1、2018/8/31,1,新生儿窒息复苏 永川区计生集爱医院手麻科 刘煜鑫,2018/8/31,2,新生儿复苏指南（2014）,第一部分 指南目标和原则,1,第二部分 新生儿复苏指南,2,第三部分 正压通气特殊复苏情况,3,第四部分 复苏后监护,4,第五部分 早产儿复苏需关注的问题,5,中国新生儿复苏项目专家组,2018/8/31,3,指南目标和原则,1确保每次分娩时掌握复苏技术人员在场。2加强产科和儿科合作，产科和儿科医师要共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。3成立复苏领导小组；培训、考核。4在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：快速评估和初步复苏； 正压通气和氧饱和度监测；气管插
2、管正压通气和胸外按压；药物和（或）扩容。,2018/8/31,4,新生儿窒息诊断,新生儿窒息：系指由于各种原因所导致的母胎间通过胎盘血流进行的气体交换发生急性障碍，引起胎儿发生严重的缺氧和酸中毒，继而出现呼吸、循环及中枢神经等系统的抑制，以致出生后不能建立和维持正常呼吸的一危急病理状态。,2018/8/31,5,新生儿窒息诊断标准,（）有导致窒息的高危因素；（）出生时有严重呼吸抑制、至生后仍不能建立有效自主呼吸且评分 分； 包括持续至出生后仍未建立有效自主呼吸且评分 分；或出生时评分不低、但至出生后降至分者；（）脐动脉血气分析；（）除外其他引起低评分的病因：如呼吸、循环、中枢神经系统先天性畸形
3、，神经肌肉疾患，胎儿失血性休克，胎儿水肿，产妇产程中使用大剂量麻醉镇痛剂、硫酸镁引起的胎儿被动药物中毒等。以上第条为必备指标，第条为参考指标。中国医师协会新生儿专业委员会 标准方案指南：,2018/8/31,6,新生儿窒息,酸中毒是新生儿窒息最敏感的反映 没有酸中毒可以排除新生儿窒息 脐动脉血气已作为新生儿窒息诊断的首要标准（ACOG、AAP）中国医师协会新生儿专业委员会 标准方案指南：,2018/8/31,7,脐动脉血气,意义：1. 反映窒息的病理本质，特异性高2. 评价胎儿氧合和酸中毒最客观、最可靠的指标3. 分析产程中事件和新生儿情况之间的重要证据4. 正常的脐动脉血气结果可以否定产程中
4、窒息的诊断及其与脑瘫的关系，避免误诊和不必要的法律纠纷局限性：敏感性低,2018/8/31,8,可导致脑瘫的急性围产期缺氧诊断标准,必须同时满足以下4条 1、脐动脉血气代酸PH7,BE-12mmol 2、妊娠34w的新生儿早发性中度或重度脑病 3、痉挛性四肢瘫或运动障碍 4、排除其他可识别病因，如创伤、凝血功能障碍、感染、遗传病等,2018/8/31,9,一、复苏准备,1每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。2复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名。3多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。4复苏小组每个成员需有明确的分工。 5新生儿复苏设备和药品齐
5、全，单独存放，功能良好。,2018/8/31,10,二、复苏的基本程序,评估-决策-措施的基本程序在整个复苏中不断重复，见图1。 评估主要基于3个体征：心率、呼吸、氧饱和度。评估 措施 决策图1 复苏的基本程序通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。,2018/8/31,11,三、复苏的步骤,复苏的步骤见流程图,2018/8/31,12,羊水粪染的处理,2018/8/31,13,新生儿复苏流程图,足月吗？ 羊水清亮吗？ 有呼吸吗？ 肌张力好吗？ 肤色红润吗？,是，与母亲在一起,常温护理： 保持体温 清理气道（必要时） 擦干 评估,出生 30
6、s 60s,保持体温，摆正体位，清理气道，擦干全身，给予刺激,心率100次/分 呼吸暂停或喘息样呼吸？,呼吸困难或持续紫绀？,否,否,否,A,2018/8/31,14,新生儿复苏流程图,正压通气 氧饱和度监测,清理气道 氧饱和度监测 常规给氧或CPAP,心率100次/分,纠正通气步骤,心率60次/分,复苏后护理,是,是,否,B,否,30s,2018/8/31,15,新生儿复苏流程图,考虑气管插管 胸外按压 与正压通气配合,纠正通气步骤 如胸廓起伏不好给予气管插管,考虑低血容量气胸,心率60次/分,给予肾上腺素,C,D,否,是,生后导管氧饱和度标准1 min 60%65%2 min 65%70%
7、 3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%6 min 85%90%,30s,30s,2018/8/31,16,新生儿复苏流程图,羊水中有胎粪,新生儿有活力,吸引气管内胎粪,继续进行初步复苏的其他部分： 清除口鼻腔分泌物 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,否,是,是,否,2018/8/31,17,（一）快速评估,出生后立即用4-5秒快速评估5项指标： 1足月吗？ 2羊水清亮吗？ 3有哭声或呼吸吗？ 4肌张力好吗？ 5. 肤色红润吗？ 以上5项中有1项为“否”，则进行初步复苏。,2018/8/31,18,（二）初步复苏 20秒,1保暖：辐射台、毯子。1500g的极低
