1、附件六 排污费缴纳通知单（试行）式样号排污费缴纳通知单（试行）：根据排污费征收使用管理条例和有关环境保护法律、法规、 规章的规定，依据排污核定通知书和排污核定复核决定通知书， 经计算，决定征收你 年 月（季）以下排污费：你应当自接到本通知之日起 7 日内，到 银行 缴费专户 账号缴纳。如对本排污费缴纳通知有异议，可在接到本通知 单之日起 60 日内，向 申请复议；也可在 3 个月内直接向 人民法院起诉。逾期不申请复议，也不向人民法院起 诉，又不按要求缴纳排污费的，本机关将申 请人民法院强制执行，并按每日排污费金额千分之二征收滞纳金。征收机关（盖章） 地 址：年 月 日 联系电话： 联 系 人：
2、排污费项目 金额（元） 排污费项目 金额（元）排污费 噪声超标准排污费污 水超标准排污费 固体废物排污费废气排污费 危险废物排污费合计金额（元）大写 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分注：手填式样，版芯 1914cm号排污费缴纳通知单（试行）：根据排污费征收使用管理条例和有关环境保护法律、法规、 规章的规定，依据排污核定通知书和排污核定复核决定通知书， 经计算，决定征收你 年 月（季）以下排污费：你应当自接到本通知之日起 7 日内，到 银行 缴费专户 账号缴纳。如对本排污费缴纳通知有异议，可在接到本通知 单之日起 60 日内，向 申请复议；也可在 3 个月内直接向 人民法院起诉。逾期不申请复议，也不向人民法院起 诉，又不按要求缴纳排污费的，本机关将申 请人民法院强制执行，并按每日排污费金额千分之二征收滞纳金。征收机关（盖章） 地 址：年 月 日 联系电话： 联 系 人：注：机打式样，版芯 1914cm
