1、危重护理查房 感染性休克2015.12.23xx科Xxx相关概念介绍： 精浊病：是因肾虚或湿热瘀滞，病邪下注于精室所致。以会阴部坠痛，腰部酸胀，尿道灼热，尿频，尿急，尿痛，尿不尽，尿分叉等为主要临床表现，伴或不伴精液带血、阴囊潮湿、性功能障碍等。病位在膀胱和肾。 厥症是指邪毒内陷，或内伤脏器或亡津失血所致的气血逆乱，正气耗脱的一类病证。临床表现 :厥证以突然昏倒，手足厥冷为主要特征，脱证除在厥证表现外，尚有汗出如珠，口开目合，手撒尿遗，脉微欲绝等特点。临床厥证和脱证常同时发生。病史介绍 张 xx，男， 48岁， 2床，住院号： xxxx，患者因 “ 会阴部伴肛门坠胀 10+天 ” 于 2015
2、年 12月 1日 08： 37分入院，步入病房，测体温 (T)： 36.7 脉搏 (P)： 80次 /分 呼吸 (R)： 19次 /分 血压 (Bp)：126/70mmHg，患者以会阴部伴肛门坠胀10+天为主要表现，久坐后坠胀感明显加重，伴尿不尽、尿无力、尿分叉及尿线细，偶有尿中断，腰部酸胀，久坐、久站后明显，勃起功能下降，晨勃现象明显减病史介绍病史介绍 弱，勃起硬度降低，畏寒，无尿急、尿频，无肉眼血尿，无阴囊及腹股沟区潮湿及瘙痒，无下腹部胀痛，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无口苦、口干，睡眠可，饮食可，大便正常，近期体重无明显变化。患者于 12月 1日 11时 29分测得体温 39 ，立即予以
3、柴胡注射液 2ml及复方氨林巴比妥注射液 2ml肌肉注射降温，并急查血常规了解感染情况。 病史介绍病史介绍 患者于 12时测得体温降至 38.1 ；患者于12月 2日 04时 20分左右出现下腹胀，排尿困难，点滴难出，查体：腹部平软，下腹部压痛不明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未触及，移动性浊音阴性，指导患者诱导排尿；患者于 12月 2日 07时 16分左右上厕所后站立时出现晕厥，未跌倒，面色苍白，全身大汗，短暂意识丧失，持续约 5秒钟，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无心累、气紧， 病史介绍病史介绍 查体：体温 36.5 ，血压 50/30mmHg，心律齐，未闻及心脏瓣膜病理性杂音，心率75次 /
4、分，腹部平软，右下腹压痛，未查见反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，双下肢肌力 5级，肌张力对称正常，测血糖7.6mmol/L并予 07时 17分时下病危，心电监护监测患者生命体征，持续低流量氧气吸入，抗感染，留置导尿管，快速补液及升血压对症治疗，病史介绍 经治疗后患者于 2015年 12月 2日 08时 30分左右血压升至 110/60mmHg，面色好转，精神可，密切监测患者生命体征，积极抢救治疗。患者于 2015年 12月 02日 11时 40分15秒转外二科治疗。护理评估 既往史：否认输血史，否认食物及药物过敏史，否认糖尿病、高血压、肝炎、结核病史，否认外伤及手术史，预防接种史不详，否认其他系统
5、回顾重要疾病史。 个人史：出生于邛崃，久居邛崃，有吸烟史 20+年，每天约半包，否认饮酒史，否认冶游史。 婚育史：已婚，育有 1儿 1女，爱人及子女身体健康。护理评估 家族史：否认家族中与患者类似疾病者，否认有家族遗传疾病史。 中医望闻切诊：患者面色红润，双目有神，语声清晰，呼吸平稳，无异常气味，舌质淡红，苔薄白，脉弦涩。 主要阳性体征 前列腺液常规 :白细胞 2-5个 /HP，卵磷脂小体阳性（ +）入院诊断： 中医诊断：精浊病 -气滞血瘀证 西医诊断：前列腺炎 补充诊断：厥证 -辨证为气机逆乱 西医诊断： 1.感染性休克 2.腹痛原因待查： 急性化脓性阑尾炎？ 盆腔脓肿？护理问题 P1：疼痛
6、：与肛门胀痛、腹痛有关。 P2：体温过高：与感染有关。 P3：有受伤的危险：与晕厥有关。 P4：潜在并发症：猝死、水电解质紊乱、阑尾穿孔等。 P5：营养失调低于机体需要量：与患者腹痛暂禁食有关。 P5：活动无耐力：与疼痛、体温过高有关 P6：焦虑：与对疾病知识的缺乏、治疗、陌生环境有关。护理问题 P7：有感染的危险：与留置导尿管有关。 P7：自我形象紊乱：与留置尿管有关 P8：疾病知识缺乏：知识缺乏与不了解精浊病，厥症，急性化脓性阑尾炎知识有关。护理目标 病人疼痛能得到缓解 病人高热的到控制。 病人住院期间未发生受伤的情况 病人住院期间不发生猝死、水电介质紊乱、阑尾穿孔等并发症。 病人留置尿管