8、出生体重儿，头部以下 塑料袋内。避免高温，呼吸抑制。 2体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。 3吸引：先口咽后鼻腔。深度和吸引时间（10s），负压不应超过100mmHg。羊水胎粪污染时的处理：有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。,2018/8/31,19,4擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾。5刺激：用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2 次，以诱发自主呼吸。如无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。,（二）初步复苏,2018/8/31,20,有关用氧的推荐：,足月儿可用空气复苏； 早产儿开始给30%40%的氧；吸入氧浓度=21+4氧流量。 简易呼吸
9、器去除储氧袋（氧浓度为40%）， 如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑将氧浓度提高到100%。,2018/8/31,21,（三）正压通气,新生儿复苏成功的关键：建立充分的正压通气1指征：呼吸暂停或喘息样呼吸。心率100次/min。（3）紫绀（持续肺动脉高压）,2018/8/31,22,2气囊面罩正压通气通气压力需要2025cm H2O少数病情严重的新生儿可用 23次3040cm H2O， 以后维持在20cm H2O。通气频率4060次/min（胸外按压时为30/min）。有效的正压通气评价：心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。,2018/8/31,23
10、,（三）正压通气,如正压通气达不到有效通气: a.需检查面罩和面部之间的密闭性，面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。 b.是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开） c.气囊是否漏气。 d.气道压力不够时应该适当加大通气压力。,2018/8/31,24,经30s充分正压通气后: a.如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步减少并停止正压通气。 b.如自主呼吸不充分，或心率100次/min，检查及矫正通气操作,须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气。 c.如心率60次/min，予气管插管正压通气并开始胸外按压。,2018/8/31,25,持续气囊面罩正压通气（2
11、min）可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开 端口来缓解。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀，（40cmh2o）有条件最好配备压力表。 自动充气式气囊不能用于常压给氧。,2018/8/31,26,（三）正压通气,3T-组合复苏器（T-Piece复苏器）,2018/8/31,27,（四）喉镜下经口气管插管,1气管插管的指征: 需要气管内吸引清除胎粪。气囊面罩正压通气无效或需要延长。胸外按压。经气管注入药物。特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。,2018/8/31,28,（四）喉镜下经口气管插管,2准备：,表1 不同体重气管
12、导管型号和插入深度的选择新生儿体重（g） 导管内径（mm） 唇-端距离（cm)a1000 2.5 672000 3.0 783000 3.5 893000 4.0 910注：a 为上唇至气管导管管端的距离,2018/8/31,29,（四）喉镜下经口气管插管,3方法 左手持喉镜，直镜片,气管插管。 暴露声门：一抬一压手法， 插入有金属管芯的气管导管：将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。 整个操作要求在20s内完成。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。,2018/8/31,30,（四）喉镜下
13、经口气管插管,4胎粪吸引管的使用：边退气管导管边吸引，35s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。5判断导管管端位于气管中点的常用方法声带线法：导管声带线与声带水平吻合。胸骨上切迹摸管法：体重法：,2018/8/31,31,（五）喉罩气道,喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。 1指征 新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时，喉罩气道能提供有效的正压通气。小下颌或舌相对较大，如Robin综合征和唐氏综合征。新生儿体重2000g。2方法：,2018/8/31,32,（六）胸外按压,1指征：充分正压通气30s后心率60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。,2018/8/3
