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1、绝经激素治疗盆腔炎性疾病盆腔脏器脱垂更年期保健科诊疗规范修订版目录 绝经激素治疗诊疗规范 盆腔炎性疾病诊疗规范 盆腔脏器脱垂诊疗规范类别更年期保健科诊疗规范编号GNQBJ-3-01名称绝经激素治疗生效日期今年-01-01制定单位更年期保健科制定日期今年-12-01版本第 6 版 概述：绝经的本质是卵巢功能衰竭。伴随卵巢功能的衰退，女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱，导致一系列身心健康问题。随着人类寿命的延长，绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的阶段，需要对此阶段的女性进行全面的生活方式指导和健康管理，包括饮食、运动、控烟、限酒等，并指导适宜人群开展绝经激素治疗（m

2、enopause hormone therapy, MHT），或对非适宜人群采用非激素治疗，以缓解绝经相关症状，提高和改善其生命质量。MHT 是为弥补卵巢功能衰竭而采取的治疗措施。经过多年的实践证实，科学应用 MHT 可有效缓解绝经相关症状，绝经早期使用还能在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。二 绝经的诊断与分期：1. 诊断：绝经是指月经永久性停止，属回顾性临床诊断。40 岁以上的女性末次月经之后 12 个月仍未出现月经，排除妊娠后则可临床诊断为绝经。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。单纯子宫切除的女性，虽然不再有月经来潮，如卵巢功能正常，则不属于绝经的范畴。2. 分期：随

3、着临床和科研的进步，需对生殖衰老过程进一步细分。2011 年发表的“生殖衰老研讨会分期+10（stages of reproductive aging workshop+10，STRAW+10）”分期系统是目前公认的生殖衰老分期的“金标准”。STRAW+10 分期系统将女性生殖衰老过程分为 3 个阶段：生育期、绝经过渡期和绝经后期，每个阶段又进一步划分为早期和晚期，用阿拉伯数字-5+2 表示；其中，生育期还增加了峰期，生育期晚期和绝经后期早期进一步细分为 23 个亚阶段，采用阿拉伯数字后加英文字母（a、b、c）表示。故整个生殖衰老分期由 10 个特定阶段构成。STRAW+10 分期系统的主要标

4、准是月经周期的长度改变。进入绝经过渡期早期（-2）的标志是月经周期长短不一（即月经紊乱），10 个月经周期中有 2 次或以上发生邻近月经周期长度改变7 d；进入绝经过渡期晚期（-1）的标志是月经周期60 d，且 FSH25 U/L。绝经后期早期的+1a 阶段为最终月经（final menstrual period，FMP）后的 1 年，+1a结束才能明确绝经；+1b 为+1a 后 1 年；在+1a 和+1b 阶段，激素水平仍然波动较大；进入+1c 阶段， FSH 稳定升高，雌二醇持续维持在低水平。+2 期为绝经后期晚期，此阶段女性的健康问题更多体现在各种组织器官退行性改变导致的各种疾病，包括骨

5、质疏松症、心脑血管疾病、认知功能障碍等。需注意的是，STRAW+10 分期系统适用于大多数的女性，但不适用于多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency, POI）、子宫内膜切除或子宫切除术后、慢性疾病、化疗等影响了卵巢功能的女性，这些情况下应采用内分泌指标和窦卵泡数等支持标准确定其生殖衰老分期。三 指导原则：（1） MHT 属医疗措施，启动 MHT 应在有适应证、无禁忌证、绝经女性本人有通过 MHT 改善生命质量的主观意愿的前提下尽早开始A。（2） 绝经过渡期女性与老年女性使用 MHT 的风险和获益不同。对于年龄60 岁或绝经 10 年内

6、、无禁忌证的女性，MHT 用于缓解血管舒缩症状（vasomotor symptoms，VMS）、减缓骨质丢失和预防骨折的获益/风险比最高A。（3） 不推荐仅为预防心血管疾病和阿尔茨海默病的目的而采用 MHT。雌激素缺乏后尽早开始 MHT 可使女性获得雌激素对心血管和认知的保护作用A。（4） 有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜；已切除子宫的女性，通常不必加用孕激素A。（5） MHT 必须个体化。根据治疗症状的需求、获益风险的评估、相关检查结果、个人偏好和治疗期望等因素，选择性激素的种类、剂量、配伍、用药途径、使用时间A。（6） 使用 MHT 的女性每年应至少接受 1

