常生活和工作。 心功能级 适当限制体力活动，可不影响轻的工作和日常生活。 心功能级 严格限制体力活动，有充分的时间卧床休息，生活半自理。 心功能级 绝对卧床休息，生活不能自理。,2、饮食 低钠（钠盐 3 5 g / d）、清淡、易消化饮食；少量多餐。 3、吸氧，通便（保持大便通畅） （二）病情观察 1、呼吸困难程度、血气变化、肺部罗音 2、心率、心律、血压、尿量、意识状态 3、急性肺水肿征兆：呼吸困难突然加重、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、极度烦躁，等。,（三）用药护理 1、洋地黄 （1）心率监测 （2）疗效与
15、不良反应观察 （3）中毒的观察及处理 2、利尿剂 测体重，记录24小时进出量，监测电解质。 3、血管扩张剂 血压、心率监测；用药浓度和剂量的掌握 4、ACEI、-受体阻滞剂、磷酸二酯酶抑制剂 5、控制药物推注与输液速度,（四）预防并发症或对症护理 1、呼吸困难； 2、水肿； 3、预防并发症：洋地黄中毒；下肢静脉血栓形成。 （五）心理护理 镇静、安神，减轻焦虑。健康指导 1、疾病知识宣教 2、避免诱发因素 3、合理安排活动和休息；合理饮食 4、自我监测与用药指导,急性心功能不全,病因及发病机制 1、急性弥漫性心肌损害 2、严重的心肌排血功能受阻 3、严重心律失常 4、急性瓣膜脱垂 5、前、后负荷
16、突然加重高血压危象；输液过多、过快。临床表现急性肺水肿（极度呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、极度烦躁、两肺满布湿罗音） 心源性休克 死亡。,治疗要点 治疗原则：减轻心脏负担，增强心肌收缩力，保持呼吸道通畅，祛除病因或诱因。 1、洋地黄：西地兰或毒K 2、袢利尿剂：呋塞米（速尿） 3、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺 4、吗啡、氨茶碱护理诊断 气体交换受损；恐惧； 清理呼吸道无效； 潜在并发症 心源性休克、猝死。,护理措施 1、体位：端坐、四肢下垂位 减少回心血量，减轻肺水肿 2、高流量吸氧，采用 30 50% 的酒精湿化 降低肺泡表面张力，改善肺泡通气 3、PaO2 60 mmHg
17、时，应使用呼吸机，采用PEEP（呼气末正压通气）辅助呼吸 4、用药护理 （1）吗啡扩张静脉，降低前负荷；镇静、镇痛,（2）呋塞米扩血管、利尿，降低前、后负荷 （3）西地兰或毒K （4）硝普钠、硝酸甘油 （5）氨茶碱 （6）皮质激素药物使用注意事项和不良反应观察 5、严密观察病情生命体征、意识、尿量监测 6、心理护理,心律失常,心 律 失 常,心律失常的分类 （一）冲动形成异常 1、窦房结（1）窦性心动过速（2）窦性心动过缓（3）窦性心律不齐（4）窦性停搏 2、异位心律（1）被动性异位心律 逸搏和逸搏心律。（2）主动性异位心律 早搏、阵发性心动过速、扑动、颤动,（二）冲动传导异常 1、传导阻滞
18、窦-房、房内、房-室、束支及分支或室内阻滞。 2、房-室传导途径异常 WPW心律失常的诊断 1、病史及体格检查 2、辅助检查 ECG、Holter、心电生理检查（食道调搏、心内调搏）,常见心律失常,（一）窦性心律失常 1、窦性心动过速生理性和病理性；治疗 -受体阻滞剂2、窦性心动过缓生理性 运动员；睡眠状态。病理性 颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、药物、器质性心脏病。治疗 阿托品；心脏起搏。,3、窦性停搏或称窦性静止病因 器质性心脏病；药物。表现 Adams-Stokes syndrome。治疗 阿托品或异丙肾上腺素；心脏起搏4、病态窦房结综合征（S.S.S） 持续而显著的窦性心动过缓（50 bp
19、m） 窦性停搏与窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞（AVB）共存 慢快综合征（房速、房扑、房颤）,4、病态窦房结综合症（SSS）病因 窦房结动脉硬化、阻塞（冠心、风 心、心肌病、心肌炎）表现 慢 快综合症；双结病变（阵发性眩晕、Adams-Stokes syndrome ）治疗 阿托品、舒喘灵；心脏起搏。,窦房阻滞（SAB）,慢-快综合征,（二）早搏（期前收缩） 1、病因 生理性、病理性、药物。 2、表现 心悸、胸闷、乏力；严重者可出现心绞痛，甚至晕厥。 3、分类 房早、结早（交界性早搏）、室早。 4、治疗 不需治疗或病因治疗抗心律失常药（针对性、区别对待）,（三）阵发性心动过速 1、定义：3个
