附件4 用人单位职业病危害综合风险评估报告（模板）单位名称： 单位注册地址： 工作场所地址： 法定代表人或主要负责人： 联系电话： 填 表 人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日单位名称组织机构代码（或统一社会信用代码）单位注册地址工作场所地址单位规模大中小微行业分类上属单位注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有 无职业卫生管理人数专职兼职职工总人数（含劳务派遣等）接触职业病危害总人数（含劳务派遣等）职业病累计人数目前在岗历年累计职业健康检查人数（含劳务派遣等）上岗应检在岗应检离岗应检实检实检实检主要职业病危害因素职业病危害接触水平一般职业病危害因素不符合人数符合人数严重职业病危害因素不符合人数符合人数职业卫生管理状况等级职业病危害风险等级职业病危害综合风险类别本次评估情况概述（主要包括单位职业病防治工作概况、综合风险评估过程、存在问题及改正措施方案等情况。）自查和评估人员签字：日期： 年 月 日法定代表人或主要负责人签字：日期： 年 月 日用人单位盖章：内容真实、准确、有效。如有不实，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任。日期： 年 月 日