7、 次全面的获益风险评估，包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的实验室检查，讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体化调整 MHT 方案。目前，尚无证据支持限制 MHT 应用的时间，只要获益风险评估的结果提示获益大于风险即可继续使用 MHTA。（7） 不推荐乳腺癌术后患者使用 MHTB。（8） 仅为改善围绝经期泌尿生殖综合征（genitourinary syndrome ofmenopause，GSM）时建议首选阴道局部雌激素治疗；当口服或经皮 MHT 不能完全改善生殖泌尿道局部症状时，可同时加用局部雌激素治疗A。绝经后腹部脂肪增加与雌激素水平降低有关B。雌激素治疗可减少绝经

8、后腹部脂肪堆积，减少总体脂肪量，改善胰岛素敏感度，降低 2 型糖尿病的发生率A。四 MHT 适应症及禁忌症：1. 适应证：不同年龄女性启动 MHT 的获益不同，推荐在卵巢功能衰退后尽早启动 MHT。对于POI 患者，只要无禁忌证，建议行 MHT。MHT 的适应证包括：（1） 绝经相关症状：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍（如易激动、烦躁、焦虑、紧张、低落）等A。（2） 生殖泌尿道萎缩的相关问题（包括GSM）：阴道干涩，外阴阴道疼痛、瘙痒，性交痛，反复发作的萎缩性阴道炎，反复下尿路感染，夜尿、尿频、尿急等A。（3） 低骨量及骨质疏松症：存在骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。M

9、HT 可作为预防年龄60 岁及绝经 10 年内女性骨质疏松性骨折的一线方案选择A。2. 禁忌证：（1） 已知或可疑妊娠；（2） 原因不明的阴道流血；（3） 已知或可疑患有乳腺癌；（4） 已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；（5） 最近 6 个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；（6） 严重肝肾功能不全；（7） 血卟啉症、耳硬化症；（8） 现患脑膜瘤（禁用孕激素）。五、慎用情况：慎用并非禁用，在应用前和应用过程中应咨询相应专业的医师，共同确定使用 MHT 的时机和方式；同时，采取比常规随访更为严密的措施，监测病情的变化。1. 子宫肌瘤：子宫切除术后或子宫肌瘤剔除术后的女性可行 MHT。保留子

10、宫行 MHT 者，肌瘤直径5 cm 风险可能会增大，35 cm 者应根据患者情况综合判断。对子宫肌瘤而言，雌激素口服比经皮途径更安全，替勃龙比雌孕激素连续联合方案更安全3,7,10。2. 子宫内膜异位症：子宫内膜异位症患者自然绝经后需行 MHT 者，建议使用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗，不建议使用序贯方案；雌激素应使用最低有效剂量。严重子宫内膜异位症行子宫+双侧附件切除术的患者，如需 MHT，建议使用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗至少 2 年后再改为单用雌激素11。3. 子宫内膜增生症：子宫内膜不典型增生的治疗原则是切除子宫。无不典型子宫内膜增生症须在治疗子宫内膜完全逆转后，才可考虑 M

11、HT。雌孕激素连续联合方案对保留子宫的女性具有更高的安全性；子宫全切除术后是否需联合使用孕激素尚无明确证据。所有患者均应密切随访，有子宫者定期行子宫内膜活检术12。4. 血栓形成倾向：所有绝经后女性开始 MHT 前均需对血栓形成的危险因素、血栓栓塞病史及家族史进行详细了解和评价，有阳性病史者建议专科就诊咨询，必要时行易栓症的相关筛查。经皮雌激素的血栓风险显著低于口服雌激素13-14。5. 胆囊疾病：MHT 可能促进胆囊结石的形成，增加胆囊手术的风险。经皮雌激素可能具有较高的安全性15。6. 系统性红斑狼疮：雌激素在系统性红斑狼疮（SLE）的病理过程中可能起重要作用。SLE 患者更容易出现卵巢早

12、衰和骨质疏松症。已有证据提示 SLE 活动期的患者不适合 MHT，病情稳定或处于静止期者可在严密观察下行 MHT。此外，SLE 患者有更高的血栓形成风险，应用经皮雌激素可减少血栓形成16。7. 乳腺良性疾病及乳腺癌家族史：影像学检查提示的乳腺增生并非病理性改变，不是 MHT 的禁忌证。组织学诊断的乳腺增生，尤其是不典型增生，需咨询专科医师是否可以行 MHT。其他乳腺良性疾病包括脂肪坏死、乳腺纤维瘤、导管内乳头状瘤的乳腺癌风险尚不确定17。大多数乳腺癌是散发的，并无家族聚集性。MHT 不会进一步增加有乳腺癌家族史女性的乳腺癌风险，也不会增加卵巢切除术后BRCA1 或BRCA2 基因突变女性的乳腺

