1、重点慢性病防治,上海市疾病预防控制中心2010年5月,概述 慢病防治策略 社区慢病防治内容 老年人群慢病防治,概述1: 慢性病的概念,美国疾病预防控制中心（CDC）对慢性病下的定义是长期的、不能自愈的，且几乎不能被治愈的疾病。 慢性病的预防和控制的目标是减少与慢性病发生和死亡，减轻这些慢性病所造成巨大的健康和经济负担。,概述1:慢性病的概念,优先控制的慢性病应该是可以预防和控制的；同时这些疾病还是因高发病率，高死亡率、高致残率而给社会造成严重社会负担和经济负担的。 世界卫生组织（WHO）确定的主要慢性病为心血管疾病（包括心脏病和脑卒中），癌症，慢性呼吸性疾病和糖尿病。,概述2: 慢性病的特点,
2、1、发病多，增长快： 高血压、糖尿病、肿瘤是当前世界上最为流行的慢性疾病。 我国的慢性病死亡人数占到总死亡的75%，是我国人群死亡最主要的原因。,慢性病全世界最主要的死因,WHO 报告(2005),80%的慢病死亡发生在 中低收入国家,1980-1996年中国内地三次糖尿病调查,年份 糖尿病患病率 1980-1981 1.15% 1994 2.50% 1996 3.62% 2002(大城市) 6.25%,中国慢性病的流行（高血压）,%,年份,来源：中国居民营养与健康状况调查报告2002,概述2: 慢性病的特点,现在我国约有1.6亿高血压患者，每年新发高血压患者约100多万。 2002年，我国大
3、城市20岁以上人群糖尿病的患病率为6.37%，比6年前增加了近50%。 与生活方式密切相关的癌症居高不下（如肺癌等）或快速增长（如结直肠癌等）。,上海市高血压患病率变化,年份,患病率,（,%,）,1959,6.96,1979,7.89,1991,12.96,2002,17.65,心脑血管疾病负担,心脑血管疾病负担,1980-1999年上海市恶性肿瘤发病率趋势,1/100,000,概述2: 慢性病的特点,2、疾病负担沉重： 2005年全球疾病主要死因分析显示，心血管疾病的疾病负担（DALY）占总疾病负担的10%，癌症占5%，糖尿病占1%。 中国慢性病的疾病负担是传染性疾病，围产期疾病及营养缺乏性
4、疾病负担总和的4倍,概述2: 慢性病的特点,2、疾病负担沉重： 我国每年约有22万人死于高血压，高血压引起的潜在寿命损失约为254万寿命年,糖尿病为130万寿命年； 每年用于高血压的医疗费用为3189亿元人民币，约占2002年我国卫生总费用的56；糖尿病导致的直接经济负担约为107亿元人民币，约占2002年我国卫生总费用的188。,今后10年,中国将为慢性病损失 5580亿美元,慢性病的疾病负担,慢性病的疾病负担,概述2: 慢性病的特点,与生活方式密切相关 因果交叉关联 一果多因:一种疾病可有多个致病原因 多果一因:某个致病原因可引起多种慢性病,概述2: 慢性病的特点,吸烟不仅是癌症（尤其是肺
5、癌）发生的重要危险因素，而且也是心脑血管疾病的重要病因 超重和肥胖者发生高血压和糖尿病的危险都要高于体重正常者，而超重肥胖和高血压又同是心脑血管病和糖尿病的危险因素。,为什么要防治慢性病,现有的慢性病死亡还只是冰山一角,冰山下面还有数10倍的慢性病危险人群,中国慢性病危险因素（超重）,来源：中国居民营养与健康状况调查报告2002,中国慢性病危险因素（肥胖）,来源：中国居民营养与健康状况调查报告2002,慢性病特点,概述2: 慢性病的特点,中国: 1.6亿:高血压患者 1.6亿:血脂异常者 2.6亿:超重肥胖者 2.0亿:超重0.6亿:肥胖,概述2: 慢性病的特点,4、可以有效控制： 慢性病的病
