1、,关注妇科肿瘤患者的生存质量 妇科恶性肿瘤患者的激素治疗,妇科恶性肿瘤与女性激素,子宫内膜癌 一、性激素与子宫内膜癌发生的关系：,高雌激素,内膜癌,内膜增殖,二、子宫内膜癌治愈后所面临的问题,三子宫内膜癌治疗后的性激素应用,1.长期以来 HT被视为子宫内膜癌患者的绝对禁忌证 2.回顾性研究认为子宫内膜癌患者于术后接受HT不增加复发 和死亡率。但迄今尚缺乏满意的证据。3加拿大妇产科学会（SOGC）建议：期子宫内膜癌在成功 的治疗基础上无高危复发因素者可以HT以提高患者的生存质量 4. HT的应用,宫颈癌,目前较多的研究认为宫颈鳞癌的发生和性激素无关， 而宫颈腺癌类似子宫内膜癌，其发生与性激素有相
2、关性。 雌激素是宫颈腺癌发生的危险因素,性激素与宫颈癌发生的关系,宫颈癌发病有年轻化趋势， 部分年轻患者术后需要放疗影响卵巢功能,宫颈癌治愈后所面临的问题,随着治疗方法的改进，生存率有所提高， 生存时间明显延长,2.TWO,大多数绝经前的宫颈癌患者可能因手术或放疗 导致绝经,1.,提前进入更年期，严重影响患者的生存质量,2.,3.,4.,宫颈鳞癌患者治疗后应用HT不增加肿瘤的复发， 也不影响其生存时间，若无HT的其他禁忌症， 可应用HT,1.,性激素是宫颈腺癌发生的危险因素， 在应用HT时要谨慎,2.,宫颈癌治疗后性激素的应用,卵巢癌,HT与卵巢癌的危险性,HT与卵巢 癌的发生 无相关性,绝经
3、后妇女应 用HT10年以 上会轻度增加 上皮性卵巢 癌的危险性,长期应用ERT 增加了卵巢癌 的发病率，而 且使卵巢子宫 内膜癌和透明 细胞癌的发病 风险显著增加,近期的研究则 认为ERT以及 先使用ERT后 改用HT均可 增加浆液性、 粘液性及内膜 样卵巢癌病理 类型的发生率,卵巢癌患者治疗后使用HT对复发和转移无明显影响，对总生 存时间及总生存率无不良影响。相反，还有助于改善患者的生 存质量。比较肯定的是短期使用HT不会增加卵巢癌复发危险， 因此，卵巢恶性肿瘤治疗后不是HT的禁忌症。在权衡利弊后，对 有严重绝经综合征症状的患者及有骨质疏松症患者可考虑用HT,卵巢癌患者与HT,卵巢癌的HT应
4、尽可能安排在肿瘤已治愈的情况下实施,HT在卵巢癌应用时的注意事项,对卵巢内膜样癌及透明细胞癌患者治疗后的HT要慎重 考虑,1.,2.,不主张ERT或HTsp，卵巢癌治疗后的HT最好采用HTcp,1.,HT给药持续多长时间为合适，目前尚无统一定论,3.,剂量同治疗围绝经期综合征相似,5.,4.,乳腺癌,乳腺癌与女性激素 乳腺癌治疗后面临的问题 乳腺癌治疗后有关HT应用的争议 HT在乳腺癌患者中的应用,其他的妇科恶性肿瘤与HT,外阴癌、阴道癌HT与子宫肉瘤 HT与输卵管癌,小结,HT在妇科恶性肿瘤患者治疗后的应用似乎是一把双刃剑，具有一定的风险。对于有绝经后症状的患者，尤其是年轻妇女，HT可明显缓