13、癌风险18。8. 癫痫、偏头痛、哮喘：MHT 中雌激素剂量的增加与癫痫发作频率的增加相关4。先兆偏头痛是卒中的高危因素，雌激素对偏头痛的作用与其血清水平波动密切相关。血清雌二醇水平波动可能影响女性哮喘患者发作的严重程度，使用经皮雌激素或雌孕激素连续联合治疗可能具有更高的安全性。六、常用药物：1、常用的口服药物：（1） 雌激素：推荐天然雌激素：17雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素。（2） 孕激素：天然孕激素：微粒化黄体酮。合成孕激素：地屈孕酮、17羟孕酮衍生物（如醋酸甲羟孕酮，medroxyprogesterone acetate，MPA）、19-去甲睾酮衍生物（如炔诺酮、醋酸炔诺酮、左炔诺孕酮、

14、地诺孕素）、19-去甲孕酮衍生物（如诺美孕酮）、螺内酯衍生物（如屈螺酮）等。地屈孕酮是最接近天然的孕激素，对乳腺刺激较小。屈螺酮具有较强的抗盐皮质激素的作用和一定的抗雄激素作用。推荐应用天然雌激素、天然或最接近天然的孕激素A。（3） 雌、孕激素复方制剂：雌、孕激素序贯制剂：雌二醇/雌二醇地屈孕酮片：每盒 28 片，前 14 片仅含雌二醇，后 14 片每片含雌二醇及 10 mg 地屈孕酮。因雌二醇含量不同分为两种剂型 1/10和 2/10，1/10 剂型中每片含 1 mg 雌二醇，2/10 剂型中每片含 2 mg 雌二醇。戊酸雌二醇/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片：每盒 21 片，前 11 片每片含

15、2 mg 戊酸雌二醇，后 10 片每片含 2 mg 戊酸雌二醇及1 mg 醋酸环丙孕酮。雌、孕激素连续联合制剂：雌二醇/屈螺酮片：每盒 28 片，每片含雌二醇 1 mg和屈螺酮 2 mg。（4） 替勃龙：替勃龙的有效成分为 7-甲基-异炔诺酮，属于组织选择性雌激素活性调节剂，2.5 mg/片。口服后在体内代谢后产生较弱的雌激素、孕激素和雄激素活性，对情绪低落和性欲低下有较好的效果，不增加乳腺密度19A。2. 常用的非口服药物：（1） 经皮雌激素：雌二醇凝胶，每 2.5 g 凝胶含雌二醇 1.5 mg，每天皮肤涂抹；半水合雌二醇皮贴，每贴每天释放 17雌二醇 50 g，每周更换 1 次。雌激素经

16、皮给药避免了口服的肝脏首过效应，减少了对肝脏合成蛋白质及凝血因子生成的影响。相对于口服雌激素，经皮雌激素的静脉血栓、心血管事件、胆囊疾病的风险显著降低，改善性欲的作用更优14A。（2） 经阴道雌激素：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇 1 mg；普罗雌烯阴道胶丸，每粒含普罗雌烯 10 mg；氯喹那多-普罗雌烯阴道片，每片含普罗雌烯 10 mg 和氯喹那多 200 mg；结合雌激素软膏，每克软膏含结合雌激素 0.625 mg。雌三醇对子宫内膜刺激小，对血雌二醇水平几乎无影响；普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宫内膜增生；结合雌激素可轻度升高血雌二醇水平，对子宫内膜的作用也为轻度。（

17、3） 左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：含 LNG 52 mg，每天向宫腔释放 LNG 20 g，维持 5 年。LNG 使子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜化、内膜变薄，可预防和治疗子宫内膜增生12A，也可用于 MHT 的子宫内膜保护20C。3. MHT 的具体方案：（1） 单孕激素补充方案：适用于绝经过渡期早期，调整卵巢功能衰退过程中的月经问题。口服：地屈孕酮 1020 mg/d 或微粒化黄体酮 200300 mg/d 或 MPA 46 mg/d，于月经或撤退性出血的第 14 天起，使用 1014 d。宫腔内放置：LNG-IUS，尤其适合于有子宫内膜增生的患者。（2） 单雌激素补充方案：适用

