1、乳腺肿瘤的 分期与分类,中山大学附属第二医院放射科 梁碧玲 李勇,乳腺癌多阶段演进的病理学 与分子生物学,正常导 管上皮,导管上皮 不典型增生,导管 原位癌,浸润性 导管癌,转移癌,突变型 BRCA,突变型p53 微卫星不稳定,1p-,1q-,3p-,7p+, 16q-,18q-,7q+,x,6q-,11p-,13q-,17p-, 11q基因扩增,17q-,乳腺肿瘤的分期,肿瘤分期的目的是通过检查明确肿瘤的范围,指导制定治疗方案并提供预后的情况。肿瘤分期可分为： 临床分期（Clinical Staging）临床检查为基础根据 病理分期（Pathologic Staging）手术标本的组织和病理
2、学检查为基础的,WHO病理组织学分类 （ 2003）,乳腺肿瘤的分期,目的：通过检查明确肿瘤的范围，指导制定治疗方案并提供预后的情况，客观评价疗效目前国内外公认的乳腺癌分期标准是2003年修改的国际抗癌联盟（UICC)和美国肿瘤联合会（AJCC）联合制定的TNM分期法。,TNM分期系统的原则,TNM分期系统包含四种类型： 临床TNM分期（cTNM）临床检查为基础根据 病理TNM分期（pTNM）手术标本的组织和病理 学检查为基础的 再次治疗TNM分期（rTNM） 尸解TNM分期（aTNM）,TNM分期系统的原则,临床分期是选择、评价治疗方案的基础；病理分期有助于提供精确的预后信息，两者不可替换；
3、 同一器官多个病灶，取最高级别的病灶作为依据，括号内注明多发及病灶数目。成对器官同时发生肿瘤，可分别作为独立的病变进行分期。,临床分期,乳腺癌的临床分期检查至少要包括：常规体格检查、常规实验室检查、乳腺X线检查、乳房超声波检查、胸部X线检查，另外还应该参考乳腺MRI、全身同位素骨骼扫描、头颅CT和/或MRI、腹腔B超等辅助检查的结果,X线、超声、MRI,注意细小钙化，尤其当数目5/cm2时,微小钙化灶乳腺癌,L4、5骨转移肿瘤,MR:49613,T2W,T1W,Gd+,L 4、5骨转移肿瘤 SPECT,MR:49613,(),L4、5骨转移肿瘤,MR:49613,T1W,Gd+,肝、左肾上腺
4、转移癌,MR：53791,肝、左肾上腺转移癌,MR：53791,乳腺癌的临床分期法（AJCC） 6th版 原发肿瘤（T）分期,Tx 原发肿瘤大小无法测量 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌（导管内癌，小叶原位癌，无肿块的乳 头Paget病） T1 原发病灶最大径2cm T2 肿瘤最大径2.0cm，但5.0cm T3 肿瘤最大径5cm T4 肿瘤大小不论，但直接侵犯胸壁或皮肤,2006,T1mic 微小浸润性癌（肿瘤超过基底膜），最大径0.1cm T1a 肿瘤最大径0.1cm，但0.5cm T1b 肿瘤最大径0.5cm，但1.0cm T1c 肿瘤最大径1.0cm，但2.0cm,T4a 肿瘤
5、直接侵犯胸壁，包括肋骨、肋间 肌、前锯肌、但不包括胸肌T4b 肿瘤表面皮肤水肿（包括桔皮症），乳房皮肤溃疡或微型结节，限于同侧乳房 T4c 包括T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌(皮肤广泛侵润,表面红肿,但不一定触摸到其下的肿块) （注：除了T4b和T4c外，皮肤粘连、酒窝症、乳头回缩和其他皮肤改变可以出现在T13中，但不影响T分期）,乳腺癌的临床分期法（AJCC） 6th版 原发肿瘤（N、M）分期,淋巴结转移（N）分期 Nx 淋巴结情况不确定（例如，已被手术切除） N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧腋淋巴结肿大、转移，但能活动 N2a 同侧腋淋巴结肿大、转移，互相融合，或与其他附近组织粘连
6、N2b 肿瘤转移至同侧内乳淋巴结，但无同侧腋淋巴结转移 N3a 同侧锁骨下、腋窝淋巴结转移 N3b 同侧内乳淋巴结转移并伴有同侧腋淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上窝淋巴结肿大转移 远处转移（M）分期 Mx 无法评价有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移,区域淋巴结转移,75同侧腋窝淋巴结 内乳淋巴结（转移时为N2期，同时伴腋淋巴结，为N3期） 同侧锁骨上淋巴结（容易由胸导管进入静脉，为N3期） 腋淋巴结转移的数目：13个：pN1a49个：pN2a10及以上： pN3a,血行转移,近年研究：早期即可发生，确诊时半数发生 全身性疾病，全身治疗 途径：癌瘤向周围浸润穿透小静脉通过淋巴管入血
