1、计划生育手术科诊疗规范修订版目录不全药物流产诊疗规范药物流产感染诊诊疗规范宫内节育器疼痛诊疗规范放置宫内节育器术时出血诊疗规范宫内节育器异位诊疗规范类别计划生育手术科诊疗规范编号JHSY-3-10名称不全药物流产诊疗规范生效日期今年-10-01制定单位计划生育手术科修订日期今年-08-30版本第 7 版概述：临床资料表明，不全药物流产的发生率约占 5%左右。药物流产后平均出血时间为半个月左右（包括点滴出血），少数病例长达 12 个月之久，以胎囊排出后 3 天出血较多。其中约有 1%3%病例因不全流产、大出血而需急诊刮宫或输液、输血等急救措施。不全药物流产的主要原因为绒毛或滋养细胞残留，主要表现
2、为长时间阴道出血。Shoupe(1986)认为，米非司酮尚有微弱的孕激素活性，大剂量应用时，由于药物较长时间作用于蜕膜，使蜕膜不能在短时间内剥离干净，导致不全流产和流产后出血时间延长。 诊断对流产后出血 2 周以上，出血量似月经量、多于月经量或淋漓出血不尽的病例，应进行 B 超检查，如宫腔内有妊娠残留物者，配合尿 HCG 半定量或血 HCG 测定，如定量1250mIU/ml 或第 21天尿HCG 仍阳性者应适时进行清宫术，以免导致感染或大出血。二 治疗1 药物流产后即使已有胎囊排出，如出血时间长达 23 周，且出血量似月经量或多于月经量者，应及时进行刮宫术，术前后需给予抗生素以防感染，以防影响
3、今后生育力。2 药物流产后任何时间发生大出血甚至休克者，在进行急救、输液或输血，纠正休克后进行刮宫术，术后给予抗生素以防感染。类别计划生育手术科诊疗规范编号JHSY-3-11名称药物流产感染诊疗规范生效日期今年-10-01制定单位计划生育手术科修订日期今年-08-30版本第 7 版概述：药物流产后两周内，由于持续出血或术前患有各种生殖道炎症，未经治疗，导致致病细菌感染而发生生殖器官炎症，多见为子宫内膜炎或附件炎。据报道不全药物流产后 3 周刮宫内容物的病理切片中近 60%见有炎症表现。药物流产后感染病因：1 药物流产前不做盆腔和阴道清洁度检查，或原有生殖器炎症未经处理即使用流产药物。2 药物流
4、产后出血时间过长，导致致病细菌的感染。3 因宫腔残留组织而刮宫者，未严格执行无菌操作，器械、敷料消毒不严。4 药流后未注意局部清洁或过早有性生活。一 诊断依据流产后临床表现为下腹痛，疼痛程度随病情而异；畏寒发热；白带增多呈水样、黄白色、脓性或混有血；或伴有不规则出血。体检子宫体和/或附件有压痛，白细胞和（或）中性粒细胞增高。有以上二项即可诊断。二 治疗实施药物流产前必需常规进行盆腔和阴道清洁度检查，如生殖器有炎症，例如附件炎、滴虫、念珠菌等感染或可疑者，必须予以治疗，以免引起生殖道感染是至关重要的。流产后出血时间长者或在决定清宫术前后，应给予预防性抗生素。病情严重者需选用广谱抗生素，亦可根据细
5、菌培养及药物过敏试验选用敏感药物，采用静脉滴注。清宫术中严格执行无菌操作，器械进出宫腔时，不要触及阴道壁，避免感染。类别计划生育手术科诊疗规范编号JHSY-3-12名称宫内节育器疼痛诊疗规范生效日期今年-10-01制定单位计划生育手术科修订日期今年-08-30版本第 7 版概述：与 IUD 有关的疼痛包括下腹与腰骶部疼痛、性交痛。其发生率在 10%左右，因疼痛的取出率仅次于子宫异常出血。IUD 引起的疼痛可能是生理性的或病理性的。病理性的 IUD 疼痛可由于损伤、继发感染等原因引起。IUD 引起生理性疼痛指并非 IUD 并发症引起的下腹痛和腰骶部坠痛及性交痛，一般取器后疼痛即消失。根据疼痛出现