18、于子宫已切除的妇女，通常连续应用。口服：戊酸雌二醇 0.5 2 mg/d 或 17雌二醇 12 mg/d 或结合雌激素 0.30.625 mg/d。经皮：半水合雌二醇贴每 7 天 0.51 帖；或雌二醇凝胶每天 0.51 计量尺，涂抹于手臂、大腿、臀部等处的皮肤（避开乳房和会阴）。（3） 雌孕激素序贯方案：适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后仍希望有月经样出血的妇女。连续序贯方案：在治疗过程中每天均用药。可采用连续序贯复方制剂，如雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（1/10 或 2/10 剂型）1 片/d，共 28 d；也可连续用口服或经皮雌激素 28 d，后 1014 d 加用孕激素。周期序贯方案：在治

19、疗过程每周期有 37 d 不用任何药物。可采用周期序贯复方制剂，如戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片，1 片/d，共 21 d；也可采用连续用口服或经皮雌激素 21 25 d，后 1014 d 加用孕激素，然后停药 37 d，再开始下一周期。（4） 雌孕激素连续联合方案：适用于有完整子宫、绝经后不希望有月经样出血的妇女。可采用每天雌激素（口服或经皮途径）+孕激素，连续给药；也可采用复方制剂如雌二醇/屈螺酮片 1 片/d，连续给药。（5） 替勃龙：1.252.5 mg/d，连续应用。（6） 阴道局部雌激素的应用：可使用雌三醇乳膏、普罗雌烯阴道胶丸或霜、结合雌激素软膏，1 次/d，连续使用 2

20、 周，症状缓解后改为 2 次/周。短期（36 个月）局部应用雌激素阴道制剂，无需加用孕激素1+，但缺乏超过 1 年使用的安全性数据，长期使用者应监测子宫内膜。七、获益与风险：1. 绝经后骨质疏松症：绝经后由于雌激素缺乏，骨转换增加，骨吸收大于骨形成致骨质丢失加速，导致骨质疏松症的发生风险明显增加。MHT 通过抑制破骨细胞活动和降低骨转化以减缓绝经后女性的骨质丢失，对于绝经前、后启动 MHT 的女性，可获得骨质疏松性骨折一级预防的好处A。2. 心脑血管疾病：对于年龄60 岁或绝经 10 年内且无心血管系统疾病的绝经女性启动 MHT不增加冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和卒中的风险，且能够降低冠

21、心病死亡率和全因死亡率A；对于年龄60 岁或绝经10 年的女性，MHT 可增加冠心病和卒中的风险，缺血性卒中的发生风险可能轻度增加，但与出血性卒中无相关性A。低剂量经皮雌激素（30 kg/m2、吸烟、易栓症家族史）的女性，经皮雌激素可能更安全24B。某些孕激素，如MPA，会导致VTE 风险增大C。3. 中枢神经系统：MHT 可改善与绝经相关的轻中度抑郁症状1+。尽早开始MHT 对降低阿尔茨海默病和痴呆的风险有益，特别是手术绝经的女性28B。年龄60 岁或绝经10 年才启动 MHT 会对认知功能产生不利影响，增加痴呆的风险1+。MHT 可能会增加癫痫患者的发作频率1- 2-，与帕金森病的风险无关

22、B，对偏头痛、多发性硬化症的影响尚不确定B。4. 2 型糖尿病：雌激素可增加胰岛素敏感度29，提高碳水化合物的代谢，有助于控制血糖，可减少或延缓 2 型糖尿病的发生发展。雌激素口服与经皮给药相比，能更大程度减少糖尿病的发展，尤其是在绝经 10 年内获益更明显，但不提倡 MHT 用于预防 2 型糖尿病30A。糖尿病患者冠心病的风险高，应用MHT 时需加强监护，血糖控制不佳者，应慎重权衡 MHT 的利弊B。5. 绝经后肌肉骨关节症状：绝经后肌肉骨关节症状是常见的躯体症状，表现为肩、颈、腰背部肌肉和肌腱疼痛；关节症状主要表现为肩、膝、腰骶关节和手指关节等部位的疼痛，常伴有骨关节炎。雌激素缺乏与骨关节