5、解症状和改善生存质量。 医生应根据每一位患者的具体情况：年龄、肿瘤的组织类型、分化、分期、激素受体及内科并发症等不同因素，权衡利弊，在患者知情同意下因人而异，个体化HT，加强随访监测。 目前认为： 1外阴癌、阴道鳞癌、宫颈鳞癌、输卵管癌、卵巢上皮性癌、早期子宫内膜癌（期、中、高分化、肌层浸润小于12，淋巴结阴性、腹腔细胞学阴性）可以应用HT。 2阴道腺癌、宫颈腺癌、子宫内膜癌晚期、子宫肉瘤则不宜应用HT。 3卵巢内膜样癌、透明细胞癌应用HT应慎重考虑。 4乳腺癌患者可以选择性使用HT（有相对适应症，小剂量，短疗程，局部用药）。 5大多数学者认为，妇科恶性肿瘤患者使用激素的时间不宜过长，最好不超
6、过2年。 6为降低激素替代治疗促癌风险，应作到：1）选择非高危病例2）所有使用HRT患者均应采用雌、孕激素联合治疗方案，包括已作 子宫切除术者。,性激素治疗的规范应用,目前国内外已达成以下基本共识,绝经及相关症状是应用激素治疗的首要适应症HT是预防绝经后骨质疏松症的有效方法 不推荐HT用于心血管疾病的一级预防，且不应用于冠心病的二级预防 有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时加用适量的孕激素以保护子 宫内膜，已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素 应用HT治疗时，应在综合评估治疗目的和危险的前提下，根据个体情况选择HT的方案，采用最低有效剂量 启动时机：在出现与绝经相关的症状时，即可开始使用H
7、T 应用期限 :无需限制激素治疗的期限 出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制合并疾病的同时应用激素治疗,激素治疗的应用范围,激素治疗流程,治疗前 的评估,权衡利弊,个体化治 疗方案,应用激素 治疗过程 中的监测,激素治疗的药物、用药途径、剂量和方案 HT的药物主要是雌激素，辅以孕激素,激素应用模式,1.,药物和用药途径：药物有雌激素、孕激素、 复方制剂等,2.,HT剂量,2.,小结,HT是一种病因性治疗方法，在绝经过渡期以孕激素为主，调整月经周期并预防子宫内膜增生性疾病。随后，随着雌激素的进一步降低，再同时给于雌激素。绝经后HT应以雌激素为主。应用HT时，必须遵循治疗规范
8、，严格掌握HT的适应证及禁忌证，避免滥用，应个体化，因人而异，注重监测，使患者在低风险下获得最大收益。,谢谢！,雌激素用于子宫内膜癌患者须慎重考虑。 孕激素单独作为子宫内膜癌的辅助治疗，使用五年以上者存活时间显著增加。 首先开始大剂量的孕激素，如果患者饱受绝经期症状的折磨而无其他可选择的方法，在患者知情同意的前提下，慎重考虑雌激素的潜在危险，可考虑添加小剂量的雌激素（遵循小剂量局部用药原则）。,乳腺癌的发生发展与雌激素密切相关1. 多数报道HT可增加乳腺癌发生的危险度2. 乳腺癌发生与HT用药剂量和持续时间相关3单用雌激素和雌孕激素并用均增加乳腺癌的危险性 4. 有乳腺癌家族史者更为敏感,1.
