1、老年人常见消化系统疾病刘昕曜一、老年消化系统的变化如同记忆减退、肌肉萎缩、骨质疏松那样，老年时期的消化器官萎缩退变，功能降低，运动变弱，牙齿下岗，咀嚼力弱。食管较易发生弥漫性痉挛（贲门失弛缓症一种类型） 。胃张力低好似胃下垂，胃动力低好似胃轻瘫，胃酸胃酶分泌减少，较易发生腹泻和消化障碍。肠蠕动和分泌减少而有便秘，肛门松弛常有粪便滑出。肝脏合成代谢、解毒能力下降，胆囊运动不良易有感染和胆石并加重了其他疾病。胰腺内分泌与外分泌减退易患糖尿病（2 型糖尿病）和消化障碍。腹壁肌肉减弱、腹腔内韧带松弛，易有肠扭转。若原有慢性炎症的器官则可能成为癌变的温床。老年人上述改变乃客观规律，但其发生有早有迟，程度
2、有轻有重，除了遗传因素外，主要在于个人健康意识、重治未病（亚临床、亚健康、疾病前期、疾病早期、癌前疾病、高危因素等） ，更合乎主人实际的健康之道。二、几个消化系统疾病的常见征象（一）吞咽困难 进食时胸骨后阻塞感和胸闷感，有时要与心绞痛相鉴别。老年人很少有功能性吞咽困难（忆球症、梅核气） 。食团通过困难时，应注意下列疾病。1?郾食管癌：进行性咽下困难时多已不是早期。2?郾食管裂孔疝：伴有胸骨后剑突区疼痛。常因出血和原因不明的贫血而就诊。老人发病率较高，尽量不用手术治疗。保守措施是不要饱餐，睡前不进食，不吃巧克力，右侧卧位，用质子泵抑制剂（PPI）和 受体阻滞剂（ -RB ）等有效。3?郾食管弥漫
3、性痉挛与贲门失弛缓症：发作性或间歇性吞咽困难，与阴性情绪、环境嘈杂、紧张疲劳有关。本病是神经与肌肉群之间的协调问题。凡吞咽困难者应做纤维内镜加 X 线钡餐检查，需要时做 CT。（二）黑粪 常指示上消化道出血。多数出血并非突然发生而是小量开始，没有引起医生和病人的注意（没感觉到什么不适） ，从潜血阳性、粪便颜色加深发展到黑粪，可进而加剧成柏油样变。消化性溃疡的溃疡面曾被形容为“不死的火山口” ，但在老年人往往不再复燃、喷发活动了。所以老年人即使年轻时患过消化性溃疡，但那是往事，现行的不一定是历史的，而要警惕下列疾病。1?郾胃癌：占江苏省消化系恶性肿瘤发病率之首位，出现黑粪多已侵犯肌层。对来自胃癌
4、高发区、胃癌家族史强阳性、有胃溃疡以及有胃癌高危因素如酗酒、吸烟、亚硝胺、过烫食物等的中年以上者应定期做上消化道钡餐透视（GI） 、纤维内镜检查。2?郾慢性萎缩性胃炎（CAG ）：黏膜病理上看到肠上皮化生就诊断为 CAG，此肠上皮可能是本身细胞的退化或本身生发出来的细胞形态，而不是从下面的肠上皮向胃黏膜延伸。上个世纪五十年代给疾病命名时将 CAG 称为胃的癌前疾病，结果使病家人心惶惶。我认为癌前疾病这一名称应当从统计学的意义来理解，否则易被误解成癌的前期，其实这与 2 型糖尿病的前期的空腹血糖受损不同，后者若不干预则至少半数以上在几年内发展成为不可逆的糖尿病。而胃的癌前疾病决没有这么高的比例，
5、可将 CAG 看做是胃癌的危险因素，只有重度严重的 CAG 呈蜂窝状的肠化生则发生胃癌的机率较高。对 CAG 不必顾虑癌变而手术，否则 “失之过勇 ”，弊大于利。关键在于把防癌变的关口前移，重心下沉（见后） 。CAG 若在镜下看到黏膜变薄、血管暴露，活检时手感组织脆弱无韧性者容易出血乃至粪便潜血呈阳性。3?郾胃黏膜脱垂：有胃绞痛症状，易发生黑粪。诊断靠 X 线钡餐，但纤维内镜则看不到，GI 与纤维内镜应共存共荣，相互补充，谁也代替不了谁。尤其 GI 能了解胃肠功能、排空时间、蠕动情况、柔软程度，不仅仅只看影子来诊断。（三）便血 便血与黑粪有概念上的区别，便血常指下消化道出血，在中老年人较为多见
