1、临床输血与输血工作的持续改进,一、临床常见成份血的种类：,1 红细胞：少白细胞红细胞、洗涤红细胞、辐照红细胞等； 2 血小板：单采血小板、手工血小板； 3 血浆：新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆； 4 冷沉淀,二、成份血的成份组成,所有成份血除主要成份是水外，还含有其它成份。 红红胞：主要由红细胞组成，另外含有少量的抗凝剂和细胞保养液。 血小板：主要由血小板、血浆、抗凝剂。 血浆：新鲜冰冻血浆（FFP）-全血去除有形成份后剩下的液体。由蛋白质、全部的凝血因子、脂类、酶类、激素等组成，特别是含有不稳定的凝血因子V、VIII。普通冰冻血浆-新鲜冰冻血浆一年后转化为普通冰冻血浆，与新鲜冰冻血浆不同的是缺乏
2、不稳定的凝血因子V、。 冷沉淀：是一种血浆制剂。富含因子，纤维蛋白原。,成份血的功能与应用范围,红细胞 红细胞的主要功能是输送氧和少量二氧化碳。红细胞输注主要纠正缺氧状态，治疗贫血。红细胞的种类不同，适用对象也不同： 1、少白细胞红细胞：白细胞滤器过滤去除红细胞悬液中99.9的白细胞，以降低由白细胞引起的多种输血不良反应。临床上使用最多、最常见的红细胞。,成份血的功能与应用范围,2、洗涤红细胞：用注射用的生理盐水反复洗涤，去除原全血中的99以上的血浆和80以上的白细胞，并将洗涤后的红细胞悬浮在0.9的生理盐水中的红细胞制品称为洗涤红细胞，适用于有输血过敏史、自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血
3、红蛋白尿症、高血钾症及肝肾功能障碍需要输血者。,成份血的功能与应用范围,3、辐照红细胞：用电离辐射的方法（包括60Co、137Cs等）灭活红细胞制品中的淋巴细胞，以预防输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)的发生。该制品主要适用于临床上免疫功能障碍的患者，特别是如白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、接受大剂量化疗或放射治疗的患者，此外还有早产儿、低体重新生儿等免疫功能尚未发育完善者。对于亲属之间输血的情况，也需要进行照射。,血小板,血小板的作用是参与止血和凝血过程，也参加凝血机制、血块回缩和血管收缩。输注血小板的作用是补充血小板，血小板输注主要用在：1血小板计数低于20109/L，自发性出血可
4、能性大，应输血小板以防出血；2血小板不低而功能障碍引起出血者；3大量出血、输液引起血小板稀释伴出血者。常用的血小板有两种：,血小板,单采血小板：单采血小板是用血液成分单采机采集来自一个献血者的血小板，含有的血小板数量至少在2.51011以上。单采血小板最大的优点是相对安全，受血者只需要接受一个献血者的血小板即可达到治疗量，可以降低发生HLA同种免疫反应和输血传染病的风险几率。 浓缩血小板：由富血小板血浆制备而来，单人份含有数量约为2.41010的血小板。浓缩血小板是在无菌条件下将多个浓缩血小板合并在一起共同组成。,血浆,血浆的主要作用是维持胶体渗透压、含有的凝血因子参与凝血过程等作用。输血浆的
5、主要目的是补充凝血因子，适用于人工肝治疗、血浆置换以及凝血因子缺乏的患者。常见的血浆有三种：新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、病毒灭活滤白血浆。今后中心血站只提供病毒灭活滤白血浆。,什么是病毒灭活滤白血浆？,病毒灭活血浆是利用光敏剂-亚甲蓝能与病毒结合的特性，对血浆病毒进行灭活，并经过过滤有效地去除血浆中残存的白细胞，提高病毒灭活血浆的安全性，能有效地控制血浆引起的病毒传播性疾病的发生率。经大量的临床试验数据证实，灭活后的血浆无任何副作用，血浆蛋白的免疫原性无变异。,什么是病毒灭活滤白血浆？,病毒灭活滤白血浆有两种：1病毒灭活滤白普通浆；2病毒灭活滤白血浆新鲜浆。 血浆凝血因子的保有率大于80%；总
6、蛋白的回收率大于90%。也就是说经过病毒灭活滤白的血浆成份变化不大。 费用：每袋血浆灭活滤白的费用是170元。其它费用不变。比方说输一袋200ml的血浆，费用的构成是：血浆费用80元、贮血费20元、配血二项18元、病毒灭活170元，共288元。这个收费标准从今天开始执行。,冷沉淀,作用是补充凝血因子。适用于 1、甲型血友病的治疗； 2、血管性血友病(vWD)的治疗; 3、纤维蛋白原缺乏症的治疗； 4、手术后出血、严重外伤及等病人的替代治疗,四、输血的风险,任何一次输血治疗都存在风险，风险有两个方面： 1、输血不良反应或称输血反应，是指在输血过程中或输血后，受血者出现用原来的疾病不能解释的，新的