20、或3个以上早搏连续出现。特点 突然发生，突然终止。 2、分类：室上速（房速、结速）、室速 3、病因：室上速 正常人；WPW；药物；器质性心脏病。室速 器质性心脏病（AMI 最常见，心肌炎、心肌病） 4、表现：视发作持续时间和是否伴血流动力学改变而定；室速可致猝死。,5、治疗：室上速：刺激迷走神经；药物；同步直流电复律；射频消融。室速：利多卡因或同步直流电复律 PSVT,PVT,TDP,（四）扑动和颤动 1、病因房扑、房颤 器质性心脏病；甲亢；洋地黄中毒。室扑、室颤 器质性心脏病；临终前表现。 2、表现房扑、房颤 取决于心室率的快慢；慢性房颤可引起体循环动脉栓塞。室扑、室颤 心跳、呼吸骤停。,3
21、、治疗房扑 同步直流电复律最有效 房颤 同步直流电复律最有效其他：药物；导管消融；起搏器室扑、室颤 非同步直流电复律CPCR,（五）房室传导阻滞 1、病因生理性 迷走神经张力增高病理性 器质性心脏病；药物；心脏手术；甲减；电解质紊乱 2、表现：取决于AVB的程度、持续时间和心室率的快慢。 3、治疗 AVB 和型 AVB 无需处理 型 AVB 、 AVB 或高度 AVB 阿托品或异丙肾；心脏起搏器,（六）预激综合症 1、病因旁道 Kent 束、James 束、Mahaim 束 2、表现 （1）无症状 （2）并发室上速时，可出现心悸、胸闷、胸痛 3、治疗 （1）射频消融（根治术） （2）同步直流电
22、复律 （3）药物复律（禁用洋地黄、维拉帕米、-受体阻滞剂及腺苷类如ATP）,抗心律失常药,类 钠通道阻滞剂A 类：主要阻断开放型钠通道，延长动作电位时间（有效不应期延长）奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺B 类：主要阻断失活型钠通道，不延长动作电位时间（有效不应期缩短）利多卡因、苯妥英钠、美西律（慢心律）、妥卡尼（室安卡因）C 类：同时阻断开放型和失活型钠通道，延长动作电位时间（有效不应期延长）普罗帕酮（心律平）、氟卡尼（氟卡胺）,类 -受体阻滞剂降低心肌自律性，延长有效不应期氨酰心安（阿替洛尔）、美托洛尔 类 延长动作电位时间（阻断失活型钠通道和钾通道）胺碘酮、溴苄胺 类 钙通道阻滞剂（降低心肌自律
23、性）异搏定（维拉帕米）、地尔硫卓,心律失常病人的护理,护理诊断 1、组织灌注量减少 2、活动无耐力 3、焦虑、恐惧 4、潜在并发症 心绞痛、 Adams-Stokes syndrome 、心跳骤停护理措施 （一）一般护理 1、休息与活动 限制探视，卧床休息。 2、饮食 低脂、低钠、高蛋白、高维生素,（二）病情观察 1、心电监护 2、监测生命体征、尿量、意识状态做好抢救休克和实施 CPCR 的准备 （三）用药护理 1、抗心律失常药使用需定时、定量 2、观察用药后的心率、心律、血压等 3、抗心律失常药的促心律失常作用（A 类和C 类） （四）对症护理严重心律失常指伴有血流动力学障碍的心律失常。,表
24、现为血压下降、晕厥、心源性休克、急性心力衰竭、心源性猝死。发生严重心律失常时，即刻给予： 1、平卧、保持呼吸道通畅 2、高浓度、高流量吸氧 3、迅速建立静脉通道 4、准备好抢救物品：心电监护除颤器、 抗心律失常药、临时心脏起搏器 5、动态监测心电、血压、呼吸、意识状态 6、遵医嘱使用抗心律失常药注意疗效及不良反应观察,（五）介入治疗的护理（见常见诊疗技术及护理） （六）心理护理消除紧张、焦虑和恐惧心理健康指导 1、疾病知识宣教 2、休息、活动、饮食指导 3、用药指导：定时定量；不可自行减量、停药或随意换药。 4、自我监护指导 5、随访指导,原发性高血压,血压水平的定义和分类（WHO/ISH，1
