1、老年非心脏手术围手术期心血管评估与处理北京解放军总医院南楼综合科 谢晓华 教授随着人类进入老年化社会和医学技术的发展，老年人接受手术治疗的机会增加，由于老年人脏器老化与合并症增加，使医生在围手术期面临的挑战也越来越大， 其中关于老年围手术期心血管内科评估与处理，成为老年人手术预后的关键，并受到麻醉界的普遍关注。一、心脏病人术前评估与处理1、临床状况的评估1) 心功能评估一般而言，心功能级病人对麻醉与手术的耐受性较好，级的病人麻醉有一定的危险性，级的病人麻醉与手术危险性很大。目前心功能的评估主要依据临床症状和体征及相关影像学检查做出判断，但是以病人的主观感觉进行的心脏功能分级，因个体耐受性的不同
2、而有明显的差异。另外，心功能不全的病人经治疗，肺循环和体循环淤血的症状虽然减轻甚至消失，但其心脏病变依然存在甚至相当严重，所以术前心功能分级对评估只能起到诊断作用，对实际处理只能作为参考。2）临床心脏危险因素评估 急性充血性心力衰竭(CHF)是围手术期的主要危险因素。 缺血性心肌病在围手术期发生心肌梗死和心功能障碍的危险性较高。 非缺血性原因所致心衰在老年人中并不少见，主要与心肌老化有关。 严重心律失常多为合并心肌缺血时预后不佳。既往有心肌梗死病史者为重度危险，对于心肌梗死患者的评估有赖于心梗距手术的时间。急性心肌梗死 4 周内为急性期，6-8 周内手术危险性增加。进一步的评价包括心脏功能和心
3、律失常及其他临床症状。不稳定型心绞痛的围手术期心肌梗死的发生率为 25%-35%。这些病人延期 4 周手术和进一步的内科治疗更有是有益于预后。对于稳定型心绞痛，可通过运动负荷试验评估手术风险。如果患者轻度活动后就发生胸痛和气急，则较易在围手术期发生心肌缺血和左心功能不全。3）对心脏病人非心脏手术的危险性评估目前普遍采用的是 Goldman 计分法（表 1） 。每级计分与心脏病发病率的危险性相关（表 2）表 1 Goldman 多因素心脏危险因素参数 计分病史 心肌梗死6 月 10年龄70 岁 5体检 第三心音、颈静脉怒张等心衰征象 11主动脉瓣狭窄 3心电图 非窦性节律，术前有房早 7持续性早
4、搏5 次/分 7一般内科情况差 PaO26.7kPa,k+18mmol/L,Cr260mmol/L,SGOT 升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床3胸内胸外或主动脉外科 3急诊手术 4总计 53表 2 Goldman 分级及各级病人非心脏手术后并发症及病死率分级 计分 明显非致命性并发症并发率 病死率1 级 05 分 0.7% 0.2%2 级 612 分 5% 2%3 级 1325 分 11% 2%4 级 26 分 22% 56%12 级的病人其手术危险与一般人无差异，3 级有较大危险性，4 级的手术风险很大，只宜施行紧急抢救的手术。进行量化评估的方法与种类繁多，临床应用中应对每种评估方法的利弊有
5、深入了解。除通常采用的心功能分级法外，目前较为常用的是Goldman指数。如已行心脏超声检查，则可根据患者射血分数(EF)估测心功能，如EF降低往往提示左室壁运动功能已受影响。下列数值可供参考：正常(EFO55)；左室壁运动功能轻度障碍(EF介于 O40一O 55)，相当于心功能lll级；左室壁运动功能中度障碍(EF为O25一O 4O) ，相当于心功能级；左室壁运动功能重度障碍 (EF100次/min)30 例，在降低心肌做功与耗氧方面取得了较好效果。甲状腺手术病人颈丛阻滞后，由于颈动脉窦及迷走神经部分阻滞使交感神经兴奋性增强，出现BP升高和HR增快。拉贝洛尔具有 、B受体阻滞作用，将拉贝洛尔
6、与局麻药混合后用于颈丛阻滞，两药同时起效，从而使BP和HR保持稳定。拉贝洛尔剂量以0 3mgkg(III组)为最佳，BP和HR均较阻滞前无明显变化。(2) 局麻药作用于颈动脉窦压力感受器使其活动减弱或消失，交感神经兴奋，引起动脉收缩压上升，又抑制迷走神经，使心率加速，动脉压也升高。临床表现轻者头昏、胀痛、紧张不适，手术出血量相应增多，重者可由于心肌耗氧量增加，导致心律失常，心肌缺血、心衰，当遇到术前即有心血管系统疾患者，危险性更大。(3) 在硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术时CO2气腹后较易发生心动过缓，硬膜外麻醉也可造成心交感神经阻滞，迷走神经张力相对增加，少数患者有发生心跳骤停的危险。在硬膜
