1、1,2,3,4,5,What？,Why?,How?,肝 硬 化 （Hepatic cirrhosis）,南方医院消化科 顾红祥,8,提要,定义 病理生理 临床表现 并发症 实验室及影像学检查 治疗,9,定义,是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病 临床表现 肝功能损害 门脉高压 晚期并发症：消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症,10,肝硬化病因,1.慢性病毒性肝炎 HBV,HCV,HBV+HDV 2. 慢性酒精中毒 3.非酒精性脂肪性肝炎 4.长期胆汁郁积 5.药物和毒物,6. 肝血液循环障碍 7. 遗传代谢性疾病：血色病、肝豆状核
2、变性; 8. 自身免疫性肝炎 9. 血吸虫病 10.隐原性,11,分类,小结节性肝硬化 结节大小相仿，直径一般在35mm 大结节性肝硬化 结节较粗大，且大小不均，直径一般在l3cm 大小结节混合性肝硬化 为上述二型的混合型 再生结节不明显性肝硬化 又称为不完全分隔性肝硬化,12,肝硬化假小叶形成,13,临床表现,临床表现多样 起病隐匿，病情进展缓慢 可潜伏35年或10年以上 少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期,14,代偿期,症状较轻、缺乏特异性 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解
3、肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大 肝功能检查正常或轻度异常,15,肝功能进一步衰退 1.合成功能：凝血因子、胆固醇、白蛋白、消化酶 2.转化和排泄功能：胆红素 3.灭活与解毒功能：蜘蛛痣 4.肝细胞膜通透性增加：ALT ,失代偿期肝硬化,16,失代偿期主要临床表现,肝功能减退症状门脉高压表现,17,失代偿期临床表现,全身症状：营养差、消瘦乏力 消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等 出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。 内分泌紊乱 雌激素、雄激素 肾上腺皮质激素 继发性醛固酮和抗利尿激素,肝功能减退症状门脉高压表现,18,
4、失代偿期,脾肿大：脾功能亢进 侧枝循环建立和开放 食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V 腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V 痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V 腹水：是LC最突出的临床表现,肝功能减退症状门脉高压表现,19,腹水形成的机制：钠、水的过量潴留,门脉高压：PVP300mmH2O 低白蛋白血症: 30g/L 淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多 抗利尿激素增多：致水重吸收增多 有效循环血容量不足,20,肝触诊 早期：表面尚平滑 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛 其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等,体 征,21,并发症,上消化道出血 肝性
5、脑病 感染 肝肾综合征(HRS) 肝肺综合征 电解质和酸碱平衡紊乱,22,上消化道出血 最常见并发症 食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 消化性溃疡 肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 感染 肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎 致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等,23,肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰 特征：自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显病理改变机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 肾素-血管紧张素系统活性增强 肾PGs合成减
6、少，血栓素（TXA2） 增多 内毒素血症：增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩,24,肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒,25,实验室和其他检查,血常规：贫血、血象三少 尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿 肝功能试验 免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）,26,腹水常规：漏出液 S
7、BP：漏出液与渗出液之间TB：淋巴细胞为主PHC：血性 影像学检查： X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张 B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水 CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水,27,内镜检查： 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断,28,诊断标准,病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现 肝活
8、检有假小叶形成,29,鉴别诊断,肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿 肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死,30,治 疗,无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗,31,一、一般治疗 休息 饮食： 高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食； 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质
9、 腹水时应少盐或无盐； 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物 支持治疗: 维持水、电解质平衡 应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆,二、药物治疗 目前无有效逆转肝硬化的药物 维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等,32,33,三、腹水治疗 1.限制钠、水的摄入：低盐饮食；水：1000mld左右，显著低钠血症，500ml/日以内 2.利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg ：40mg最大剂量：400mg/d ：160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症 体重下降0.5kg/天,34,3.放腹水和输注白蛋白适应证：大量腹水，需放液减压，
10、同时输注白蛋白 40g/次 4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白 5.腹水浓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好办法 5千1万ml500ml回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等,35,6.腹腔-颈静脉引流难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病,36,放射介入治疗,-经颈静脉肝内门体分流（TIPS）,食管静脉曲张TIP