6、时间不同，又可分为早期痛、延迟性痛和晚期痛。 诊断 临床表现：1 早期疼痛 发生在置器过程中和置器后 10 天以内，多为生理性的。由于 IUD 进入宫腔使宫颈内口的疼痛感受器受到机械刺激、宫体受到机械和化学性（内膜释放 PGs）作用，而产生宫缩致痉挛样疼痛和宫底部的弥散样疼痛。也可因受术者精神紧张，痛阈低下而倍感疼痛。2 延迟性疼痛 指疼痛持续 10 天以上者。如 IUD 与子宫大小。形态不相适合，可对子宫产生明显的机械性刺激，使 PGs 的合成和释放持续增加，致子宫收缩延续可引起钝痛。延迟性疼痛，一般提示了 IUD 与宫腔不匹配。疼痛时间持续愈长，可能说明 IUD 与宫腔的一致性愈差。3 晚
7、期疼痛 指放置 IUD 后或早期和延迟性疼痛缓解后 4 周以上出现的疼痛。多数为病理性，应进一步查明原因。应重点排除感染或异位妊娠；尚需考虑 IUD 变形、嵌顿、下移、粘连等。4 性交痛 常因 IUD 过大、子宫形态和 IUD 不相容或 IUD 下移引起，也可因带尾丝 IUD 的尾丝过硬、过短或过长末端露于宫口，性交时可刺激男方龟头引起疼痛。二 治疗1 保守治疗 可给予小剂量抗前列腺素药，如甲灭酸，吲哚美辛（消炎痛）等治疗。2 取出 IUD 如放置 IUD 后持续疼痛，用药物治疗无效时可取出 IUD,视具体情况或更换 IUD 种类，或换用较小IUD.3 可改换含孕酮 IUD 其疼痛发生率低，也
8、可放置固定式铜串节育器（GyneFix-IUD）,因无支架，减少机械性压迫，疼痛也较轻。4 性交痛者，须检查尾丝位置和长度，短而硬的尾丝或无法改变尾丝方向者，宜取出 IUD 或剪去外露的尾丝。类别计划生育手术科诊疗规范编号JHSY-3-13名称放置宫内节育器术时出血诊疗规范生效日期今年-10-01制定单位计划生育手术科修订日期今年-08-30版本第 6 版概述：1 组织损伤：多见于 24 小时内出血。例如宫颈管损伤、子宫穿孔、宫体损伤等。2 感染 ：多见于放置后数天再出血合并其他感染表现者。多数因局部内膜受压迫坏死，感染所致。以哺乳期放置为多见，也见于人工流产同时放置 IUD 者，可因妊娠组织
9、物残留和/或感染。 诊断放、取 IUD 术时、术后 24 小时内出血量超过 100ml 或有内出血超过 100ml 者，或术后少量流血于数天后出血量增加超过 100ml。二 治疗1 手术当时出血者 首先用止血药及缩宫药物。出血多者，需补足血容量。疑有子宫损伤时，不可作诊断性刮宫，必要时施行腹腔镜检查协助诊断。病情严重者，必要时行开腹探查。损伤严重，出血不止者，需手术修补或子宫切除术。2 放置数天后出血者 首先给予止血、抗感染等治疗。无效者应及时取出 IUD，或同时行诊断性刮宫，并用宫缩剂止血。刮出物送病理检查。3 人工流产同时放置 IUD 后出血者 应考虑到妊娠组织物残留的可能，应进行诊断性刮
