1、瘢痕子宫中期妊娠引产74例临床观察 摘要目的：探讨终止瘢痕子宫中期妊娠的理想治疗方法。方法：将瘢痕子宫中期妊娠要求终止妊娠患者随机分为2组，观察组37例，口服米非司酮150 mg后羊膜腔内注入利凡诺；对照组37例羊膜腔内注入利凡诺100 mg。观察2组流产效果、注药至宫缩开始时间、宫缩至胎盘娩出时间及产后24 h出血量。结果：观察组完全流产率(95)明显高于对照组(73)(P 关键词中期妊娠；瘢痕子宫；米非司酮；利凡诺 中图分类号R719 文献标识码A 文章编号1673-7210（2007）09（c）-024-02 近年来随着围产医学发展，剖宫产技术的改进，手术安全性相对提高，剖宫产率逐渐上升
2、，过高的剖宫产率使我们面对更多的瘢痕子宫再孕者，而具有剖宫产史的中期妊娠引产则是我们面临较棘手的问题。自2003年1月2006年本院采用米非司酮配伍利凡诺用于瘢痕子宫中期妊娠引产74例，效果良好，现报道如下： 1 对象与方法 11 一般资料 选择孕 l627周、自愿要求终止妊娠、有剖宫产史的健康妇女74例，年龄2岁，经B超检查确认为宫内妊娠，妇科检查均排除生殖道畸形，均无引产禁忌证。距前次剖宫产时间最短10个月，最长13年 。随机分为观察组37例，对照组37例，2组年龄、孕次等基本情况一致，具有可比性。 12 方法 病人入院后均行血尿常规、肝肾功能、凝血时间、白带常规、胸片、心电图检查。均无内
3、科并发症，无外阴阴道炎症，无药物过敏史及有关药物禁忌证， B超检查均无胎盘位置异常。观察组口服米非司酮片(上海华联制药公司生产 )，50 mg/次，12 h 1次，服药前后空腹2 h，共服150 mg，最后1次口服后，立即羊膜腔内注射利凡诺100 mg；对照组仅羊膜腔内注入利凡诺100 mg。均观察并记录2组孕妇羊膜腔注药至宫缩开始时间、宫缩至胎盘娩出时间及产后24 h出血量。胎儿娩出后常规肌注缩宫素20 U，胎盘未能自娩或胎盘胎膜残留者行清宫术。 13 效果评定标准 完全流产：用药后72 h内胎儿胎盘排出；不完全流产：胎儿排出，但胎盘滞留或胎盘胎膜残留，需行清宫术；失败：用药72 h内无分娩
4、征兆，未见胎儿胎盘排出，最终采用钳夹术终止妊娠。 14 统计学处理 采用2检验和t检验。 2 结果 21 2 组流产效果比较（表1） 22 2组引产时间进程及24 h内出血量比较（表2） 观察组注药至宫缩时间及宫缩至胎盘娩出时间均较对照组明显缩短(P 23 副作用发生情况 对照组2例出现一过性发热；观察组出现3例恶心，2例轻微腹泻，未经处理自行缓解。两组均未见大出血、软产道裂伤及子宫破裂发生。 3 讨论 利凡诺可诱发子宫平滑肌收缩，使胎盘和蜕膜组织变性、坏死，继而产生内源性前列腺素，软化宫颈并加强子宫收缩，但利凡诺中孕引产引起的宫缩不是自发宫缩，有时可引起宫体部收缩过强，宫体部强直性收缩而宫颈
5、扩张迟缓，使宫腔压力增大，可导致瘢痕子宫破裂，危及生命。因此，在临床上凡具有子宫瘢痕的中期妊娠被列为利凡诺引产的禁忌证，主张行剖宫取胎术1。随着产科监护的普及，通过B超观察子宫瘢痕，预测有无子宫破裂的危险性，而且剖宫产技术日益提高，故经阴道分娩逐渐增多。根据专家经验，瘢痕子宫在严密观察下引产、催产是可行的，尤其是中期引产其安全性较为肯定。目前，瘢痕子宫中期引产应用最多的还是利凡诺羊膜腔内引产术，具有安全、简便、经济、成功率高、副作用少、抗感染作用等优点，但易出现胎膜残留2，且有产程较长，宫缩乏力，而致子宫出血增多。 米非司酮是一种作用于受体水平的孕酮拮抗剂，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，
6、产生较强的抗孕酮作用，使蜕膜组织变性、出血、水肿、坏死，继而发动内源性前列腺素释放，诱发子宫收缩。研究发现，米非司酮不仅能使循环血中的孕激素降低，前列腺素升高，还能使宫颈局部的孕激素降低、前列腺素升高3。米非司酮能使宫颈的胶原纤维降解而发生溶解，使宫颈软化、成熟，扩张子宫颈管，缩短产程。据观察，米非司酮口服吸收效果良好，1 h后米非司酮可达血药浓度高峰，48 h后光镜下可见子宫颈组织胶原纤维降解发展为胶原溶解4。此外，在宫颈组织中还可见到明显的中性粒细胞、巨噬细胞浸润，类似急性炎症反应。此说明米非司酮可引起与足月妊娠分娩的生理过程相似的宫颈成熟扩张变化，从而启动分娩5。 本研究结果表明，观察组
7、完全流产率100%明显优于对照组，且引产时间较对照组明显缩短，出血量较对照组明显减少，说明米非司酮配伍利凡诺终止瘢痕子宫中期妊娠可弥补单纯使用利凡诺的不足，使软化的宫颈在宫缩时宫口开大较快，避免瘢痕子宫破裂及宫颈损伤，缩短产程。因此，米非司酮与利凡诺联合使用使瘢痕子宫中期妊娠引产更安全、可靠，是较理想的引产方法，值得临床推广应用。 参考文献 1董令贻，肇桂荣米非司酮配伍米索前列醇中期引产249例分析J中国实用妇科与产科杂志，1995，11(6)：373-374 2刘杰，王敬云瘢痕子宫妊娠的引产与催产J中国实用妇科与产科杂志，2002，18(5)：269 3王丹青，徐克惠，彭芝兰，等米非司酮在利凡诺中期引产中的作用研究J中国药学杂志，2002，37(1)：16. 4王晨虹米非司酮在引产中的应用J中国实用妇科与产科杂志，2002，18(5)：267 5王玉洁，汤惠茹，何芳瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的临床分析J中国基层医药，2004，11(5)：557 （收稿日期：2007-08-09） “本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”第 5 页 共 5 页