23、炎的发生有一定的关系。MHT 能够减少软骨的降解和关节替代手术1+。6. 肌肉减少症：肌肉减少症（肌少症）是 1 种以进行性骨骼肌质量减少、力量降低、功能下降为特征，进而引起相关衰弱、跌倒、残疾等不良事件的综合征。体内性激素水平降低可能是肌少症发生的关键机制之一31。睾酮和雌激素水平下降可加速肌肉减少及骨骼肌质量下降。对绝经后女性应用 MHT 可预防肌少症的发生B。7. 乳腺癌：MHT 导致的乳腺癌风险很小，治疗结束后风险逐渐降低33B。乳腺癌风险增加主要与雌激素治疗中添加的合成孕激素有关，并与孕激素应用的持续时间有关34。天然孕激素和选择性雌激素受体调节剂优化了对代谢和乳腺的影响。与合成孕激

24、素相比，微粒化黄体酮或地屈孕酮导致乳腺癌的风险可能更低35。现有的数据显示，口服和经皮雌激素给药途径之间的乳腺癌风险并无差异2+。8. 子宫内膜癌：有子宫的女性，MHT 方案中应加用足量及足疗程的孕激素以保护子宫内膜A。雌孕激素连续联合方案对防止子宫内膜增生和子宫内膜癌最有效，MHT 雌孕激素序贯方案中孕激素的使用时间不应短于 1014 dA。9. 子宫颈癌：随机对照研究（WHI、HERS）显示，使用 MHT 不增加子宫颈癌的风险A。长期队列研究的结果类似B。10. 卵巢恶性肿瘤：根据现有数据，MHT 与卵巢恶性肿瘤的风险关系仍不明确B。11. 肺癌： 随机对照研究（ 如 WHI） 和观察性研

25、究显示， 单用雌激素或雌孕激素治疗（estrogen progestogen therapy）均不增加肺癌的发病率A；雌孕激素治疗5 年，对所有类型的肺癌均有保护作用；任何方案的 MHT 治疗 510 年，对非小细胞肺癌有保护作用；雌孕激素治疗 10 年的吸烟者肺癌的风险增加B；雌孕激素治疗者肺癌的死亡风险较高，但不增加 5059 岁女性的肺癌死亡率。12. 结直肠癌：MHT 可降低结直肠癌的发生风险2+。荟萃分析结果显示，MHT 停止 4 年后仍对结直肠癌的发生风险降低具有有益的保护作用A。13. 消化系统肿瘤：MHT 与肝细胞癌之间无明确相关性。MHT 可能降低胃癌的发生风险。MHT是否增

26、加胆囊癌、食管癌的发生风险目前仍有争议。八、POI：POI 是女性在 40 岁前卵巢功能衰退的临床综合征，以停经或月经稀发 4 个月、间隔4周连续 2 次 FSH25 U/L 为主要特征。40 岁以下和 30 岁以下女性 POI 的发生率分别为 1.0%和 0.1%74。由于雌激素水平下降更早出现，POI 患者的低雌激素相关问题如骨质疏松症、心血管、泌尿生殖系统健康问题及认知功能减退问题等风险更大。POI 患者使用 MHT 获益更多，风险更小。只要POI 患者无禁忌证，应给予激素补充治疗（hormone replacement therapy, HRT）至普通女性自然绝经的平均年龄，之后按照

27、MHT 原则进行B。POI 患者年轻时需要相对较大剂量的雌激素，推荐剂量为 17 雌二醇 2 mg/d、结合雌激素 1.25 mg/d 或经皮雌二醇 75100 g/d。由于患者诊断POI后仍有 5%的妊娠概率，在POI 早期有避孕需求者可考虑短期应用 COC，但不宜长期应用。HRT 与 COC 相比，对骨骼及代谢更有利。类别更年期保健科诊疗规范编号GNQBJ-3-02名称盆腔炎性疾病生效日期今年-01-01制定单位更年期保健科制定日期今年-12-01版本第 6 版 概述：盆腔炎症性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子

28、宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜 炎。性传播感染(sexually transmitted infection，STI) 的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病 微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也 参与 PID 的发生。引起 PID 的致病微生物多数是 由阴道上行而来的，且多为混合感染。延误对 PID 的诊断和有效治疗都可能导致 PID 永久性后遗症(如:输卵管因素不孕症、异位妊娠等)。二 临床表现：PID 可因炎症轻重及范围大小而有不同的临 床表现，下腹痛是最常见的症状，腹痛为持续性，活 动或性交后加重。其他的常见症状为发热、阴道分 泌物增多。若病情严重可有寒战、