6、。便血轻者仅有少量血丝或血性分泌物，在坐便器的水中或手纸上染有淡粉色。老年人便血的常见原因有：大肠癌（结肠、直肠） 、腺瘤、息肉、憩室、缺血性肠炎等。痔疮、肛裂、肛漏是便血最常见的疾病，观察大便、弄清血与粪便的关系，有助于判断什么部位出血，是否为痔疮出血。但医生要识别，痔疮和肛门疾病以及隐窝炎症等可能是大肠癌或癌前疾病的“代人受过”的“背黑锅”者。真正的现行出血者乃是大肠癌或腺瘤，加之老人常常几种疾病同时存在，医生在诊断时应善于识别：现行的与历史的；主要的与次要的；原发的与继发的，并发的与并存的。所以对于中老年人的便血，一律要肛门指检或镜检，首先要注意大肠癌或其癌前疾病（大肠腺瘤或息肉） ，不
7、要简单地诊断为痔疮、肛裂、肛漏。大肠癌早期和癌前病变的粪便潜血较多阳性，此时患者并无症状，若呈明显便血的肠癌则往往已是三期、四期，有肠壁的深层浸润或转移而预后不佳。所以对有下列高危因素的中老年人应做纤维肠镜检查：大肠腺瘤（90%以上的大肠癌源于腺瘤） ；肠癌家族史强阳性；亲属中多人患有癌症或本人生活在消化系癌的高发区；10 年以上的慢性炎症性肠病患者；家族性腺瘤息肉病，烟酒嗜好并有大便干结多年者。（四）食欲减退 “人过六十，非肉不饱” ，说的是老年人对合理营养的要求高了。即使胃口好也需控制饮食， “食无求饱”有一定道理，从进化论来看，吃得过饱是原始人的习性。不要把食欲减退看成是老年的必然趋势。
8、一些老人患感染性疾病时并不表现出发热，而以食欲锐减、精神不振、畏寒怕冷为主。老年人有食欲减退时除了应当检查肝胆胰之外，尚应注意其他脏腑及感染问题，排除器质性病之后再考虑与情绪有关。内分泌科医师们反映这些年来碘甲亢、桥本氏甲状腺炎增多，食欲可高可低，此时要做相关化验。老年人患急性肝炎者少见，其肝炎大多始自多年之前，若老人有慢乙肝标志物阳性或 HBV-DNA 复制高者，则应注意采取措施来保护免疫机制发育尚未健全的小儿孙。（五）体重下降 体重应保持标准 以标准体重指数（BMI）计算 ，对于原因不明的进行性体重下降要注意消化系肿瘤、2 型糖尿病等。比较隐匿的肿瘤是胰腺、胃底贲门、升结肠、盲肠、肝胆等。
9、消瘦常是恶性肿瘤的后期表现，并非瘦子易患肿瘤，更可能是胖子比瘦子容易患癌症，癌症使体重下降、瘦了下来。（六）腹痛 老年人的急性腹痛有以下情况：1?郾胆石症胆囊炎：二者为难兄难弟，相伴而来。中国人胆石特征是可在胆管内生成而胆囊没有结石，给诊断造成困难（有 B 超后好多了） ；二是结石成分多为色素性或混合性，药物化不开，只能手术治疗。2?郾胰腺炎：慢性胰腺炎则为隐痛、腹泻，B 超常易疏漏，生化、CT 可有发现。胆源性胰腺炎比酒精性、饱食性多见。3?郾肠扭转：老年的瘦子腹腔的空间大，小肠在剧烈活动时因系膜松弛而易发生肠扭转。4?郾泌尿系结石：根据疼痛的部位、性质，结合体检，及时的同位素肾图、B 超以
10、及尿检，不难诊断。5?郾小肠疝气、肠梗阻、阑尾炎、肠系膜动脉栓塞、心肌梗死、肺梗塞均可引起腹痛，全面病史、体检可得到初步诊断。老年人患上疾病时也有无疼痛者。三、消化系统肿瘤的预防病因和机制尚未完全清楚之前，癌症能不能预防？目前的回答是，对癌症的三级预防都可以不同程度地实现。首先是大气候，通过荣辱观的道德素质之提高，移风易俗，讲究卫生，注重公德，结合法制，严肃执法，以上是防止癌症的根本。党和国家在上个世纪九十年代之初已把发展生产和保护环境统一起来，环境、卫生等法规在我国相当健全了。关键是落实和问责制，要对污染追究当时当事人和领导者之责任。现在强调重视水源污染、大气污染和食品安全。 “正确的方针政