11、S治疗，其价值如同外科分流术。,抽腹水,37,腹腔颈静脉引流,38,39,四、门脉高压症的治疗1.药物治疗：血管收缩药血管扩张药联合用药2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）脾栓塞术TIPSS,40,3.内镜治疗：硬化疗法套扎组织粘合剂注射 4.手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑 目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者,41,1.上消化道出血：禁食、静卧、重症监护补充血容量、纠正休克止血治疗：a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物
12、特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑b.三腔二囊管压迫止血c.介入d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 手术治疗,五、并发症的治疗,42,2.自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上） 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗3.肝性脑病,43,4.肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等 扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君,44,4
13、5,46,并发症治疗上消化道出血,47,并发症治疗上消化道出血,48,门脉高压出血的内镜治疗,内镜下硬化剂注射治疗 内镜下食道静脉曲张套扎治疗 内镜下组织胶注射治疗 其他 如钛夹等,内镜下食道静脉曲张套扎治疗 (esophagual varial ligation, EVL),内镜治疗之一,50,套扎治疗(EVL)原理机械压迫止血,51,透明帽,负压吸引,套扎,套扎治疗(EVL)原理,52,EVL,53,静脉曲张出血 -EVL,54,EVL,55,EVL,56,EVL,57,胃底静脉曲张出血,58,套 扎,内镜下硬化剂注射治疗,内镜治疗之二,60,常用的硬化剂有:5%鱼肝油酸钠、0.1%乙氧硬
14、化醇等。 多采用静脉内、大量、快速注射。 注药后应留针数十秒至一分钟。,61,硬化-EIS,静脉曲张上消化道出血,内镜下组织胶注射治疗,内镜治疗之三,63,内镜下组织胶注射治疗,材料：-氰丙烯酸烷基酯(国产) N-butyl-2-cyanoacrylate(进口，histoacryl) 三明治夹心法：碘油组织胶碘油混合液-碘油 并发症：异位栓塞（包括肺、脾甚至胰腺栓塞）,64,组织粘合剂 注射,65,组织粘合剂 注射,66,67,救命稻草,肝移植术 可提高患者的存活率,国内肝移植现状：,移植数量逐年增加，现进入平台期第一阶段（19771983） 57例第二阶段（19931997） 260例第三
15、阶段（1998至今） 8000例 2006年全年例数已超过3000例,国内肝移植现状：,肝移植效果逐年改善 良性肝病1年存活85%5年存活75%最长存活13年,成人活体超右半肝移植,70,71,预 后,72,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好 Child-pugh：A级最好， C级最差 死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征,73,复习思考题,1. 引起肝硬化的常见病因有哪些？ 2.肝硬化的常见并发症有哪些？ 3. 肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？,肝性脑病 (Hepatic encephalopathy,HE),定 义,是严重肝病引起的、以代谢紊乱
16、为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepatic coma） 。,75,发病机制,氨中毒学说 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说,临床分期,I期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常 II（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，
17、EGG有特征性改变 III期（昏睡期）昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常 IV期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常,77,原发性肝癌 (Hepatocellular carcionoma, HCC),定 义,由肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 临床上以肝细胞肝癌最多见, 死亡率位于消化肿瘤的第3位, 仅次于胃癌与食管癌 可发生于任何年龄, 40-50多见 男:女为2-5:1,79,病因 乙肝最常见，丙肝其次 黄曲霉素 肝吸虫病 血吸虫性 药物性 心源性,病
18、理 小肝癌：直径3cm或相邻两个癌灶直径之和3cm 细胞分型肝细胞型（约占90）胆管细胞型（不是胆管癌）混和型,无关,80,巨块型,结节型,转移 血行转移：肝内、肺 淋巴道转移：肝门、胰、脾、腹主动脉旁LN、锁骨上LN 种植转移,临床分期 以肿瘤大小，部位，转移情况及Child分级作为标准。,83,临床表现,起病隐匿, 早期缺乏典型症状 出现症状或体征而就诊者,多属中晚期 肝区痛无力纳差消瘦是最具特征性的症状体征 肝区痛：持续性胀痛或钝痛，多慢性逐渐加重；侵犯膈右肩痛；结节破裂，突然剧痛，从肝区迅速波及全腹，产生急腹症，甚至休克,84,消化道症状: 胃纳减退，消化不良、恶心、呕吐、腹泻等,易被
19、忽略 全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良、恶病质 伴癌综合征：自发性低血糖、红细胞增多，高钙、高血脂、类癌综合征 转移灶症状：转移肺部，胸膜, 肺动脉或分支,下腔静脉,骨髓及颅内转移,出现相应症状和体征,85,亚临床肝癌: 早期缺少临床症状和体征,靠随访慢性肝病或健康检查出AFP异常或(和)超声异常而发现。,86,肝癌的转移症状,肝内转移：门静脉肝内播散、门静脉癌栓 肝外转移：肝静脉、下腔静脉肺、骨 直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊,87,肝癌肝内转移,肝癌骨转移,肝癌肺转移,并发症,1.肝性脑病 2.上消化道出血 3.肝癌破裂 肝癌病人突然出现肝区痛、腹胀、休 克，腹水征（
20、）抽腹水、B超明确诊断 4.继发感染,91,诊断（1）,1.AFP: 400mg/L 500mg/L 持续4周200mg/L 持续8周以上注意肝细胞癌AFP阳性率 7090整个肝癌AFP阳性率 6381 其他能使AFP升高的疾病：生殖腺肿瘤胃癌肝转移妊娠活动性肝炎肝硬化活动性,AFP显著升高者预后差!,92,诊断（2）,2、超声 2cm 3、CT 2cm 4、MRI 5、血管造影 1cm 6、PET 7、肝活检,93,鉴别诊断,1、肝转移性癌 2、肝硬化结节（AFP不升高） 3、活动性肝炎（肝大、AFP、但影像学上无结节） 4、肝脓肿 5、其他少见肝病（腺瘤、肉瘤、血管瘤、炎性假瘤、平滑肌瘤）
21、,94,治疗,1、手术 （根治肝癌的最佳方法，包括肝移植） 2、Transcatheter arterial chemoembolization (TACE) 3、B超下介入（无水乙醇、射频、微波等） 4、立体定向适形放疗（光子刀） 5、全身化疗与肿瘤靶向治疗 6、中医中药 7、并发症治疗,95,TACE 示意图,导管,股动脉,腹主动脉 腹腔干,肝癌,96,射频,97,男，53岁。患者于体检CT被发现右肝后叶4.1-4.8cm占位性病变，活检显示为肝细胞性肝癌。给予TACE 2次，1个月后在超声引导下行经皮冷冻消融治疗。其后又作2次TACE-冷冻序贯治疗。肝内病灶明显缩小。患者已存活3年8个月
22、，迄今未发现复发。,98,预 后,瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% 姑息性切除术5年存活率12.5% 药物治疗很少见生存5年者 瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加则预后差 中晚期虽经多种综合治疗，预后差,99,预 防,一级预防防治病毒性肝炎预防粮食霉变改进饮水水质 二级预防早期发现、早期诊断、早期治疗,100,复习思考题,1.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？ 2.AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？,101,102,谢谢 !,