29、高热、头痛、食欲 不振。若有腹膜炎，则可出现消化系统症状如恶 心、呕吐、腹胀、腹泻等。月经期发病可出现经量增 多、经期延长。若有脓肿形成，可有下腹包块及局 部压迫刺激症状;包块位于子宫前方可出现膀胱刺 激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有 尿痛等;包块位于子宫后方可有直肠刺激症状;若 在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。若有 输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者，应 怀疑有肝周围炎。由于感染的病原体不同，临床表 现也有差异。淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，多 于月经期或经后 7 d 内发病，起病急，可有高热，体温在 38 C 以上，常引起输卵管积脓，出现腹膜刺激 征及脓性阴道分

30、泌物。非淋病奈瑟菌性 PID起病 较缓慢，高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明 显。若为厌氧菌感染，患者的年龄偏大，容易有多 次复发，常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长， 高热不明显，可长期持续低热，主要表现为轻微下 腹痛，并久治不愈。患者的体征差异较大，轻者无明显异常发现。典型体征呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部 有压痛、反跳痛及肌紧张，若病情严重可出现腹胀、 肠鸣音减弱或消失。三 盆腔检查：阴道内可有脓性分泌物。子宫颈充 血、水肿，将子宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分 泌物从子宫颈口流出，说明子宫颈管黏膜或宫腔有 急性炎症。穹隆触痛明显，须注意是否饱满。子宫颈举痛。宫体稍大，有压痛，

31、活动受限;子宫两侧压 痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管， 压痛明显;若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则 可触及包块且压痛明显，不活动;宫旁结缔组织炎 时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶 韧带增粗，压痛明显。若有盆腔脓肿形成且位置较 低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有包块且有波动感， 三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。四 辅助检查：必要的辅助检查包括45:(1)病原学:阴道微生态检查观察有无阴道炎症、子宫颈分泌物沙眼衣原体及淋病奈瑟菌检测核酸扩增试验(nucleic acid amplification testing，NAAT)等、子宫颈分泌物 培养及药敏试验。子宫颈分泌物的取

32、材要特别注意:先用棉签擦去子宫颈口表面的分泌物，再用长拭子插入子宫颈口，停留数秒，并旋转 1 周后取出。(2)感染指标的检查:血常规、C反应蛋白及红细胞沉降率等。(3)盆腔器官超声检查。还可以行以下辅助检查:尿常规、尿或血 hCG 检测、降钙素原、盆腔 CT 或 MRI 检查、子宫内膜活 检、盆腔感染部位和(或)子宫内膜培养、性伴尿液 沙眼衣原体及淋病奈瑟菌检测。五 诊断：PID 的临床诊断准确度不高2，然而延迟诊治 又可能增加一系列后遗症的风险。因此，诊断PID 仍 然依靠最低的诊断标准1，且需同时考虑以下因素。1. PID 诊断的最低标准:在性活跃妇女及其他 患 STI 的高危妇女，如排除

33、其他病因且满足以下条 件之一者，应诊断 PID 并给予 PID 经验性治疗。(1)子宫压痛;或 (2)附件压痛;或(3)子宫颈举痛。下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象，诊断PID 的准确性增加。2. PID 诊断的附加标准:(1) 口腔温度38.3 C;(2) 子宫颈或阴道黏液脓性分泌物;(3) 阴道分泌物显微镜检查白细胞增多; (4)红细胞沉降率升高;(5) C反应蛋白水平升高;(6) 实验室检查证实有子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。多数 PID 患者有子宫颈黏液脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果子宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则诊断 PID 的可能性不大，需要考虑其

34、他可能引起下腹痛的病 因。如 STI 高危人群(既往有性传播疾病的病史、 现患性传播疾病或性伴患性传播疾病、静脉吸毒或 药瘾、患者或性伴卖淫或嫖娼、曾使用过不规范的 血制品、近 3 个月内有新的性伴以及多性伴者)、产褥期或流产后、近期宫腔操作及阴道流血等一些因 素存在时 PID 的可能性增加。如有条件，应积极寻找致病微生物，尤其是 STI 相关的病原微生物。3. PID 诊断的特异性标准:(1) 子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据;(2) 经阴道超声检查或 MRI 检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块;(3) 腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵 管水

35、肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。六 治疗：（一）治疗原则：以抗菌药物治疗为主，正确、规范使用抗菌药 物可使 90%以上的 PID 患者治愈，必要时行手术治疗。1. 治疗时应注意:根据经验选择广谱抗菌药物 覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、 支原体、厌氧菌和需氧菌等。2. 诊断后立即开始治疗，及时、合理地应用抗 菌药物与远期预后直接相关。3. 选择治疗方案时，应综合考虑安全、有效、经 济以及患者依从性等因素。4. 给药方法:根据 PID 的严重程度决定静脉给 药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。以下情况可以考虑住院治疗:不除外需急诊手术者，输卵 管卵巢脓肿者，妊娠者，眩晕、呕吐