6、因除遗传因素外，主要与吸烟、不合理膳食和缺乏体力活动等不良生活习惯有关。发达国家的经验已经告诉我们，通过有效的行为干预，是可以有效预防和控制慢性病的发生和发展。,概述2: 慢性病的特点,4、可以有效控制： WHO指出，通过减少吸烟，改善饮食习惯和参加体力活动，减少酒精摄入，消除工作场所中的致癌物质，以及针对乙型肝炎病毒和乳突淋瘤病毒的免疫，40%以上的癌症死亡是可以避免的。如果现在还不采取行动，WHO预计到2005年全球有3.88亿的人将死于慢性疾病。,慢性病是可以预防和控制的,慢性病是可以预防和控制的,慢性病是可以预防和控制的,如果每年将全世界的慢性病死亡率降低2%,到2015年就可以挽救3
7、600万人的生命,慢性病是可以预防和控制的,2005年全世界死于癌症的人数为760万,其中40%(300多万)是可以预防的,概述2: 慢性病的特点,4、可以有效控制： 上世纪70年代，芬兰曾经是世界上心血管疾病死亡率最高的国家，通过禁止烟草广告立法，低脂膳食干预，30年后心血管疾病死亡减少65%。,芬兰的心脏病和肺癌的死亡率,危险因素与死亡率（芬兰）,Source：BMJ 1995；310：901,发达国家的经验,美国心脑血管疾病死亡趋势,日本心脑血管疾病死亡趋势,波兰的循环系统疾病死亡率,波兰的经验,1960年-1990年,中青人群的心脏病死亡率连续上升 1991年以后, 20-44岁的人群
8、心脏病死亡率每年下降10%, 45岁-64岁人群的心脏病死亡率每年下降6.7%,波兰的经验,策略:用不饱和脂肪酸(蔬菜油)取代饱和脂肪酸(动物油,主要为黄油)增加水果摄入减少吸烟 政策:取消对黄油的价格补贴,概述3: 社区人群特征和问题,疾病谱改变,概述3: 社区人群特征和问题,人口老龄化问题 上海老年人口已经占全市人口的1/7 老年人是慢性病的高发人群 在上海平均每2个老年人中就有一个高血压患者；每5个老年人中就有1个糖尿病患者 市区的患病比例明显高于市郊。,慢病防治策略和措施,策略1: 三级预防策略,第一级预防为病因预防 针对机体预防措施：增强机体抵抗力，改变不良生活方式。 针对环境的预防
9、措施：控制环境中致病（生物、物理和化学）因素。 对社会致病因素的预防：缓解心理压力，调节心理因素。,策略1: 三级预防策略,第二级预防为“三早“预防 三早是指早期发现、早期诊断、早期治疗。它是在疾病初期采取的预防措施。 “三早“预防的办法是做好宣传和提高医务人员的诊断、治疗水平。通过普查、筛检和定期健康检查以及群众的自我监护，及早发现疾病初期患者，并使之得到及时合理的治疗。,策略1: 三级预防策略,第三级预防是预防并发症 是对慢性疾病发生后所采取的预防策略，旨在预防和推迟并发症的发生。 对于高血压，糖尿病等慢性病患者以有效控制血压和血糖为主要目的，减少长期持续高血压和高血糖对重要脏器损害的风险
10、。对于癌症患者以提高患者于疾病作斗争的信心，促进积极治疗，缓解疼痛，提高生命质量为目的。,策略2: 人群干预策略,全人群策略 目前我国的慢性病现状是患病率高，知晓率低，控制率低，在庞大的慢性病患者的后面，还有更为惊人的慢性病危险人群。 全人群策略是通过全社会宣传动员，社会多部门协作，营造社区支持环境，普及健康知识，改变不良生活习惯，建立起健康的生活方式，减少或避免危险因素的作用，达到提高全民健康水平的目的。,策略2: 人群干预策略,高危人群策略 高危人群策略针对处于疾病亚临床状态的人群，或具备疾病重要危险因素的人群开展的预防策略，旨在阻止或减缓疾病的发生。 高危人群策略的重点是发现具有慢性病危
11、险因素的高暴露人群，及早干预，促进其改变与健康相关的不良行为和习惯，促进慢性病的前期病变恢复正常。,策略2: 人群干预策略,患者管理策略 监测疾病控制过程 掌握慢性病患者疾病控制效果 促进其改变不良生活方式 按照医嘱规范用药 达到有效控制或减缓疾病发展，防止严重危害生命的并发症的发生，提高慢性病患者生命质量的目的。,措施1: 社区诊断,社区慢性病防治工作的前提是了解和掌握辖区内慢性病及其相关危险因素的流行现状 个体居民健康档案可为个体行为干预或患者疾病管理提供依据；整个社区的健康档案信息可反映社区居民群体的健康状况，还有助于发现影响社区居民健康的主要问题，为制定社区综合防治策略奠定基础。,措施