7、期间不发生尿路感染、管道脱落。 病人情绪稳定，能积极配合治疗，加强营养，水电解质平衡。 7、病人能正确认识留置尿管的重要性，正确面对自我 。 8、病人对精浊病，厥症，急性化脓性阑尾炎相关知识有所了解。护理措施 （一）疼痛的护理： (1)会阴部伴肛门的坠痛的护理 1、保持病室安静、整洁、舒适，避免声、光刺激，护士操作时应注意 “ 四轻 ” 。 2、观察疼痛部位、性质、程度、诱发因素及伴随症状。疼痛加剧应立即报告医生，采取应急处理措施。 3、急性疼痛时避免久坐、久站，宜卧床休息，采取舒适体位，减轻站、坐加重前列腺充血引起胀痛不适加重。护理措施 （一）疼痛的护理： 4、调摄精神，指导患者采用有效的情
8、志转移法，如深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等；说理开导，发泄解郁，为患者护理时诚挚体贴，全面照顾，减轻病人心理负担，降低疼痛不适度。 5、急性期禁房事，慢性期节制房事，不禁欲，不纵欲，注意性生活卫生，性伴侣若有妇科炎性疾病，应同时进行治疗。 6、会阴部、肛门胀痛可肛塞用药：吲哚美辛 1粒，塞肛，每日 1-2次；前列安栓 1枚，塞肛，每日 1-2次。护理措施 （一）疼痛的护理： 7、遵医嘱脐部穴位贴敷。取穴：神阙、关元、中极、肾俞、膀胱俞。 8、遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），根据病情需要，可选择肾、前列腺、内分泌等穴位。 9、遵医嘱灸盒 +贴敷药隔物灸疗，取穴：神阙、关元、中极、。 10、遵医嘱使用
9、前列腺特殊治疗仪进行物理治疗，以达固摄小便、活血化瘀、行气止痛等功效，取穴：神阙、关元、肾俞、八髎穴、命门穴。（ 2） 腹痛的护理： 阑尾炎疼痛的症状： 一） 1.腹痛 部位 ：典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上阑尾腔的压力也迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重 2）腹痛在剑突下或脐周围，约经 6 8小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部，称之为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征。也有的病人无转移性腹痛，发病一开始就是右下腹部疼痛。护理措施 特点 ：腹痛多数以突发性和持续性开始的，少数可能以阵发性腹痛开始，而后
10、逐渐加重。突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎，发病初期就可为剧烈的阵发性腹痛。 单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛。 化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，护理措施 二） .胃肠道反应 恶心、呕吐最为常见，约 1 3的病人有便秘或腹泻，甚至会出现里急后重 三） .急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。单纯性阑尾炎的体温多在 37.5 38 之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达 39 左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到 40 以上。 体征 ：右下腹固定压痛 腹膜刺激征 右下腹包块 其他体征：结肠充气试验，腰大肌试验，闭孔内
11、肌试验，直肠指检试验 特殊的临床表现：新生儿，小儿，老年人，妊娠期急性阑尾炎护理措施 1.缓解，控制疼痛（ 1）采取适当体位1）协助病人采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁2）指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用。（ 2）禁食或合理饮食1）拟手术治疗的病人予以禁食，必要时遵医嘱给予胃肠减压。2）非手术治疗的病人，应在严密的病情观察下，指导病人进食清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛。护理措施 （ 3）药物止痛：对于诊断明确的剧烈疼痛病人，可遵医嘱给予解痉止痛的药物。 （ 4）控制感染：遵医嘱应用足量有效抗菌药，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。 护理措施 （二）体温过高的护理： 1.病情