36、、高热者，依从性 差、药物耐受性差者。抗菌药物治疗至少持续 14 d(以下方案中无特 别注明者，均为 14 d 的疗程)。药物治疗：以下推荐的给药方案是有循证医学证据的用药方案。A 静脉给药1. 静脉给药A 方案:以 内酰胺类抗菌药物为主。(1) 内酰胺类抗菌药物:二代头孢菌素或三 代头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类抗菌药物，静 脉滴注，根据具体药物的半衰期决定给药间隔时间;如头孢替坦 2 g，静脉滴注，1 次/12 h;或头孢西 丁 2 g，静脉滴注，1 次/6 h;或头孢曲松 1 g，静脉滴 注，1 次/24 h。(2) 如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪 唑类药物，如甲硝唑 0.5 g

37、，静脉滴注，1 次/12 h。 (3)为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环 素 0.1 g，口服，1 次/12 h;或米诺环素 0.1 g，口服，1 次/12 h;或阿奇霉素 0.5 g，静脉滴注或口服，1 次/d， 静脉滴注 12 d 后改为口服 0.25 g，1 次/d，57 d。2. 静脉给药 B 方案:以喹诺酮类抗菌药物为主。(1) 喹诺酮类抗菌药物:氧氟沙星 0.4 g，静脉滴 注，1 次/12 h;或左氧氟沙星 0.5 g，静脉滴注，1次/d。(2) 为覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑 0.5 g，静脉滴注，1 次/12 h。3. 静脉给药 C 方案:以 内酰胺类+酶抑制

38、剂类联合抗菌药物为主。(1) 内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物:氨苄西林舒巴坦 3 g，静脉滴注，1 次/6 h;或阿莫西 林克拉维酸 1.2 g，静脉滴注，1 次(/ 68)h;哌拉西 林他唑巴坦 4.5 g，静脉滴注，1 次/8 h。(2) 为覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如 甲硝唑 0.5 g，静脉滴注，1 次/12 h。(3) 为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环素 0.1 g，口服，1 次/12 h，至少 14 d;或米诺环素 0.1 g， 口服，1 次/12 h，至少 14 d;或阿奇霉素 0.5 g，静脉滴 注或口服，1 次/d，12 d 后改为口服 0.25 g，1 次/d

39、，57 d。4. 静脉给药 D 方案:克林霉素 0.9 g，静脉滴注，1 次/8 h，加用:庆大霉素，首次负荷剂量 2 mg/kg，静 脉滴注或肌内注射，维持剂量 1.5 mg/kg，1 次/8 h。B 非静脉药物治疗1. 非静脉给药A 方案:(1) 内酰胺类抗菌药物:头孢曲松 250 mg，肌 内注射，单次给药;或头孢西丁 2 g，肌内注射，单次 给药。之后，改为其他二代或三代头孢菌素类药物， 例如头孢唑肟、头孢噻肟等，口服给药，至少 14 d。(2) 如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪 唑类药物，如甲硝唑 0.4 g，口服，1 次/12 h。(3) 为治疗非典型病原微生物，需加用多西环

40、素 0.1 g，口服，1 次/12 h(或米诺环素 0.1 g，口服， 1 次/12 h)，至少 14 d;或阿奇霉素 0.5 g，口服，1 次/d，12 d 后改为 0.25 g，1 次/d，共 57 d。2. 非静脉给药B 方案:(1) 氧氟沙星 0.4 g，口服，2 次/d，或左氧氟沙星 0.5 g，口服，1 次/d;加用甲硝唑 0.4 g，口服，2 次/d。(2) 莫西沙星 0.4 g，口服，1 次/d。C 给药注意事项1. 静脉给药治疗者应在临床症状改善后继续 静脉给药至少 24 h，然后转为口服药物治疗，总治 疗时间至少持续 14 d。2. 如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药 A

41、 方案或非静脉给药 A 方案，对于选择非三代头孢菌 素类药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物。3. 选择静脉给药 D 方案者，应密切注意药物的 耳、肾毒性。此外，有报告克林霉素和庆大霉素联 用偶出现严重神经系统不良事件。4. 药物治疗持续 72 h 无明显改善者应重新评估，确认诊断并调整治疗方案。（三）手术治疗1. 紧急手术 :( 1 ) 药物治疗无效： 输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗 4872 h，体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手 术。(2)脓肿破裂:腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、 呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表 现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治