11、策确定之后，干部是决定的因素”是问责制的根据。对老年人消化系肿瘤的一级预防应纳入各年龄段的各脏器癌症的综合措施之中。将视野范围扩大，防癌要从环境做起，从娃娃开始，从生活方式、饮食习惯的健康意识入手，消化系的肿瘤尤要注意食物和饮用水，即吃什么、喝什么的事。（一）注意粮食防霉变 粮食，如花生、玉米、大米等，霉变后易产生霉菌毒素尤其是有强致癌性的黄曲霉毒素。在耕作的田地上适当轮种可以控制农作物中霉菌的生长。粮粒内部受霉菌污染的谷物，不宜作为种子。同样，以带毒的粮食喂家畜，它们的乳及脏器均可能带毒，从而危害及人。粮食在收获脱粒时尽量减少损伤，要搞好储存保管和防霉去毒。比如，玉米的机械化脱粒，及时晒干，
12、贮存之前充分曝晒，入库后定时翻晒。应强调控制水分是防霉的关键，含水量低则安全贮存期长。要改进粮仓，其基底要高，既干燥又能通风，要方便翻晒，粮仓内使用防潮措施和药品等。同样，花生若不破壳，霉菌不易侵入内部，长期保管的花生不宜去壳贮存。花生亦要及时晒干。贮存容器要清洁防潮。通常家庭中不宜将花生保存到第二年梅雨季节后再食用。以稻子的带壳形式保存大米比去壳好。污染黄霉毒素的粮食很难处理去毒。确切的方法是人工拣弃霉粒。凡霉烂，破损、虫蛀的花生和玉米要立即剔除丢弃。烹调时加一些碱或盐，有助于破坏部分毒素。（二）搞好饮食卫生 不要偏食含亚硝胺较多的和霉变的食品。不要偏食熏制，腌制，以及盐渍食品。鱼烧焦后，其
13、氨基酸分解物产生苯并芘类的强致癌原。以冷冻为主的保存食品方法之所以能减少亚硝胺类，大约是通过抑制某些细菌的原故。少食咸鱼，不要把鱼烧焦，最好把食品，尤其熟食肉类放在冰箱中。摄食和服用维生素丙可在不同程度上防止胃内的亚硝酸化，从而减少亚硝胺类的致癌危险。（三）切实加强对食品生产过程的检验和指导 应当除掉那些已经查明的，对动物致癌、对人类健康无益以及食品加工可以不要的着色剂、香料、附加剂等。（四）戒除不良习惯 戒除如吸烟、嗜酒、浓茶等不良习惯。也不应当随便使用药物，尤其没有经过科学鉴定的药品，包括草药。在一些国家（如美国）慢性肝损伤的主要原因中，除了酒，其次就是药。精神情绪与癌症的关系是不无根据的
14、，正确处理社会上的矛盾，保持健康心理和乐观情绪至少是有益的。（五）保护水源 这是防病防癌最重要的工作。上个世纪七十年代，一大批涉及多学科的专家在癌症（尤其肝癌）高发的启东县进行现场科研，为后来的成果打下基础。当时已怀疑宅沟水问题。现已明确，水源尤其饮用水受藻类毒素污染是人和动物肝癌的主要原因之一。我国七大水系的污染源的治理，保证饮水安全的生命之水，关键在各级政府尤其基层政府的行动。（六）推广健康体检的健康管理 本着治未病的原则，健康体检对中老年人十分必要。通过体检不仅要查出现行的主要疾病以及尽可能对病因、型期、功能、并发症、合并症等做出初步诊断，还要以病史体检为基础来发现疾病早期、疾病前期、癌前疾病、疾病的高危因素（HRF） 、亚临床疾病、亚健康状况、遗传性疾病等，这才叫高水平的体检。从而提高疾病的知晓率、控制率，减少发病率、患病率，落实预防为主的方针。把健康体检为基础的服务前伸就是健康管理。健康体检做得好，就是把防病治病的关口前移的具体实事之一。（江苏省医学会原会长、教授、博士生导师）