7、症状和体症。输血反应有两种：免疫性反应和非免疫性反应。免疫性反应又分急性输血反应和迟发输血反应。急性输血反应有发热反应、过敏反应、溶血反应、输血相关性急性肺损伤。迟发输血发应有溶血反应、移值物抗宿主病、输血后紫癜、同种异体免疫。非免疫反应也分为急性反应和迟发反应。急性反应有细菌污染反应、电解质紊乱、循环超负荷等，迟发反应有血色病、血栓性静脉炎等。,2、输血传播疾病 是指经输血途径感染病原体。输血传播疾病是输血治疗中的主要风险之一，人们对输血的关注主要是因为输血传播疾病。输血传播疾病主要包括三类：经输血感染细菌、病毒、寄生虫。引起病毒感染是主要风险，主要的病毒有HBV、HCV、HIV，还有其它病
8、毒如HAV、SARS。虽然采供血机构对所提供的血液进行过检测，但不能杜绝病毒通过输血传播。主要原因是献血者被感染后处于窗口期；献血者感染后免疫无应答反应；已知病原体的变异体；筛查方法的灵敏度不足；人为操作误差。所以，正是有上述风险的存在，每次输血前必须充分的权衡利弊再决定。,五、临床输血的原则与指征,红细胞输注的指征：外科：血红蛋白100g/L,可以不输。血红蛋白70g/L应考虑输。血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。内科：血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注,血小板输注的指征：,外科：1 血小板计数100109/L
9、，可以不输。 2 血小板计数50109/L，应考虑输。3 血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 内科：血小板计数50109/L 一般不需输注，血小板计数10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注，血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血,新鲜冰冻血浆（FFP）输注的指征：,外科：1 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2 患者急性大出血输入大量浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4 紧急对抗华法
10、令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。 内科：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注；血浆置换；血栓性血小板减少性紫癜。,六、输血工作中需要注意的问题,1、洗涤红细胞 红细胞洗涤的过程在室温的条件下进行，容易导致细菌的繁殖，因此洗涤红细胞的有效期非常短，一般为24小时；2、血小板 血小板对冷敏感，保存温度是222 oC ，低于20o C会对血小板造成不可逆的形态和功能损伤；又由于血小易聚集的特性，血小板保存过程中必须轻摇。输注血小板时，输注速度要以病人可以承受的速度快速输入病人体内。3、冷沉淀输入的剂量要足 以纤维蛋白
11、原为例，每单位冷沉淀含有纤维蛋白原250mg。要使一个循环血量为5L的患者纤维蛋白含量由0.5g/L提高到1.0g/L，需输入的冷沉淀为10U。,七、本院输血工作的现状,以下是本院近五年来用血量的统计（为了方便统计，将血浆每100ml折算为1U，血小板1治疗量折算为10U）,七、本院输血工作的现状,从以上表格中的数据来分析，从全院来看，有如下几个特点：1、2004年2008年五年中我院用血量总趋势是逐渐增多；2、红细胞用量近几年基本持平；3、血浆用量逐年增多，而且增速很大；4、冷沉淀前几年增速大，2008年用量下降；5、血小板用量不定。2008年总用血量下降的原因可能与医院请广州血液中心的田兆