12、2: 问题确定,根据居民健康档案信息或通过社区诊断 分析和掌握辖区人口学分布特征和人群健康水平以及影响健康的相关因素，慢性病流行现状，以及相关的危险因素流行情况 确定辖区所存在的主要公共卫生问题，为制定社区慢性病综合防治计划提供科学依据。,措施3: 社区动员,慢性病防治是一项社会工程，需要全社会参与 社区动员就是通过参与者互相关联和互相弥补的合力来推进社区慢性病防治的进程 在确立了社区慢性病防治的工作目标后，在辖区内对各阶层，各相关部门开展宣传动员，建立起合作关系和协调机制，充分利用社会的各种资源，形成全社区参与的慢性病防治格局。,措施4: 健康促进,健康促进是促使人们提高、维护和改善他们自身
13、健康的过程。 健康教育和健康促进的核心是行为改变，促使人们改变不良的生活方式，建立起健康的行为。所以健康干预是慢性病防治中最为重要的方法。,措施5: 疾病管理,慢性病一旦发生后一般不能被治愈，预防和控制慢性病的进一步发展可减少慢性病严重并发症的发生。 慢性病疾病管理是以慢性病（高血压、糖尿病等）患者为中心，以健康干预，促进积极治疗为手段，有效控制病情，达到防止严重并发症的目的。,措施6: 效果评价,是判断社区的慢性病防治工作是否达到预期的目标，为制定下一步策略或计划提出科学依据。 效果评估可分为近期效果和远期效果，近期效果主要评价直接的效果，如干预对象的知识，态度和行为的改变，血压或血糖控制的
14、达标情况等；远期效果是测量比较长远的效果或总目标，如心脑血管疾病发生率和死亡率的变化。,社区慢病防治工作内容,内容1: 社区人群健康教育,倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群慢性病防治的知识和技能水平 创建健康促进场所，营造健康生活方式支持性环境,内容2: 高血压预防控制1,高血压患者的发现 目前上海的高血压知晓率不到50%。利用各种发现渠道，早期发现高血压患者，以达到提高高血压的知晓率的目的 一级医疗机构35岁以上患者首诊测量血压 通过门诊诊疗，随访管理，人群筛查和普查等机会发现高血压患者。,内容2: 高血压预防控制2,高血压分级管理 (4项内容) 监测血压
15、动态变化 干预不良生活习惯 促进规范药物治疗 督促定期化验检查,内容2: 高血压预防控制3,高血压自我管理高血压自我管理是指在医务人员的支持下，个人承担一些血压控制所必需的预防性和治疗性活动 社区医生在高血压患者自我管理中应提供知识和能力上的帮助，促进高血压患者在自我管理的技能支撑下进行自我保健。,内容2: 高血压预防控制3,高血压自我管理 自己血压监测的能力； 自己血压评估的能力； 对药物作用及副作用的简单了解； 提高依从性的能力 掌握行为矫正的基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等） 寻求健康知识的能力；,内容2: 高血压预防控制4,高血压高危人群的识别和管理
16、 高血压高危人群识别：具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群： (1) 收缩压介于120139mmHg之间和或舒张压介于8089mmHg之间 (2) 超重或肥胖（BMI24kg/m2） (3) 高血压家族史（一、二级亲属） (4) 长期过量饮酒(每日饮白酒100ml, 且每周饮酒在4次以上) (5) 长期膳食高盐,内容2: 高血压预防控制4,高血压高危人群的识别和管理 高血压高危人群管理 (1) 对高危人群进行戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、心理咨询等咨询、劝导等服务，给予有针对性的生活方式指导； (2) 建议定期进行危险因素的评估和血压跟踪，每年至少测量一次血压。,