25、999）分 类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130 - 139 85 - 891级高血压(轻度) 140 - 159 90 - 99亚组：临界高血压 140 - 149 90 - 942级高血压(中度) 160 - 179 100 - 1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组：临界高血压 140 - 149 90,病因及发病机制 （一）病因 1、遗传因素 （1）60%的病人有家族史 （2）父母均有高血压，子女发病概率高达46% 2、环境因素 （1）饮食：高血压患病率与摄钠盐量呈正相关低钾、低钙、
26、低动物蛋白饮食更加重了钠对血压的不良影响 （2）精神应激：职业与工作、生活环境 3、其他因素：肥胖、服用避孕药、OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）,（二）发病机制 1、精神神经学说长期精神紧张 大脑皮层功能失调 交感神经活动增强 儿茶酚胺增多 血管收缩 2、肾性水钠潴留（钠负荷） 3、 RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统） 4、胰岛素抵抗 高胰岛素血症 血压 IGT（糖耐量减低） 5、血管内皮功能异常,病理早期无明显病理改变。长期血压 全身小动脉管壁增厚和管腔狭窄 心、脑、肾组织缺血 1、心 左心室肥厚、扩大 心力衰竭 2、脑 脑血管形成微动脉瘤 脑溢血脑动脉硬化 脑血栓形成 3、肾 肾
27、小球囊内压 肾小球纤维化肾小球硬化 肾功能衰竭 4、视网膜（眼底）改变,临床表现 （一）一般表现头痛、头晕、眼花、疲劳、心悸、失眠 （二）并发症（靶器官损害） 1、心 左室肥厚、扩张 高心 心衰 2、脑 脑血管意外和高血压脑病（剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷） 3、肾 进行性肾小球硬化 高血压肾病 肾衰 尿毒症,4、眼底 级：视网膜动脉变细，反光增强级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迹级：视网膜出血或渗出级：视神经乳头水肿,（三）高血压急症 1、恶性高血压 起病急骤，多见于中青年 血压显著增高，DBP 130 mmHg 头痛、视力下降、眼底改变 进行性肾损害 心衰,2、高血压危象交感神经兴奋性增加
28、儿茶酚胺分泌过多 全身小动脉强烈痉挛SBP 260 mmHg ， DBP 120 mmHg表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁、多汗、 面色苍白或潮红、视力模糊；严重者可出现心绞痛、急性肺水肿、高血压脑病。 3、高血压脑病出现脑水肿和颅内压增高征象 （剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷）,（四）高血压病人的心血管危险分层高血压病人心血管危险分层标准,其他心血管危险因素：男性 55岁、女性 65岁；吸烟；血胆固醇 5.72 mmol / L；早发心血管疾病家族史。 靶器官损害：左心室肥厚、蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高、有动脉粥样斑块、视网膜动脉狭窄。 并发症：心脏疾病、脑血管疾病、肾脏疾病、血管疾病和视网膜病变
29、。,辅助检查 1、ECG 左室肥厚、劳损 2、X ray 主动脉迂曲、延伸，左心室增大（靴型心） 3、尿常规 红细胞、蛋白、管型 4、肾功能 Ccr 、BUN 、Cr 5、生化检查：血糖、血脂、血尿酸 6、眼底检查、心超、24小时动态血压监测,诊断要点 1、高血压的判断（血压测量是关键） 2、排除继发性高血压 治疗原则治疗目的：防治高血压、保护心脑肾， 降低病死率和病残率。 （一）非药物治疗限钠、减重、运动、戒烟、限酒、精神松弛、低脂饮食。 （二）药物治疗利尿剂； -受体阻滞剂； 钙通道阻滞剂；ACEI ；1-受体阻滞剂；AT-受体拮抗剂,（三）高血压急症的治疗 1、迅速降压（硝普钠、硝酸甘油