9、 乳腺癌发病率逐年上升，并呈现年轻化趋势，治愈率高，生存期长。2. 手术药物及放疗等治疗，引起卵巢功能过早衰竭，性激素水平下降，出现一系列绝经综合征症状。,1. 是否导致乳腺癌复发和转移，争论仍在继续，尚需更大规模的前瞻性的研究。2是否是必须的治疗对于伴有严重围绝经期症状的乳腺癌生存者，优先考虑其他药物，若无效可考虑用HT.,适应症,绝经期相关症状：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁和轻度抑郁。 泌尿生殖道萎缩相关的问题：阴道干涩及疼痛、排尿困难、反复发作的阴道炎、膀胱炎，夜尿多，尿频和尿急。 有骨质疏松的危险因素：低骨量、骨质疏松症及多次骨折史。,禁忌症,已知或怀疑妊娠 原因
10、不明的阴道出血 雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌、黑色素瘤） 近6个月内患者有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮 脑膜瘤（禁用孕激素）,下列情况需慎用,子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。,虽然乳腺癌已由HT的绝对禁忌证转为相对禁忌证，如何既安全又有效地应用HT仍是一大难题。1. 相对适应证有严重的围绝经期症状。 有骨质疏松的高危因素。 复发危险小的患者（如肿瘤小、分化好和淋巴结阴性），检测肿瘤的性激素受体为阴性，可
11、考虑使用，最好是治疗三年后无复发者使用。2 . 应用期限计量及途径目前研究认为短期内的HT无不良影响，但随着时间的推移，尤其是五年以上的HT治疗可能导致肿瘤复发和新生。在阐明利弊后可考虑小剂量短疗程HT，先局部用药或经皮用药，13个月随诊和体检，再重新评估HT应用的必要性。（有研究认为24个月以内的治疗无不良影响。,有四种：单用雌激素、单用孕激素、雌孕激素联合应用、雌雄激素合用。,单用雌激素：适用于已切除子宫及需要保护子宫内膜的妇女。 单用孕激素：有周期使用及连续使用两种，前者多用于绝经过渡期，调节卵巢功能衰退过程中出现的月经异常：后者可短期应用于绝经后症状重，需用HT又存在雌激素禁忌证者。
12、雌孕激素联合应用：适用于有完整子宫的妇女。联合应用又分序贯联合和联合并用两种。1).序贯联合 模拟生理周期，在服用雌激素的基础上，后半周期服用孕激素1014天（周期性，每周期停药27天），停药后有周期性出血，也称预期计划性出血。适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女。2).联合并用则为，每日合并应用雌、孕激素。联合并用又分为连续性和周期性两种方法：（1）周期性联合并用：每周期停药46日，停药后常有周期性出 血，适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女。（2）连续性联合并用：每日服用雌、孕激素，不停顿。该方案可避免周期性出血，适用于年龄较大或不愿意有月经样出血的绝经后妇
13、女。在开始HT的早期，可能有难以预料的非计划性出血，通常发生在用药后的6个月以内。 雌雄激素合用：适用于已切除子宫的妇女。,激素的应用原则是选用最低有效剂量 全身用药时，所用天然雌激素的剂量使血中E2达到滤泡早期水平为准，雌激素0.625mg是比较适宜的计量。孕激素剂量，在序贯方案中应以使内膜转化为分泌期为准。每月1012天，甲羟孕酮410mg天，地屈孕酮1030mg天，微粉化黄体酮200300mg天，左旋炔诺酮75150ug天，醋酸氯地孕酮12mg天。在连续联合方案中，孕激素每日剂量为上述剂量的1213。 具体用法举例：,单纯雌激素治疗，适用于无子宫的患者。如：妊马雌酮（倍美力）0.30.6