17、内容2: 高血压预防控制5,高血压患者非药物干预 高血压非药物干预是所有高血压的基础治疗，应终身进行 高血压非药物干预要与患者的日常生活相结合，要具体化、个体化；主要针对存在的各种危险因素进行多方面的干预，定期随访、监测和督促，以提高干预的效果。,内容2: 高血压预防控制6,高血压患者的药物治疗指导 (1) 强调治疗要达到目标血压 (2) 小剂量开始，逐步增加以获得最低有效剂量； (3) 合理联合用药， (4) 24小时平稳降压，尽可能使用长效制剂 (5) 避免频繁换药， (6) 个体化治疗； (7) 长期用药。,内容2: 高血压预防控制7,血压控制评估：血压控制评估按年度进行，分为优良、尚可
18、和不良。 （1）优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下； （2）尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下； （3）不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上。,内容3: 糖尿病预防和控制1,高危人群识别和干预 (1)高危人群的识别 年龄45岁；体质指数24；以往有糖耐量减低（IGT）或空腹血糖损害（IFG）者； 有糖尿病家族史者； 有高密度脂蛋白胆固醇（HLD-C）降低（35mg/dl）和/或甘油三酯血症（250mg/dl）者； 有高血压和/或心脑血管病变者；,内容3: 糖尿病预防和控制1,高危人群识别和干预 （1）高危人群的
19、识别 糖尿病高危人群界定标准： 年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿（4kg）；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女； 常年不参加体力活动； 是用一些特殊药物者，如糖皮质激素利尿剂等。,内容3: 糖尿病预防和控制1,高危人群识别和干预 （2）高危人群干预 1）促进对糖尿病及相关危险因素的知识了解 2）提供改变不良生活方式的指导和咨询。 3）建议高危人群进行周期性体检和相关指标检测 4）对于糖调节异常患者定期随访，了解病情进展,内容3: 糖尿病预防和控制2,糖尿病患者发现和确诊 在社区可以通过机会性筛查，高危人群筛查，建立健康档案等途径发现糖尿病患者或者血糖异常者。 对于
20、筛查出来的血糖异常者需根据标准的诊断方法（1999年世界卫生组织2型糖尿病诊断标准）进一步确诊，对于血糖处于临界水平者，两周后重复测量。,内容3: 糖尿病预防和控制3,糖尿病患者分组随访管理 糖尿病患者随访管理的原则为个体化、综合性、及时性和连续性。糖尿病患者随访管理内容： （1）血糖监测 （2）了解患者自觉症状和药物、非药物治疗情况 （3）提出合理营养和运动的建议 （4）督促定期就诊和相关化验检查,内容3: 糖尿病预防和控制4,糖尿病患者非药物干预 是指在医护人员针对糖尿病患者及高危个体存在的可改变危险因素，指导其采取相应的健康措施，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、保持良好的心理状态、营造