30、） 2、降颅压（甘露醇、速尿） 3、抗抽搐（安定）护理诊断 1、疼痛：头痛 2、有受伤的危险 3、焦虑 4、知识缺乏 5、潜在并发症 急性脑血管病、高血压急症、心衰、肾功能衰竭,护理措施 （一）一般护理 1、休息与活动 （1）轻度高血压避免重体力活动和剧烈运动 （2）中、重度高血压体力活动轻度受限，增加休息时间 （3）高血压急症卧床休息，限制探视 （4）精神松弛,2、合理饮食 （1）控制体重：BMI 25 （2）减少钠盐摄入食盐量 3 6 g/d （3）补充钙和钾500 g 新鲜蔬菜及 500 ml牛奶中含钾 1000 mg 和钙 400 mg （4）低脂饮食脂肪量占总热量的比例 25% （5
31、）戒烟、限酒：乙醇量 50 g/d,（二）病情观察 1、监测血压 2、密切观察、及时发现心脑肾受累征象 3、及早发现高血压急症 4、防止低血压反应，避免受伤 （三）用药护理 1、坚持服药 2、不良反应的观察 （四）对症护理 1、头痛、头晕的护理 降压、镇静、防护（外伤）,2、高血压急症的护理 （1）监测心电、呼吸、意识、瞳孔、尿量、动态监测血压； （2）半卧位，限制探视； （3）吸氧 4 5 L / min ，保持呼吸道通畅； （4）迅速建立静脉通路，迅速降压； （5）防止坠床；防止唇舌咬伤。 （五）心理护理 1、减轻压力，保持心理平衡 2、指导病人心理放松的方法,健康指导 1、疾病知识宣教
32、2、养成良好的生活方式饮食、运动、减重、戒烟、限酒、睡眠充足、心态平和3、用药指导（1）坚持终生治疗的必要性（2）随意增、减量和停药的危害 4、自我监测指导 5、随访指导（随访的重要性）,冠 心 病（CHD）,冠状动脉粥样硬化 冠状动脉狭窄、阻塞、 痉挛、闭塞 心肌缺血缺氧 心肌坏死。病因未完全明确。易患（危险）因素有： 1、年龄（40岁以上） 2、性别（男女 = 21） 3、高血压 4、高血脂（Tch、TG、LDL-C、VLDL-C、Apo B 增高；HDL-C、Apo A 降低） 5、其他：吸烟；家族因素；高血糖（DM）；体力活动减少。,临床分型1979年WHO将冠心病分为以下5种类型：
33、1、无症状性心肌缺血（隐匿型） 无任何症状，ECG有心肌缺血性改变，但心肌无明显组织形态学改变。 2、心绞痛型 发作性胸骨后疼痛（心绞痛），心肌可有组织形态学改变或有纤维化改变 3、心肌梗塞型 冠状动脉闭塞，心肌缺血坏 死；常伴心源性休克、心律失常或心功能不全。 4、缺血性心肌病 心肌纤维化；心脏扩大、心律失常和心力衰竭。 5、猝死型 局部电生理紊乱，诱发严重心律失常，致心跳骤停而死亡。,近年临床医学家将本病分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血性综合征CIS）两大类。前者包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI
34、），也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合症）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。,心绞痛,冠状动脉供血不足 心肌急剧的、短暂的 缺血、缺氧 发作性胸痛。病因及发病机制 1、病因 （1）冠状动脉狭窄或痉挛致心肌血液供应障碍 （2）其他：重度主狭或主闭、梗阻性肥厚型心肌病、冠状动脉栓塞、严重贫血、严重心律失常 2、机制 心肌的血、氧供需失衡。,临床表现 （一）症状 发作性胸痛 1、诱因 （1）劳累和激动最常见 （2）寒冷、饱餐、吸烟、心动过速、休克 2、部位 （1）胸骨后（中、上段）或心前区 （2）可放射至左肩、左臂内侧，或左颈部、左肩胛、上
35、腹部。,3、性质 压榨性、紧缩感、堵塞感、烧灼感，伴濒死感。 4、持续时间 呈阵发性，轻者 3 5 分钟，重者可达 10 15 分钟，但应 30 min 。 5、缓解方式休息或含服硝酸甘油后 1 3 min 内缓解。 （二）体征：面色苍白、出汗、心动过速,（三）临床分型 1、劳累性心绞痛：发生于心肌氧耗增加时，易被硝酸甘油缓解。 （1）稳定型心绞痛 1 3 个月内发作的诱因、频率、程度、部位、时限、缓解方式基本相同的心绞痛。（2）初发型心绞痛 心绞痛发作的时间不足一个月。（3）恶化型心绞痛 稳定型心绞痛发作的诱因、频率、程度、部位、时限发生改变，并呈进行性恶化，硝酸甘油缓解困难。,2、自发性心