14、25mg天或戊酸雌二醇（补佳乐）0.520mg天，连续应用。 周期序贯，如：倍美力0.30.625mg天或补佳乐12mg天，连用2128天，后1014天加用甲羟孕酮46mg天，停药27天后再开始新一周期。 连续序贯，如：倍美力0.30.625mg天或补佳乐11.5mg天，不间断，间隔2周服用2周甲羟孕酮45mg天。 连续联合，如：倍美力0.30.625mg天或补佳乐0.51.5mg天，加用甲羟孕酮12mg天。 替勃龙：一般用法为1.25mg天，连续每日应用。,HT剂量 激素的应用原则是选用最低有效剂量,1单纯雌激素治疗，适用于无子宫的患者。如：妊马雌酮（倍美力）0.30.625mg天或戊酸雌二
15、醇（补佳乐）0.520mg天，连续应用。 2周期序贯，如：倍美力0.30.625mg天或补佳乐12mg天，连用2128天，后1014天加用甲羟孕酮46mg天，停药27天后再开始新一周期。 3连续序贯，如：倍美力0.30.625mg天或补佳乐11.5mg天，不间断，间隔2周服用2周甲羟孕酮45mg天。 4连续联合，如：倍美力0.30.625mg天或补佳乐0.51.5mg天，加用甲羟孕酮12mg天。 5替勃龙：一般用法为1.25mg天，连续每日应用。,雌激素 分天然和合成两大类，为HT的中心内容用药途径有：口服、经皮用、经阴道 口服途径合成雌激素：尼尔雌醇、乙烯雌酚。1.尼尔雌醇（维尼安、每片1m
16、g、2mg、5mg）属长效雌激素，主要作用于阴道和宫颈管，对子宫内膜作用较小，但仍有子宫内膜增生的危险，故应每36个月加 用孕激素1014天，对抗子宫内膜增生。2.乙烯雌酚（每片0.5mg、1mg）因其副反应大，目前临床已基本不用。天然雌激素：倍美力、补佳乐（临床推荐用天然雌激素）。结合雌激素，（妊马雌酮、倍美力，每片0.3mg、0.625mg）是由孕马尿中提取的多种雌激素混合而成，为水溶性，口服有效，易被胃肠道吸收，副反应小，但体内不易测到。3.戊酸雌二醇片（补佳乐，每片1mg）。符合生理特点，对肝脏代谢影响小。可测得体内雌激素水平，便于监测，适用于较年轻的需用HT者。非肠道途径优点：血药浓
17、度平稳，无肝脏首过效应，不经肝肠循环，对肝脏损害小，不影响抗凝血酶因子，使血栓风险降低。1）经皮用：松奇贴每周一贴，爱斯妥凝胶及更乐等。经皮吸收后，储存于皮下组织中缓慢释放，使雌二醇恒定地进入血液循环，达到治疗目的。 2）阴道用，倍美力霜（每克含结合雌激素0、625mg）。葆丽软膏（国产孕马结合雌激素，每克含活性药0.625mg）欧维婷霜（每克含雌三醇0.5mg）更宝芬胶囊（普罗雌烯）对慎用情况中尚未控制的糖尿病、及严重高血压、有血栓形成倾向，胆囊疾患、偏头痛、癫痫、哮喘、高催乳素血症者，需用继续治疗时，推荐应用经皮途径。对有泌尿生殖系统症状为主诉者，推荐应用经阴道途径。,孕激素 分天然及合成
18、两类1.天然孕激素：注射用黄体酮针剂，每克含20mg孕酮。口服及阴道用微粉化黄体酮胶丸（琪宁，每克含100mg孕酮） 2.合成孕激素根据结构不同分为两类：第一类是衍生于孕酮与17-羟孕酮的合成孕激素，具有较强的抗雌激素作用，如：甲地孕酮（妇宁片）、醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）、地屈孕酮（达芙通）。第二类是衍生于19去甲基睾酮的合成孕激素，如：炔诺酮（妇康片），该药具有轻度雄激素活性。 3.复方制剂，为雌孕激素复方制剂克龄蒙 为雌孕激素复方口服片剂，供周期性序贯联合应用雌孕激素者选用。诺更宁 适用于需要联合应用雌孕激素的情况。倍美安 每片由0.625mg的倍美力和2.5mg的甲羟孕酮组成的复方制剂，主要用于连续联合方案。 4.含雌激素、孕激素、雄激素活性的制剂替勃龙（国产名：紫珠爱维，进口药商品名：利维爱）均为口服片剂。该药在体内具有雌、孕、雄三种激素活性，因其在子宫内膜处具有孕激素活性，因此，有子宫的绝经后妇女，应用此药时不必再加用其他孕激素，该药适用于需要联合应用雌激素、孕激素、雄激素三种激素的情况。该药除能有效缓解围绝经期症状外，还能提高性欲。,