21、支持性环境。而饮食治疗、运动治疗、血糖监测、健康教育与药物治疗有同等重要的地位。,内容3: 糖尿病预防和控制5,糖尿病患者药物治疗 糖尿病药物治疗的原则是综合治疗，力求达标 （1）在要求血糖达标时要注意安全，防止低血糖 （2）空腹血糖超过11.1mmol/L的患者可直接使用降血药物 （3）对新发病的2型糖尿病患者先建议饮食和运动治疗，若血糖仍未得到良好控制考虑药物治疗。 （4）单一药物治疗后血糖控制不满意，可联合用药,内容3: 糖尿病预防和控制6,糖尿病血糖控制效果评估 一年内血糖水平控制在理想或一般水平的频次达75%以上可视为血糖控制良好，低于75%为控制不佳。,静脉血浆血糖控制目标,毛细血
22、管全血血糖控制目标,内容4: 肿瘤预防与控制1,肿瘤报告信息访视核实 肿瘤报告所指的肿瘤是各种癌症和神经系统肿瘤 社区肿瘤报告信息核实是通过对辖区内肿瘤患者访视，核对肿瘤报告信息 社区医师根据其首次接收到的肿瘤报告卡进行病例基本情况核实，并给予康复及治疗的指导。,内容4: 肿瘤预防与控制2,肿瘤早发现(方法:健康教育) 提高对常见肿瘤警示症状、定期筛检重要性的认识 提高居民对乳腺自查技能的掌握 提高高危人群定期参加癌症筛检比例，减少自身延误 提高早期癌症比例。,内容4: 肿瘤预防与控制3,肿瘤高危人群筛查 通过健康档案，发现大肠癌、乳腺癌和子宫颈癌高危人群（女性大于30岁，男性大于50岁） 通
23、过各种渠道将宣传资料和本社区筛查服务项目告知书发放给高危对象，并对社区参加筛查的对象进行结果跟踪和随访通知 对社区门诊筛查对象的结果进行跟踪和下次复查的通知。,内容4: 肿瘤预防与控制4,肿瘤患者随访管理 对辖区内的肿瘤患者进行随访和生存管理，提供有针对性的社区卫生服务，提高肿瘤患者生活质量，延长生存期，提高患者和家属对生存管理服务的满意度。,内容4: 肿瘤预防与控制4,随访管理内容有： (1) 生活质量评估(卡氏评分) 在80100分之间，身体状况良好，每12个月随访一次 在5079分之间，身体状况较好，每 6个月随访一次 在50分以下，身体状况较差，每1个月随访一次,内容4: 肿瘤预防与控
24、制4,随访管理内容有： (2) 督促患者定期治疗、定期复查； (3) 对有症状和生活质量差的病人进行有针对性的自我护理和家庭护理指导； (4) 了解病人的饮食、体力和锻炼活动、日常生活起居和工作情况，进行有针对性的指导。 (5) 将告知社区卫生服务中心对肿瘤患者的服务项目（如功能锻炼、家床开设、止痛治疗等）。,内容5: 慢性病患者的康复护理,康复护理指导主要通过对理疗和康复训练等方面的指导，减少疾病所带来的机体各方面的功能障碍。工作内容包括： （1）指导患者转诊，控制并发症； （2）根据不同病情开展针对性康复护理指导 （3）指导患者进行理疗和运动康复 （4）帮助癌症患者缓解疼痛,老年人群慢性病
25、防治,老年人概念 老年人除了代表生理年龄的增加，同时也说明他身体的各个器官和系统逐渐失去了自我更新的能力。当一个人接近65岁时，就会从许多方面感受到自己步入人生的另一个阶段，因而生物学上一般把65岁作为老年期的开始。美国法律上以65岁为界，超过这个年龄即为老年。我国在统计人口年龄构成时还是用60岁作为界限。,老年人的生理特点,（1）外表表现：皮下脂肪减少，皮肤受到皮下肌肉的牵拉而皮肤皱纹增加：头发出现白发或不同程度的脱发；眼球晶状体逐渐失去弹性，使得眼睛老化；脊椎也发生弯曲和缩短，造成身高变矮。 （2）脑功能的变化：脑细胞总数减少，脑血管的内膜及中层纤维化，血流量减少，末梢神经感觉传导速度减慢
26、，导致老年人智力反应，辨别力，敏捷度减退。主要表现为感知减退，反应迟钝，记忆力减退。,老年人的生理特点,（3）心血管的变化：由于血管和心脏瓣膜的硬化和纤维化，导致心输出量减少，由于血管的硬化，导致血压升高。 （4）泌尿生殖系统变化：老年人的肾过滤血液的能力下降，膀胱肌肉减弱，容量减小，引起尿频、尿急和夜尿现象。由于性激素分泌减少，导致性功能下降，生殖器官萎缩。 （5）内分泌系统变化：年老后胰岛中细胞分泌迟缓或不足，使得老年人糖代谢能力下降，血糖升高。,老年人的心理特点,（1）性格和情绪变化：易出现原始冲动行为，如唠叨、多疑等。由于老年生活方式、生活环境和生活节奏都发生了变化，容易造成情绪上变化