10、宫，清除宫腔残留组织物，同时取出 IUD，术后应用抗生素。类别计划生育手术科诊疗规范编号JHSY-3-14名称宫内节育器异位诊疗规范生效日期今年-10-01制定单位计划生育手术科修订日期今年-08-30版本第 6 版概述：凡宫内节育器部分或完全嵌入肌层，或异位于子宫外腹腔、阔韧带者，称为宫内节育器异位。分类：1 部分异位 IUD 部分嵌顿入子宫肌层。2 完全异位 IUD 全部嵌顿入肌层。3 子宫外异位 IUD 已在子宫外，处在盆、腹腔中、腹膜外、膀胱、肠管内膜等病因：1 术时子宫穿孔，把 IUD 放到子宫外。哺乳期、子宫有疤痕史者，容易术时穿孔造成 IUD 异位。2 节育器过大，压迫子宫使之收
11、缩加强，逐渐嵌入肌层，甚至部分可移出子宫外。3 T 形 IUD 下移、变形、宽大的横臂嵌入狭窄的子宫下段，或纵臂下端穿透宫颈管。4 环形 IUD 接头处脱结或质量不佳而断裂，断裂锐利部分容易嵌入肌层。5 固定式 IUD，放置不当，也容易造成 IUD 异位。6 子宫畸形，宫颈过紧和绝经后子宫萎缩可致 IUD 变形，容易损伤或嵌入宫壁。一 诊断临床表现：一般无症状，多数在随访或取器时或带器妊娠时才发现。部分病人有腰骶部酸痛、下腹胀坠不适或有不规则阴道流血。如果异位于腹腔，可伤及肠管、膀胱等组织并造成粘连，可引起相应的症状和体征。诊断要点1 病史 重点详细询问放器时间，IUD 类型和大小，放置顺利程
12、度，放置时有无腹痛，置器后有无取器困难等病史。2 妇科检查（1） 窥视：如有尾丝的 IUD，发现宫颈口未见尾丝需考虑 IUD 异位可能。（2） 妇科双合诊:检查盆腔有无包块，子宫直肠陷凹、前后穹隆处有无压痛及异物感，子宫大小、形态、有无压痛等。必要时三合诊检查。3 辅助检查（1）B 型超声检查：是较好的 IUD 定位方法，应作为首选。（2） 放射线检查：X 线直接透视或摄片：远离下腹中心的节育器可诊断为子宫外异位。X 线透视下双合诊检查:如移动子宫而节育器影未随之移动可说明IUD 异位子宫外。X 线透视下用子宫探针、定位器置入子宫腔，如不能和 IUD 重叠，能说明 IUD 异位。子宫、输卵管用
13、 5%10%碘化油作为子宫输卵管造影或盆腔气腹双重造影：后者可正确定位 IUD 所在部位。CT 检查可对 IUD 作三维定位诊断。（3） 宫腔镜检查：能直接观察。检查宫腔内 IUD 情况。（4） 腹腔镜检查：能直接观察部分或完全异位于子宫外的 IUD。二 治疗凡 IUD 异位，无论有否症状，均应及早取出。根据异位的部位不同，可以采取以下取器方法。1 经宫颈取出 嵌入肌层较浅，用刮匙轻轻刮去内膜，然后用取环钩或取器钳将 IUD 通过宫颈从阴道内取出。嵌入肌层稍深的金属环，可钩住 IUD 下缘轻拉至宫口，拉直环丝见到连接处后，可剪断后抽出。对于取出困难者，切勿盲目用力牵拉，可在X 线透视或B 超监护下进行。目前，较多的是在宫腔镜直视下取器。大部嵌入肌层的 IUD 不能松动者，不宜经宫颈取器。2 经阴道后穹隆切开取出 节育器异位于子宫直肠凹时，可切开后穹隆取出。3 腹腔镜下取出 IUD 异位于腹腔内，并估计无粘连或轻度粘连，可在腹腔镜直视下取出。此方法既简单，又安全，术后恢复快，并发症少。4 开腹探查 经 IUD 定位后，大部分或全部嵌入肌层，按上述方法取出困难者，应开腹取器。如穿孔部位有严重感染，或年龄较大伴有其他妇科疾患（如子宫肌瘤等），可考虑子宫切除术。如 IUD已穿入肠管内或膀胱内，应请普通外科或泌尿外科医生协助处理。