14、1,33,（六）胸外按压,2方法： (1)位置：新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下1/3进行按压。 （2）方法： a.拇指法：双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。优点：不易疲劳；能较好的控制下压深度；增强心脏收缩和冠状动脉灌流。 b.双指法：右手食、中2个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。优点：不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。 (3) 按压深度:约为前后胸直径的1/3。 (4)按压和放松的比例:按压时间稍短于放松时间. (5)放松时拇指或其余手指不应离开胸壁。,2018/8/31,34,3胸外按压和正压通气需默契配合： 需要胸外按压时，应气管插管进行正压通气。（1）胸外按压和正压通
15、气的比例应为3:1， （2）90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。（3）每个动作约0.5s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。 （4）30s重新评估心率，心率仍60次/min：a.继续胸外按压外，b.考虑使用肾上腺素。,2018/8/31,35,（七）药物,新生儿复苏时，很少需要用药。 新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。 用药的目的： 1.刺激心跳，2.增加组织灌注。,2018/8/31,36,（七）药物,肾上腺素 作用：1、增加心收缩力.2、增加心率，升高血压. 指征：心搏停止或在30s的正压通气和胸外按
16、压后，心率持续60次/min。剂量：静脉0.10.3ml/kg的1:10000溶液；气管注入0.51ml/kg的1:10000溶液，必要时35min重复1次。浓度为1:1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。用药方法：首选脐静脉导管（或脐静脉）注入，首先气管内注入肾上腺素1:10000,0.51ml/kg一次，若需重复给药则应选择静脉途径；气管内注入。,2018/8/31,37,（七）药物,2扩容剂 指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时，考虑扩充血容量。 扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐使用生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬
17、液,2018/8/31,38,（七）药物,。 方法：首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入（10min）。 血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。3新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。4脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。,2018/8/31,39,第三部分正压通气不能产生肺部 充分通气的特殊复苏情况,2018/8/31,40,第四部分复苏后监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护： 体温管理。 生命体征监测。 早期发现并发症。,2018/8/31,41,第四部分复苏后监护,继续监测维持内环境稳定： 氧饱和度、心率、血压、红血球压积、
18、血糖、血气分析及血电解质等。,2018/8/31,42,一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的单位可给予亚低温治疗。,2018/8/31,43,第五部分早产儿复苏需关注的问题,1体温管理：（1）暖箱。（2）塑料袋保温（极低体重儿）。 2对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质进行防治。 3早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，指南推荐使用T-组合复苏器。,2018/8/31,44,第五
19、部分早产儿复苏需关注的问题,4由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。5围产期窒息的早产儿因缺氧缺血，易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。6早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和度维持在85%95%，定期眼底检查随访。,2018/8/31,45,胸外按压方法,2018/8/31,46,按压位置,胸骨乳头线中点,乳突上方,双拇指重叠,垂直下压,2018/8/31,47,复苏图解,2018/8/31,48,复苏图解,2018/8/31,49,复苏图解,2018/8/31,50,复苏图解,2018/8/31,51,复苏图解,2018/8/31,52,复苏图解,2018/8/31,53,本次课程理论结束， 下面是提问环节! 以及心肺复苏实践操作,2018/8/31,54,谢谢聆听！,
