1、090821-大连,他汀类药物治疗心力衰竭 -从假设到结果,北京大学人民医院 陈红,090821-大连,心力衰竭的治疗,一般治疗:包括生活方式的调节,危险因素的控制药物治疗 外科及辅助装置,090821-大连,收缩性心力衰竭的药物治疗,ACEI & ARB,ACEI & ARB,襻利尿剂,噻嗪类,090821-大连,心力衰竭的患病率,090821-大连,心力衰竭的花费,AHA估算,2008年美国用于HF的花费约为350亿,090821-大连,JACC 2008,他汀类药物,090821-大连,090821-大连,回顾性队列研究,Am Heart J 2006,090821-大连,回顾性研究,1
2、998-2001,medicare n=54960/6193065y, 平均79.4y 出院时16.7%的用他汀类药物,Circulation. 2006,090821-大连,1995-2004, UK n=10914 20%诊断HF前已用他汀 2%的诊断时处方他汀 在HF诊断前开始用他汀的患者死亡危险性降低48%,Ann Med, 2009,090821-大连,随机对照研究的亚组分析,Post hoc test,Am Heart J 2006,090821-大连,RCT的回顾性分析,Am Heart J 2006,090821-大连,前瞻性队列研究研究,Am Heart J 2006,090
3、821-大连,前瞻性安慰剂对照的临床研究,Am Heart J 2006,汇总分析 13个试验 11个回顾性，2个前瞻性,090821-大连,JACC 2008,090821-大连,26%,JACC 2008,090821-大连,缺血性,非缺血性,JACC 2008,090821-大连,慢性缺血性收缩性心衰，已经使用理想化的内科治疗(利尿剂, ACE 抑制剂, ARBs, beta阻滞剂)n=5011 EF0.40 (NYHA III/IV) 或0.35 (NYHA II) 60 岁,瑞舒伐他汀 10 mg (n=2514),安慰剂 (n=2497),主要终点 研究开始到第一次事件发生的时间,
4、随访: 周:,1 8 to 2,2 4 to 2,3 0,4 6,521 3 monthly,Final 3 y,一项随机、双盲、安慰剂对照的研究 使用瑞舒伐他汀治疗慢性收缩性心衰的患者,CORONA - 研究设计,合适性分析 理想化的HF治疗,中位随访时间 2.7 年,安慰剂 入组,Eur J Heart Fail 2005,090821-大连,p=0.01,p=0.007,p0.001,4,074,2,464,1,299,1,510,3,694,2,193,1,109,1,501,0,1,000,2,000,3,000,4,000,心力衰竭原因,所有原因,心血管原因,非心血管原因,安慰剂
5、(n=2,497),瑞舒伐他汀 10 mg (n=2,514),CORONA研究的次要终点,总的住院次数,NEJM 2007,090821-大连,随访的月份,0,36,30,24,18,12,6,安慰剂,瑞舒伐他汀 10 mg,0,3,6,12,9,15,Hazard ratio = 0.84 95% CI 0.70 to 1.00 p = 0.05,CORONA研究中AS事件的发生率,发生事件的患者的百分比,16%,NEJM 2007,AS事件：致命和非致命性卒中和MI,090821-大连,CORONA研究一级终点,危险比 = 0.92 95% CI 0.83 到 1.02 p=0.12,随
6、访月,0,36,30,24,18,12,6,0,10,20,30,安慰剂,瑞舒伐他汀 10 mg,到达一级终点患者的百分比,NEJM 2007,090821-大连,GISSI-HF研究,n=4574 68y NYHA II-IV 瑞苏伐他汀10mg/d vs 安慰剂 3.9年 结果 主要终点 总死亡率 29% vs 28% （ P = 0.943 ） 因心血管疾病住院或死亡 57% vs 56%（NS）5,ESC 2008,090821-大连,平均年龄 (岁) 73 73 75 岁 (%) 41 41 女性 (%) 24 24 NYHA 分级 (%)II 37 37III 62 61IV 1.
7、6 1.4 射血分数 0.31 0.31 体重指数 (kg/m2) 27 27 收缩压 (mmHg) 129 129 舒张压 (mmHg) 76 76 心率 (BPM) 72 72 目前吸烟 (%) 8 9,安慰剂 瑞舒伐他汀 n=2497 n=2514,CORONA研究基线特征,NEJM 2007,090821-大连,主要终点 研究开始到第一次发生心血管死亡或非致死性心梗或非致死性卒中的时间 (至第一次事件发生的时间) 次要终点总死亡率 至任何冠脉事件发生的时间 (至第一次事件发生的时间) 心血管疾病死亡率心血管原因导致的住院人数 第三终点与基线比较，患者血脂、脂蛋白和炎症因子的改变安全性,
8、 耐受性,功能情况, 患者报告的结果, 健康经济学,CORONA研究终点,NEJM 2007,主要的他汀类药物结构,阿伐他汀（1996）,西立伐他汀（1997）,氟伐他汀（1993）,洛伐他汀（1987）,普伐他汀（1991）,辛伐他汀（1991）,舒张性HF与他汀类药物,090821-大连,前瞻性观察性研究 n=137 HF+EF50% 随访2112月 他汀治疗改善了舒张型HF生存 ACEI、ARB、BB、CCB不能改善了舒张型HF生存,资料有限,他汀类治疗HF的可能弊端,090821-大连,“反流行病学”现象 可能的 内毒素-脂蛋白假说 泛醌假说 硒蛋白假说,090821-大连,JACC 2008,他汀类药物,硒蛋白假说,泛醌假说,内毒素-脂蛋白 假说,小 结,他汀类药物治疗HF临床倾向于是有益的，特别是Stage A和B的患者 他汀类药物治疗HF在临床上未发现不安全的证据 但还有许多问题有待进一步探索 需要进一步的RCT证实其临床有效性(特别是Stage C和D)和安全性 他汀类药物对HF影响是否有“类效应”? HF患者使用他汀类药物的时机与剂量? ,090821-大连,090821-大连,
