1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第32页 共32页放射科摄片工作制度1遵守医院规章制度，严守工作岗位，不得擅自离岗，加强责任心，严格交接班制度。2认真逐项审查申请单，仔细查对姓名、年龄、性别、检查部位、左右侧及照片号码。对特殊部位投影，应与医师共同设计体位。照片质量合格后方嘱病人离开。尽量减少补照、废片和差错。3熟悉机器性能，开机前应检查电源、中心线、光圈、因素、安全限度。严格执行操作规程，出现故障，及时通知维修技师。4注意去掉所照部位一切饰物，如发夹、胸花、膏药、金属物品等。对受呼吸动度影响部位摄片，应事先训练病员闭气动作。5严格遵守放射防护条例。保持机房及
2、机器清洁卫生，严禁在机房及控制室吸烟。定期对机器进行维修保养。放射科登记工作制度1做好接待病人受检事宜和存片保管、查号借片工作。遵守劳动纪律，坚守工作岗位，热情接待，耐心解释。2接待工作包括逐项审查申请单，做好预约、划价、记账、验收收据、登记、编号，建姓名卡，查找旧片套和填写新片套。3安排病人候检。及时发送报告及进一步检查通知。定期做好统计工作。4照片须妥善保存，一般照片保存10年。对存期满10年的旧片将其中有价值的照片选作教学片长期保存，并另行建卡，其余旧片经科主任及分管院长签字后可作废片处理。5临床或外院需借片时按规定办理借片手续，并严格要求如期归还。对只知姓名不知片号者须耐心按姓名卡查找
3、。经常整理片架，做到按号排放。注意室内整洁，做好通风、防火、防潮工作。放射科透视工作制度1爱护机器，每日工作前做机器清洁，检查机器各部(钢绳等)是否正常。发生故障及时通知维修人员。2透视前查对姓名、年龄及部位，注意有无饰物、膏药、发夹等。认真阅读申请单病史及要求，分清区域顺序，按要求仔细检查。结合临床表现，写出报告，诊断力求准确。3透视前作好暗适应。按机器使用原则调整好机器，随时注意电源变动情况，及时调整。严格遵守放射防护条例，透视时穿戴防护围裙、手套。放视野不得超过荧光屏范围，以小视野为原则。4严守工作岗位，尊重病人，关心病人。优先照顾急、重、老、幼、弱患者。对不能站立者可取卧位透视。5爱护
4、机房清洁卫生，停机时注意室内通风。放射科报告书写制度1坚持集体阅片，每日上、下午出具两次诊断报告。急诊及时出具报告。2认真查对申请单及片套上的姓名、性别、检查部位、日期、x线号码是否一致，杜绝差错。3书写诊断报告应字迹清楚，语言流畅，合乎规范。较明显的阳性及重要阴性X线征象均应描述，一般情况下应有诊断及讨论意见。4诊断意见，应以集体阅片的结论意见为准。发报告时核查收费。病人需加照、重照或追问病史等，应及时填写通知单。5报告书写完毕，应将留存报告与申请单粘贴整齐，装套归档。放射科阅片制度1.工作日集体阅片1小时，科主任主持。2参加阅片人员应积极、认真讨论，集思广益，学术民主。通过照片征象分析，结
5、合临床与其他资料，综合作出较客观的诊断。3主持人应对每例照片讨论后作出诊断结论，经检医师据此写出报告。对不能作出诊断者，提出进一步检查或收集其他资料的方案。4对照片质量进行甲、乙、丙、废片评审并登记备查。对乙、丙及废片产生原因进行分析，制定改进措施，由主管技师监督落实。5阅片前值班人员应准备好待阅片并分类放置。对快照与急诊摄片应送阅片室复阅，阅片主持人复核其诊断报告是否正确。放射科疑难读片讨论制度1定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，开展科室内讨论。2定期或不定期与相关科室联合读片。做到明确分工，指派专人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室的读片。3对疑难介入手术病例