42、，死 亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌 药物治疗的同时行手术探查。2. 择期手术:经药物治疗 2 周以上，包块持续 存在或增大，可择期手术治疗。手术可根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道 切开引流。超声引导下脓肿穿刺引流术也在临 床开展应用。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状 况等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能;年龄大、双侧附件受累或附 件脓肿屡次发作者，行子宫全切除术及双附件切除 术;对极度衰弱的危重患者须按具体情况决定手术范围。（三）中医中药治疗：一些研究显示，在抗菌药物治疗的基础上，一 些中医中药和物理

43、治疗在 PID 的治疗中发挥一定 的作用，特别是在减少慢性盆腔痛后遗症发生等方 面。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组 多中心临床实验显示，在抗菌药物的基础上辅以康 妇消炎栓、桂枝茯苓胺囊、红花如意丸可以减少慢 性盆腔痛后遗症的发生。（四）特殊类型PID：1. 输卵管卵巢脓肿:合并输卵管卵巢脓肿的 PID 不应仅仅局限于抗生素治疗，需考虑脓肿引流或腹腔镜探查。可疑脓肿破裂、腹膜炎及感染中毒 性休克时，首选腹腔镜探查。穿刺引流可以作为病 情复杂、手术难度高等不宜手术的 PID 脓肿患者首 选的治疗方法。2. 宫内节育器相关的 PID:宫内节育器 (intrauterine device，IU

44、D)相关的 PID 风险主要发生 在放置后 3 周内。轻中度 PID 患者的治疗结局与是 否取出 IUD 关系不密切。反复 PID 者，PID 治疗的平稳期可再考虑是否取出 IUD。3. 妊娠期或哺乳期 PID：妊娠期 PID 可能增加孕产妇死亡及早产等的风险，建议住院静脉抗生 素治疗，禁用喹诺酮类及四环素类药物。产褥期 PID 多为子宫内膜炎，常表现为高热、腹痛及异常 恶露，易诊断。如无需哺乳，首选克林霉素及庆大 霉素静脉给药方案;如需要哺乳，可考虑三代头孢 菌素联合甲硝唑，但应用甲硝唑后 3 d 内禁止哺乳。如发热超过 5 d，需行盆腔增强 CT 或 MRI 检查以除 外血栓性静脉炎及深部

45、脓肿。4. FitzHughCurtis 综合征:指与 PID 相关的 肝脏包膜的炎症，在 PID 患者中发生率约为4%，常 以急性或慢性右上腹疼痛或不适就诊，确诊需依靠 腹腔镜探查。5. 盆腔放线菌病17:盆腔放线菌病(pelvic actinomycosis)指由放线菌属感染引发的慢性脓性 肉芽肿性 PID，可发生于任何年龄，发病率较低。细菌性阴道病、口交、肿瘤及 IUD 可能增加放线菌 感染风险。确诊盆腔放线菌病较困难，一旦诊断需 应用大剂量长疗程抗菌药物治疗，目前推荐的治疗 包括青霉素 G 2 000 万 U/d 或阿莫西林 46 周，随后 青霉素 V 4 g/d 口服 612 个月。

46、克林霉素、四环素 及红霉素可作为备选，此外，放线菌还可能对三代 头孢菌素、环丙沙星、磺胺类及利福平敏感。必要 时辅助手术治疗，术后辅助抗菌药物治疗可缩短至 3 个月。6. 盆腔结核:近年来盆腔结核的发生率有所 上升，若考虑盆腔结核建议转入专门的结核病诊治医疗机构。（五）性伴侣的处理：PID 患者出现症状前 60 d 内接触过的性伴很 可能感染淋病奈瑟菌或沙眼衣原体，应对性伴进行检查及相应治疗。如 PID 患者检测出 STI 相关的病 原微生物，性伴需要同时接受治疗。PID 患者治疗期间须避免无保护性交。（六）随访：对于药物治疗的 PID 患者，应在 72 h 内随诊， 明确有无临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反 跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、子宫颈举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的 PID 患者，还应在治疗结束后 46 周重新检查上述病原体。类别更年期保健科诊疗规范编号GNQBJ-3-03名称盆腔脏器脱垂生效日期今年-01-01制定单位更年期保健科制定日期今年-12-01版本第 6 版一、概述：盆腔器官脱垂（