12、观察：（ 1）每 4小时测量体温 1次，准确绘制体温曲线，观察热型、发热程度及伴随症状如有无寒战等。（2）按医嘱正确采集血标本，并注意监测各项检查的结果，以作为判断药物疗效，病情观察的参考。 2 一般护理（ 1）为病人创造舒适的病室环境，注意室内空气的流通，保持室温在 18-22 ，湿度在 50%-7o%.(2)给予清淡、维生素丰富的饮食，多饮水，后腹痛情况明显遵医嘱患者暂进饮食。（ 3）病人应卧床休息。为保证病人的充分休息，各项护理操作应尽可能集中进行，以避免过多打扰病人。护理措施 3、对症护理 (1)高热护理 病人可给予温水擦浴等物理降温，必要时遵医嘱给予退热药物，并注意观察及记录降温效果
13、。 (2)口腔与皮肤的护理 保持口腔卫生，饭后、睡前刷牙，必要时用抗菌液早晚漱口，出汗多的病人应勤换衣裤、被褥，防止受凉。 4、用药的护理（ 1）按医嘱使用抗生素，并让病人了解药物的作用、用法、疗程的长短以及不良的反应如发热、皮疹等护理措施 （二）：厥脱的护理 一般护理 1）按急症一般护理常规。 2）病人安置在抢救室或监护室。 3）热厥者室温偏低，寒厥者宜偏高，亡阳者，可用热水袋（水温不超过 50 ）保温，防止烫伤。 4）病人取休克卧位（中凹）位，头偏向一侧，保持气道通畅。 5）患者清醒者嘱患者卧床休息勿下床活动，并上双侧床栏防止病人发生跌倒，坠床等使患者受伤的不良事件的发生护理措施 病情观察
14、 1）密切观察神志、瞳孔、生命体征、面色、舌象脉象、汗出等情况。 2）正确记录出入水量。 3）病人出现不省人事、四肢厥冷、大汗淋漓等症象，即报告医生紧急处理。 3、给药护理 1）严格遵医嘱用药。 2）中药汤剂宜温服。 4、饮食护理 1）病情未稳定、诊断未明暂禁食。 2）病情好转后，宜进营养丰富、易消化的流食或半流食。护理措施 5、情志护理 1）患者元气已弱，劝慰患者安定情绪，注意静养。 2）做好家属的安慰解释工作。 6、临证护理 1）厥证针刺人中、内关穴；脱证艾灸百会、神阙穴。 2）阴液耗竭引起的脱证应立即建立静脉通路，快速补液。 3）呼吸困难、面色发绀者予氧气吸入。 4）尿闭或尿失禁者遵医嘱
15、予留置导尿。护理措施（三）并发症的预防和护理：（ 1）腹腔脓肿的预防和护理（ 1）采取适当体位：半卧位，有利于积液聚集引流。（ 2）控制感染：足量，敏感抗菌药（ 3）加强观察： a.腹部体征和生命体征； b.术后体温，若术后 57天后体温下降后又升高，且伴腹痛，腹胀，腹肌紧张或腹部包块等，常提示腹腔感染或脓肿。（ 4）及时处理腹腔脓肿：穿刺抽脓，冲洗，置引流管，必要时切开引流。护理措施 （四）：焦虑的护理 予患者提供舒适的病房环境，向患者及家属主动介绍其所患疾病的相关知识，鼓励患者积极治疗，消除消极悲观态度及焦虑情绪，克服对疾病的恐惧心理，并鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持。 （五） 留置
16、导尿管的护理： 1）认真记录导出尿的颜色、量、性状，注入气囊的液体量，以供拔管时查阅； 2）保留尿管期间，保持引流通畅，防止尿管扭曲受压，维持密闭引流，做好患者基础护理，保持皮肤清洁干燥，床单尤清洁干燥无渣屑；护理措施 3)每日用 0.5碘伏擦洗尿道口 2次，每天更换集尿袋 1次，每 1月更换尿管 1次，病情允许下尽量多饮水每天 2000ral左右，可口服碳酸氢钠片，以增加尿量碱化尿液作用， 4）防止尿垢附着； 5）必要时每天做一次膀胱冲洗，护十应经常巡视病房，观察引流情况，尿管固定情况，并详细记录尿量、气味、颜色、性状，帮助鼓励患者多做膀胱区按摩，促进膀胱肌力恢复； 6）根据病情，拔管前 2天每 2 3小时间歇放尿 1次，训练和改善膀胱收缩功能，尽早拔管，使患者早日康复。护理措施 7)我们要通过有计划的健康教育，使患者及其家属了解留置导尿的目的、意义，掌握有关的护理方法及注意事项，调动患者在实现自我健康过程中的主观能动作用，让患者尽快适应角色变化，提高其生命质量。