7、部位：肺、肝、骨,乳腺癌的临床分期法（AJCC） 6th版 原发肿瘤TNM分期,0 期 TisN0M0 期 T1N0M0 a期 T0N1M0，T1N0M0，T2N0M0 b期 T2N1M0，T3N0M0 a期 T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N1M0， T3N2M0 b期 T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0 c期 任何TN3M0 期 任何T任何N M1,中国肿瘤病理学分类 乳腺癌组织学分类（2001）,（一）乳腺非浸润性癌（原位癌）导管内癌小叶原位癌乳头派杰病 （二）乳腺早期浸润癌导管癌早期浸润小叶癌早期浸润 （三）乳腺浸润性特殊型癌乳头状癌髓样癌伴大量淋巴细胞浸润小管癌腺
8、样囊性癌黏液腺癌鳞状细胞癌,（四）乳腺浸润性非特殊型癌浸润性小叶癌浸润性导管癌单纯癌髓样癌硬癌腺癌大汗腺样癌 （五）罕见癌分泌型癌富脂质癌富糖原透明细胞癌印戒细胞癌伴嗜银细胞的乳腺癌伴化生的癌其他,乳腺肿瘤的WHO病理分类,上皮性肿瘤 肌上皮病变 间叶性肿瘤 纤维上皮性肿瘤 乳头部肿瘤 恶性淋巴瘤 转移性肿瘤,男性乳腺肿瘤1男性乳腺发育2 癌2.1 浸润癌2.2 原位癌,男性乳腺癌,乳腺肿瘤的WHO病理分类,上皮性肿瘤 肌上皮病变 间叶性肿瘤 纤维上皮性肿瘤 乳头部肿瘤 恶性淋巴瘤 转移性肿瘤,男性乳腺肿瘤1男性乳腺发育2 癌2.1 浸润癌2.2 原位癌,上皮性肿瘤,乳腺上皮性肿瘤,乳腺肿瘤的
9、WHO病理分类,上皮性肿瘤 肌上皮病变 间叶性肿瘤 纤维上皮性肿瘤 乳头部肿瘤 恶性淋巴瘤 转移性肿瘤,男性乳腺肿瘤1男性乳腺发育2 癌2.1 浸润癌2.2 原位癌,间叶肿瘤,脂肪瘤,乳腺肿瘤的WHO病理分类,上皮性肿瘤 肌上皮病变 间叶性肿瘤 纤维上皮性肿瘤 乳头部肿瘤 恶性淋巴瘤 转移性肿瘤,男性乳腺肿瘤1男性乳腺发育2 癌2.1 浸润癌2.2 原位癌,纤维上皮性肿瘤,纤维腺瘤,T1W,T2W,T1W+C,叶状囊肉瘤,乳腺肿瘤的WHO病理分类,上皮性肿瘤 肌上皮病变 间叶性肿瘤 纤维上皮性肿瘤 乳头部肿瘤 恶性淋巴瘤 转移性肿瘤,男性乳腺肿瘤1男性乳腺发育2 癌2.1 浸润癌2.2 原位癌
10、,乳头肿瘤,乳头Paget病,乳腺肿瘤的WHO病理分类,WHO(2003)将乳腺浸润性癌分为非特殊类型(not otherwise specified/not special type)癌和特殊类型癌两大类 非特殊类型癌是指没有足够特征诊断为特殊类型癌的浸润性导管癌,而浸润性导管癌成分应50%,如50%应视为特殊类型癌,乳腺浸润性癌,乳腺浸润性癌,WHO再次强调硬癌、单纯癌等只是非特殊类型癌的曾用名，硬癌、单纯癌、腺癌和髓样癌(富于细胞的浸润性癌)这些含糊不清的诊断名词,在许多单位仍将它们作为浸润性导管癌的一个亚型或特殊类型癌在诊断中使用 新版WHO的分类和国内的某些分类并无原则的区别，那些早
11、已被废弃的诊断名称不宜再使用了,应该用WHO的诊断术语规范统一我们的病理诊断,乳腺肿瘤的WHO病理分类,新版WHO明确提出了组织学分级，认为组织学分级是重要的预后因素，应将其写入病理报告中。其推荐的分级系统是Elston和Ellis改良后的Bloom- Richardson方法，即根据腺管的多少、核多形性、异型性及核分裂数定量计分确定组织学级别。,乳腺肿瘤的WHO病理分类,乳腺浸润性癌组织学分级,WHO(2003)增加了微浸润性癌的组织学类型,其主要指非浸润性病变,即在局部非特殊化的间质内出现1个或多个明确分离的镜下微小浸润灶。一般认为,单个浸润性病灶最大直径2 mm,或者有23个浸润灶,每个