27、，再遇上意外事件，更加容易造成情绪和性格的改变。 （2）思想保守：老年人由于同外界接触减少，生活圈变窄，习惯于所熟悉的事物和做法而不愿接受新事物，故显保守，有由于固执，容易产生多疑和偏执。,老年人的健康问题特点1,老年性高血压 老年人高血压患病率约为50%。其中一半左右是老年性高血压。随着进入老年期主动脉容易发生硬化，弹性变差，因而在心脏收缩时不能适度的扩张，造成收缩压急剧增高；而在心脏舒张时，主动脉回缩能力野减弱，不能充分推进血液前进，导致舒张压过低，造成单纯性收缩期高血压，且脉压差增大。,老年人的健康问题特点1,老年性高血压特点： 1）以单纯性收缩期高血压多见； 2）血压波动大，易发生体位
28、性低血压； 3）并发症多且严重； 4）因肱动脉过度硬化造成的假性高血压多见； 5）常伴有糖尿病、高脂血症等慢性疾病。人的血管和心脏瓣膜发生硬化和纤维化，导致心输出量减少，由于血管的硬化，导致血压升高。,老年人的健康问题特点2,老年糖尿病 老年糖尿病是指老年人患糖尿病，不论何时发的病，凡60岁以上的人患糖尿病均属于老年糖尿病。人到中年以后，随年龄增长空腹血糖有上升的趋势。这种高血糖倾向可能与胰岛细胞功能不足和全身代谢率降低有关。 老年糖尿病的临床特点： 1）起病隐匿，三多症状不明显； 2）并发症多，进展快； 3）血糖控制不良；,老年人的健康问题特点3,肿瘤 老年人是肿瘤的高发的年龄，许多死亡率很
29、高的肿瘤，如肺癌、胃癌、肝癌结肠癌等，其发生率随年龄增加而上升；肿瘤升高比例比较明显的是前列腺癌，50岁以后发病率呈倍数递增。对于那些有长期不良生活方式的老人，其发生肿瘤的危险更大。,老年人的健康问题特点3,意外伤害 骨骼的矿物质的消失，骨质发生疏松 神经系统功能减退，对外界各种刺激的反应迟钝，运动感觉和平衡功能都减退 视力和听力都下降，使得老年人易发生跌倒伤害。,老年人群健康促进策略1,老年人健康教育 （1）保健知识教育：老年人对于疾病抵抗能力较弱，容易受到致病因素侵害。老年人保健教育主要是普及老年人自我保健知识，克服不良生活习惯，坚持体育锻炼，提高预防疾病的能力。 （2）控制疾病能力教育：
30、对于已经患有慢性病的老年人要注重疾病控制能力的培养，促使其能够自我识别发生的并发症危险，提高i处理和应对急性事件的能力。,老年人群健康促进策略2,老年人慢性病早发现 （1）定期体检：特别是高血压、冠心病、糖尿病等患病率较高的疾病，诊断方法又比较简便，检出效率比较高。 （2）机会性筛查：利用社区筛查政策（如35岁以上首诊患者测量血压）和老年人门诊就诊机会，筛查慢性疾病。 （3）（老年）居民健康档案的建立：在建档的同时，增加简便的测量项目（如血压、血糖），为筛检老年人慢性病提供机会。,老年人群健康促进策略3,老年人健康危险评价 通过对获得的信息综合分析，从个人遗传背景、生活习惯，曾经从事的职业，健康信念和就医行为等方面对老年个体的健康现状和危险因素进行全面评价。确定目前的健康状况及其影响健康的主要因素，预测将来可能出现的健康问题或疾病发展的趋势，为进一步采取干预策略奠定基础。,老年人群健康促进策略4,老年慢性病人重点管理 （1）列为重点管理人群 （2）注重并发症预防：控制病情，改变生活习外，促进患者（和家属）了解并发症的先兆，掌握自我应对措施可为及时抢救生命赢得时间。 （3）综合管理：药物治疗和非药物干预相结合，自我管理和医生指导相结合，提高抵抗疾病信心，增强体质，达到有效控制血压和血糖为目标。,谢谢!,