36、绞痛：与心肌氧耗增加无关，不易被硝酸甘油缓解。（1）卧位型心绞痛 休息或睡眠时发生，硝酸甘油难以缓解。（2）变异型心绞痛 冠状动脉痉挛所致；ECG 呈 S T 段抬高。（3）急性冠状动脉机能不全（中间综合征） 发作时间 30 min ，心梗先兆。（4）梗死后心绞痛 A M I 后一个月内发生的心绞痛。 3、混合性心绞痛、不稳定型心绞痛 、梗死前心绞痛。,辅助检查 1、ECG、运动试验、HOLTER。 2、冠状动脉造影及左室造影 3、放射性核素检查治疗要点 （一）发作时的治疗 1、休息 2、药物 硝酸甘油、消心痛 （二）缓解期的治疗 1、一般处理 避免诱因，治疗易患因素。 2、药物治疗 硝酸酯类
37、、 -受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗凝剂。,3、冠状动脉介入治疗（PCI）PTCA（经皮腔内冠状动脉成形术）、冠状动脉内支架植入术。 4、冠状动脉搭桥术（CABG） 护理诊断 1、疼痛：胸痛 2、知识缺乏 3、焦虑 4、潜在并发症 心律失常、急性心肌梗死,护理措施 （一）一般护理 1、休息 减少氧耗。 2、饮食 （1）低钠、低脂、低糖、高维生素饮食 （2）总热量 2000 kcol 左右；食物中胆固醇含量 300 mg/d （相当于一个蛋黄）食盐 4 g/d ；限制含糖食品。 （3）规律用餐，戒烟限酒 3、保持大便通畅,（二）病情观察 监测生命体征、心绞痛发作特点 （三）用药护理使用硝酸甘油注意
38、事项： 1、随身携带；可预防用药。 2、发作时每隔 5 分钟含一片，直至疼痛缓解。 3、连续含服 3 片后，疼痛仍未缓解，应警惕急性心肌梗死。 4、含服硝酸甘油可引起头痛、血压下降，因此最好平卧，必要时可予以吸氧。 5、静滴硝酸甘油应监测心率、血压。,（四）对症护理 心绞痛发作时吸氧，描记 ECG （五）心理护理针对患者焦虑、恐惧心理进行护理。 （六）健康指导 1、防治冠心病高危因素。 2、指导病人避免诱因和自我救治。 3、指导病人和家属运动注意事项及体能锻炼方法。 4、坚持正确用药。 5、一旦心绞痛性质发生改变，及时就医。,急性心肌梗死,病因及发病机制 1、危险因素：高血压病，高脂血症，糖尿
39、病，吸烟，等。 2、病因：冠状动脉管腔严重狭窄 75% ，而侧枝循环尚未充分建立。 3、机理 粥样硬化斑块破裂、出血、脱落； 血栓形成； 持续性痉挛； 冠状动脉血流量骤降； 心肌耗氧量剧增。,【病理】冠状动脉闭塞后2030分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死的病理过程。12小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死 ，坏死组织12周后开始吸收，并逐渐纤维化，在68周形成瘢痕愈合。,病理生理泵衰竭 指急性心肌梗死引起的心力衰竭按 Killip 分级法可分为 4 级： 级：无明显心力衰竭表现 级：有左心衰竭，肺部罗音 50% 肺野 级：有急性肺水肿，全肺均闻及干、湿罗音 级：有心源性休克肺水
40、肿和心源性休克同时出现是泵衰竭的最严重阶段。,临床表现 与梗死面积的大小、部位、侧枝循环建立 情况密切相关。 （一）先兆 心绞痛性质改变；不稳定性心绞痛。 （二）症状 1、疼痛 最早出现的症状 2、心律失常 室性心律失常 前壁心梗AVB 下壁心梗 3、心源性休克 4、心力衰竭 先左心，后全心 5、全身症状 发热、恶心、呕吐、呃逆,（三）体征 1、心脏体征 2、低血压 3、心律失常、心衰相关体征 （四）并发症 1、乳头肌功能失调或断裂 2、心脏破裂 3、室壁瘤 4、栓塞 左心衰附壁血栓和下肢静脉血栓 5、心梗后综合征 变态反应数周至数月出现浆膜腔或肺间质炎症,辅助检查 （一）ECG 1、明确有无
41、心梗，以及梗死的部位及范围 2、ECG动态性改变 （1）ST段抬高性心肌梗死 超急性期 心梗发生 6 小时内首先出现异常高大双肢不对称的T波，随后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波形成单相曲线（急性心肌损伤）。 急性期 6 小时 2 天异常Q波（心肌坏死）+ R波降低, 亚急性期 2 天 2 周异常Q波 + 抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置 慢性期 2 周异常Q波 + 冠状T波（T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐 ） 陈旧性心梗 12 周异常Q波,（2）非ST段抬高性心梗 不出现异常Q波,3、心肌梗死的 ECG 定位诊断前间壁 V1 V2 V3局限前壁 V3 V4 V5前侧