12、最大直径1 mm,浸润性病变超过上述范围均示为浸润性导管癌 浸润癌的早期形式，新版WHO把微浸润性癌和导管内癌一起放在前躯病变(precursor lesions)中,而不是放在浸润性癌的分类下,这是因为微浸润性癌的淋巴结转移率极低,临床通常按导管内癌的方式处理,乳腺肿瘤的WHO病理分类,乳腺浸润性癌组织学分级,乳腺癌前躯病变,WHO (2003) 的总目录中, 用前躯病变(precursor lesions)取代了非浸润性癌 前躯病变包括 小叶性肿瘤 (小叶原位癌) 导管内增生性病变 (普通导管增生、平坦上皮不典型性、不典型导管增生和导管原位癌) 微浸润性癌和导管内乳头状肿瘤 (中央型乳头状
13、瘤外周型乳头状瘤不典型乳头状瘤、导管内乳头状瘤和囊内乳头状瘤),乳腺肿瘤的WHO病理分类,小叶性肿瘤,传统意义的不典型小叶增生和小叶原位癌是指小叶增生的不同阶段,但很难划出区别两者的明确界限。有资料显示区分两者并没有多大预后意义。为了避免过度治疗,有人提出用小叶性肿瘤(lobular neoplasia, LN)来表示这类小叶增生性病变,以强调病变的非浸润性特点 WHO(2003)提出的LN概念是指终末导管小叶单位上皮不典型增生的整个谱系,不典型增生的细胞通常小而缺乏黏着性,有/无终末导管的Paget样累及.但新版WHO LN的项目下并没有不典型小叶增生,而只列出了小叶原位癌,乳腺肿瘤的WHO
14、病理分类,中国病理专家认为,至少目前还应该沿用传统的诊断名称以适应临床工作需要,导管上皮内肿瘤新和传统名称对照新名称 传统名称导管上皮内肿瘤1A级 平坦上皮不典型性导管上皮内肿瘤1B级 不典型导管增生导管上皮内肿瘤1C级 低级别导管原位癌导管上皮内肿瘤2级 中级别导管原位癌导管上皮内肿瘤3级 高级别导管原位癌,乳腺肿瘤的WHO病理分类,导管内增生性病变,导管内增生性病变,不典型导管增生，WHO(2003)将不典型导管增生(atypical ductal hy-perplasia, ADH)定义为肿瘤性导管内病变,以单一性细胞增生、细胞均匀分布为特点,其发展为浸润癌的危险性有中度增高。,乳腺肿瘤
15、的WHO病理分类,不典型乳头状瘤,WHO(2003)导管内乳头状瘤分中央型乳头状瘤、外周型乳头状瘤和不典型乳头状瘤。并指出应该避免使用“乳头状瘤病”这一容易引起混乱的名词，类似病变可归入普通导管增生和多发性乳头状瘤中。,乳腺肿瘤的WHO病理分类,Tabar的研究结果,乳腺癌的X线表现与病理类型的关系,乳腺癌的X线表现与病理类型的关系,单纯钙化：导管原位癌和导管原位癌伴微浸润（78.8%）文献报道，90%的导管原位癌仅表现为乳腺内钙化 单纯肿块：黏液腺癌（81.0%）、髓样癌（90.9%） 钙化伴肿块：浸润性导管癌 结构扭曲：浸润性小叶癌（括号中数值为上海近期397个癌灶的统计）,乳腺癌的X线表
16、现与病理类型的关系,导管原位癌（DCIS）：90%的导管原位癌普查发现，仅表现为乳腺内单纯钙化。另10伴肿块。 浸润性导管癌：单纯肿块、肿块伴钙化、单纯钙化 浸润性小叶癌：肿块、结构扭曲、不定形钙化、局灶性不对称致密 黏液腺癌：肿块 髓样癌：与纤维瘤鉴别（上海肿瘤医院）,直接征象钙化,我院的统计：在钼靶X线检出的乳腺癌中出现钙化的比率为48.7%。数字化乳腺摄影可进一步提高钙化的显示率？ 钙化占由乳腺X线发现的原位癌的80%，而该部分病例预后良好。对多灶性癌、对侧癌的诊断也具有特殊意义，直接关系到治疗方法的选择,恶性钙化,乳腺影像学检查,MR：71101,F 40，自觉左乳房小结节,R,R,L
17、,L,钼靶X线乳腺照片（）,乳腺影像学检查,MR：71101,F 40，自觉左乳房小结节,乳腺影像学检查,MR：71101,F 40，自觉左乳房小结节,T2W,T1W,+Gd,乳腺影像学检查,MR：71101,F 40，自觉左乳房小结节,髓样癌,参考文献,Tavassoli FA, Devilee P. World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of the breast and female genitalorgansM. Lyon: IARC Press, 2003. 丁华野,皋岚湘. 学习WHO(2003)乳腺肿瘤组织学分类的体会。临床病理学杂志， 2005, 12（4）：245.,乳腺肿瘤的WHO病理分类,关爱妇女健康,谢谢各位,