7、外阻滞完善的前提下，于插气腹针前静推阿托品，能有效预防LC术中CO 2气腹引起的心动过缓。(4) 腔镜胆囊切除术患者在全身麻醉或椎管内麻醉后，血压和心率虽有所下降，但仍在正常范围，未见心律失常，但当在腹腔决速注人CO 2气时，均出现以心动过缓为主的心律失常，提示此类心律失常与CO 2气腹有关。（五） 围手术期心脏骤停1、 发生原因与影响因素围术期CA发生的原因极为复杂(如缺氧、酸中毒(pH7 1)、低血压、不良神经反射、电解质紊乱、药物因素、心脏直接受刺激等)，且受多种因素影响。不同原因引起的CA 最终途径不外乎使心肌收缩力减弱、冠状动脉灌注不足、血流动力学紊乱和心律失常等4个环节。影响因素为
8、病人全身状况、年龄因素、手术部位、麻醉药和麻醉方法以及麻醉管理等。2、 围手术期CA的防范1）加强麻醉前访视，预见围术期可能出现CA 的情况2）重视麻醉药物、麻醉方法的选择3）强化麻醉管理，重点突出诱导、维持和苏醒期的循环、呼吸功能维护4）认真履行岗位责任制5）积极、正确地进行心肺脑复苏AfoonDruksakul其所在医院 19992001年围术期CA 的发生率为8210 000，CA后48h 死亡率为5 6 10 000。与麻醉相关的 CA 仅10010 000，CA 后48h死亡率为 01910 000。3、 围麻醉期心肺复苏成败影响因素心肺复苏成功取决于主动脉舒张压，冠状动脉灌注压和心
9、肌血流量n。其影响因素较多，主要因素包括病因、时间、术前情况、心跳骤停、肾上腺素、胸内按压心肺复苏的方法是否正确及原有疾病轻重程度等。病因长短是决定CPR成功与否的根本原因；时间长短是决定CPR 成功的重要因素；ASA分级不同是决定CPR成功与否的重要原因；尽早电除颤是心肺复苏成功的关键；肾上腺素是公认的CPR成功的首选药（六）围手术期心肌缺血的监测与防治1、 诊断与监测手段1）常规心电图2）心电图运动试验3）其他动态心电图、超声心动图、心动计波图、放射性核素法、肺动脉压监测、心导管检查、心肌乳酸代谢测定、酶法测定等。2、 心肌缺血的连续监测1） 术前首先是明确心肌缺血诊断，决定选择手术时间及
10、制定围手术期管理方案，包括术前是否需进行干预治疗如药物、血管再通等，术后是否需进行特殊处理。术前诊断中静息12导联心电图意义不大，建议用运动试验，必要时选择冠状动脉造影。2） 术中在手术室常用的心肌缺血监测手段包括ECG、PCWP 、TEE，其中主要是ECG，但首要条件是使用恰当， 特别选择对应导联术前术后的对比，对术中心肌缺血的判断有益。比较而言，术中发生心肌缺血的可能性最小。3） 术后术后病人心肌缺血的危险性增加，研究表明，心脏病人术后心肌缺血发生率占40-70%。多发生在术后24小时以后，多数病人 “无痛”，临床上需选择相关导联进行连续的心电监测。我们认为术后72小时内应进行 12导联心
11、电图监测。心肌梗死的排除要结合心肌酶谱的监测，其中肌钙蛋白CTn或T是最为敏感和特异的指标。3、 心血管并发症的预防和治疗 首先做好术前评估和准备，稳定心率和血压，改善心肌供血，增加心脏功能，选择适当手术时机。抗心律失常和扩血管药物术前不可停药，术中术后要续惯用药，维持血流动力学稳定。麻醉诱导要平稳，避免缺氧和二氧化碳潴留，不要过度通气，保持冠脉血流稳定。4、 麻醉药选择对心肌缺血的影响 周易等发现安氟醚和异氟醚在迅速改善术中急性心肌缺血的心电波和血压上优于硝酸甘油，而安氟醚在降低RPP上又优于异氟醚。从麻醉的角度看，高浓度该类吸入麻醉剂的缺点是具有心肌抑制和血管扩张双重作用，且强度与吸入浓度
12、呈正比。虽然全麻复合区域性阻滞麻醉降低了交感神经张力，可能出现低血压和冠脉灌注压的下降，对心肌缺血患者不利。但其优点也是显而易见的，主要的优点有：抑制交感神经的活性，使心肌血流重新分布，改善心肌的血液供应；通过阻滞交感神经使去甲肾上腺素释放减少而减轻应激性损伤，使传人的损伤信息减少从而降低应激反应；改善心肌氧合，减少肌钙蛋白的释放；利于术后镇痛，可减少疾病相关性心血管并发症，显著降低心肌缺血的发生率；对于开胸患者可减少术后肺部感染、肺不张、低氧血症等并发症。另外，单纯全麻也有自身的缺点，单纯全麻不能完全阻断手术区域刺激引起脑垂体和肾上腺髓质增加其激素的合成及分泌。在气管插管和麻醉苏醒期对交感神经的刺激反应剧烈，会导致心率、心肌收缩力和心脏后负荷增加很大，导致心肌缺血的发生。通过以上比较可以看出，对于心肌缺血的患者尤其对开胸并发有心肌缺血的患者全麻复合区域阻滞麻醉优于单纯全麻。挥发性吸入麻醉药比静脉麻醉药有较好的心肌保护作用，而异氟醚此方面保护作用最强。目前已排除异氟醚的冠脉窃血的嫌疑，并证明它能减轻心肌再灌注损害，缩小梗死面积，并有类似缺血预处理机制的心肌保护功能。