12、嵩教授讲课、内科萧在湘主任讲课后，广大临床医师提高了认识，进一步规范了用血行为有关。近几年我院用血最大的不合理是血浆用量的猛增，2008年用量是2004年用量的3倍，而红细胞用量基本持平。从血浆的性质和作用来看，血浆的临床应用范围是很小的。美国采供血机构从全血中分离制备的血浆，只有11.5%应用于临床，主要是补充凝血因子，而余下的大部分血浆均作为制备血浆蛋白制品的原料。而在我国，FFP在临床滥用明显，采供血机构制备的血浆几乎全部用于临床，我院也不例外。,八、本院输血工作需要改进的问题。,近段时间，我们查阅了今年上半年我院的输血病历。总的来看，部份红细胞输血符合输血指征，在输血前有明确的输血目的
13、；少数血浆、冷沉淀输血符合输血指征；一份血小板输血病历，符合输血指征。,存在的问题：,红细胞输血，在检查到的47份病历中，基本符合输血指征的有29份，占总数的61%，无输血指征的占39%。存在的问题是：输血前血红蛋白没有低到需要输血的程度，例如外科病人在输血前血红蛋白最高的一人为149g/L，内科病人在输血前血红蛋白最高一人为94 g/L，远高于卫生部临床输血技术规范所规定的内科输血血红蛋白60g/L，外科输血血红蛋白70g/L、血红蛋白在70100g/L 之间根据患者其病情判断的标准；,存在的问题：,血浆、冷沉淀输血，在查到的26份病历中，符合输血指征的有5份，占总数的19%，无输血指征的占
14、81%。存在的问题是：在输血前无凝血四项的检查报告（6份，占23%），输血前凝血四项正常（15份，占58%），不符合临床输血技术规范所规定的PT或APTT正常1.5倍标准。,存在的问题,输血前输血目的不明确或错误 在总共73份病历中，输血目的正确的有32份，不正确的有41份。错误表现为输血浆的目的是纠正贫血；输血浆的目的是补充血容量；输血浆的目的是补充胶体渗透压；输血浆的目的是补充胶体；输红细胞的目的是补充血成份；输红细胞的目的是补充红细胞（措辞不当）；输红细胞的目的是补充血容量，但血压是110/60 mmHg；输红细胞的目的是纠正休克。输血目的正确的说法应是输红细胞的目的是纠正贫血，输血浆、
15、冷沉淀的目的应是补充凝血因子。,存在的问题,输血后没有评价 73份病历只有一份病历对输血后有正确的评价。输血治疗作为一种治疗手段，临床必须对这种治疗手段的效果进行评价，输血后有没有达到输血治疗的目的，没有达到目的原因是什么，在病程记录中应有文字表达。,存在的问题,输血反应没有记载，输血反应没有反馈到血库。部份病历对输血过程有记载（35份，占48%），部份无记载（38份，占52%）。今年以来没有一份输血反应单反馈到血库。,存在的问题,病人发热是输血的禁忌。因为输血可引起患者急性发热反应，导致患者的体温进一步快速升高，威胁患者的生命安全。一般情况下，患者体温在38o C时，不再考虑输血。若要输血，
16、需将病人的体温降到38o C以下。73份病历中，病人体温在38 oC或以上的病例有10例，占14%，体温最高的一例是40 oC。体温超过38 oC的病人输血，应充分的考虑高体温输血的后果与输血的必要性。,输血申请单存在的问题,个别医师的输血申请单无申请时间和用血时间； 大量输血无医务办或院领导的签字； 部份科室仍在使用旧版输血申请单,我院不合理输血的原因,我院临床用血输“安慰血”、“保险血”的情况普遍存在，只要稍有贫血，不参考临床输血规范，未严格掌握输血指征，为保险起见，认为输好过不输； 部份医师未走出病人失掉的全血，就应该补充全血的思维，在输红细胞的同时输血浆。 用血浆补充血容量。血浆不能用
17、于扩容（补充血容量），补充血容量最好的方法是快速补充电解质溶液，如生理盐水。 给病人补充营养。血浆不能用于营养，给病人补充营养有多种方式，用血浆给病人补充营养风险大。,需要沟通的几个问题：,1、门诊输血的问题 门诊可以输血，但要求具备输血反应抢救和住院的条件，我院中心门诊部可以输血，一门诊不可以输血。门诊输血的病人应建立单项的病历存放在病案室保存。 2、反复多次输血患者检查经输血传播疾病的问题 反复多次输血的病人，包括在门诊输血的地中海贫血的患者，至少每月要检查一次HBV、HCV、HIV、TRUST四项抗体3、发给临床的血液退回血库的问题 可以回退的前题：离开血库4oC冰箱不超过半小时未穿刺过，临床医师和护理人员签字确认。退回血库后的处理方法：血库工作人员将血液垂直放置在血库冰箱中，贴专用标签。24小时后观察，血液无凝块、颜色无异常、无溶血方可发给第二个病人。血库工作人员要追踪该病人15分钟内的血液输注情况。,谢 谢,