42、壁 V5 V6 V7 aVL广泛前壁 V1 V5下壁 aVF高侧壁 aVL V8正后壁 V7 V8,（二）实验室检查 1、WBC 增高，ESR 增快，CRP 增高，血游离脂肪酸增高。 2、肌红蛋白起病 2 小时内升高，12 小时内达高峰，24 48 小时内恢复正常。 3、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）起病 3 4 小时后升高，cTnI 11 24 小时达高峰，7 10日降至正常cTnT 24 48 小时达高峰，1014日降至正常为反映心肌梗死的敏感指标。,4、心肌酶谱 CK MB 4 小时升高，24 小时达高峰，3 4 天恢复正常。 AST或GOT 6 12 小时升高，24 4
43、8小时达高峰，3 6 天恢复正常。 LDH1 8 12 小时升高，48 72 小时达高峰，1 2 周恢复正常。,【知识拓展】,对心肌坏死标志物的测定应进行综合评价。如肌红蛋白在急性心肌梗死后出现最早，也十分敏感，但特异性不高；cTnT和cTnI出现稍延迟，而特异性很高，在症状出现后6小时内测定为阴性则6小时后应再复查，其缺点是持续时间可长达1014天，对判断再发梗死不利。CK-MB虽不如cTnT、cTnI敏感，但对早期（4小时）急性心肌梗死的诊断有较重要价值，且持续时间较短，便于观察。,（三）放射性核素检查 1、99mTc-焦磷酸盐或 111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体用于显示急性期心肌梗死的部
44、位和范围。 2、201T1 或 99mTc-MIBI用于显示慢性期心肌梗死的部位和范围。 （四）UCG 1、确定梗死部位、范围 2、了解心功能（左室或右室功能）,治疗原则 （一）一般治疗 1、卧床休息 1 2 周 2、阿司匹林 po 即刻 300 mg；第 2、3 天各300 mg ；第 4 天开始 100 mg qd 长期服用 3、吸氧；监护；镇静。 （二）镇痛 1、哌替啶（杜冷丁）50 100 mg 肌肉注射或吗啡 5 10 mg 皮下注射 2、硝酸甘油 5 10 mg ivgtt,（三）心肌再灌注越早效益越大。起病36小时，最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死
45、的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，可明显改善预后。1、PCI（PTCA 或 内支架植入术）2、溶栓治疗 3、再灌注性心律失常,【知识拓展】,1、PCI（PTCA 或 内支架植入术） （1）直接PCI的适应证： ST段抬高和新出现左束支传导阻滞（影响ST段的分析）的心肌梗死； ST段抬高型心肌梗死并发心源性休克； 适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者； 非ST段抬高型心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流TIMI 级。,应注意： 发病12小时以上不宜施行PCI； 不宜对非梗死相关的动脉施行PCI； 要由有经验者施术，以避免延误时机。有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术。,（2）补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如显示TIMI 0级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI。 （3）溶栓治疗再通者的PCI：溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发表现，可在710天后行冠状动脉造影，如残留的狭窄病变适宜于PCI可行PCI治疗。,