6、，应由多科室联合读片，制定最佳手术方案，并报院领导批准。4记录疑难读片结果。放射科综合读片制度1设立专门的读片室。2科主任或高年资医师每天组织全科医生、进修医生、实习医生读片。3由值班医师事先准备挑选一天中较为疑难的、典型的或具有教学意义的病例摄片，并收集这些病例的病史及其他各种影像检查的信息。4读片时由值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问。上级医师进一步分析病例，综合各种影像和其他相关信息，相互印证，做出最终结论。 5记录读片讨论结果。放射科会诊制度1院内各科提出会诊，由专业组组长或主治医师以上的医师参加。会诊医师应做好准备，疑难病例，应主动征询上级医师意见。2
7、全院性会诊由科主任或指派主治医师以上的医师参加。3由医务科组织有外院专家参加的会诊，由科主任或指派主治医师以上人员参加。4经常组织放射科与临床疑难病例讨论。放射科手术随诊制度1明确分工，指派专人负责各系统疾病的手术病例追查工作，并作好记录，或每周安排人员负责手术病例追查。2登记疑难病例，定期安排医师进行手术或临床随访。3定期或不定期组织手术随访结果讨论，每年至少6次。4定期统计影像诊断的正确率。 放射科资料存档保管制度1X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。2X线检查资料要有专门的储藏场地，由专人负责，保证资料的完整不得遗失和破损。3如有缺片，应及时查找，明确去向。4每天
8、整理、汇总、归类。5遇有借阅，要办好借片手续，定期催还。如遇遗失应及时落实责任，作好记录。放射科值班、夜班制度1合理安排值班医师值班。2值班技术员应做好急症患者的摄片检查工作。 3值班医师必须坚守岗位，密切合作，不得擅离职守，做好值班记录。4值班人员必须认真负责所在岗位的安全保卫和清洁卫生工作，发现问题及时处理，并向院总值班报告，次日向科主任汇报。5值班岗位要有明确的标志。放射科安全防火制度一、X光线机室防火操作岗位责任制1X光线机室内要保证宽敞、通风、利于散热。2经常检查、维修X线机电缆线，及时发现更换破损电缆，保证工作正常进行。3X线机及其设备部件应有良好的接地装置，接地电阻1n，接地物必
9、须埋在15米的湿润土壤里，并埋放墨、木碳、食盐。4X线机室下班时应切断一切电源。消毒和清洗污物使用的酒精等易燃物，室内存放量不得超过500毫升，且要专柜保管。5用乙醚清洗机器和电器设备时，必须打开门窗进行通风，并禁止使用明火，防止其它火花产生引起事故。6机室内应配备足够数量的灭火器，工作人员要求会使用、保养。二、胶片室防火安全责任制1胶片室应独立设置，室内要阴凉、通风。理想温度为010，最高温30，夏季必须采取降温措施。 2胶片室只允许专贮胶片，不得混存其有易燃物，除照明用电以外，室内不得安装，使用其它电气设备。3经常检查室内储存的胶片，发现霉变及时处理，对陈旧的不必要的保存的胶片尽量消除；对
10、必须长存的胶片要擦试干净，存放在隔潮容器中，与醋酸纤维胶片分开存放。 4胶片应放在纸袋内，防止胶片摩擦产生静电。存放胶片的纸袋应放在铁橱或特制的木架上，分层竖放，不得过紧，不允许重迭平放。5室内严禁吸烟，下班时应切断电源。检验科工作制度1承担全院门诊和住院病人检验工作，配合全院医疗、科研、教学任务。检验单由医师填写，要求字迹清楚，目的明确。2接收标本时要严格查对，标本不符合要求者须重新采集。一般病人检验应于24小时内出报告(门诊病人血、尿常规等即时出报告)，急诊标本随到随做，应于2小时内出报告，临检、生化、应24小时值班。 3认真核对检验结果后，方能填写检验报告，做好检验结果登记。一般检验可由
11、检验师(士)签发报告，特殊检验或院外标本需经主管检验师以上人员审核，签发报告。经常主动与临床科联系，临床认为检验结果与病情不符或可疑时应对原始标本进行复查或重取标本复查。4严格执行查对制度。采取收集标本时查对科别、姓名、床号、标签号、检验目的、标本数量和质量，检验后查对目的结果，发报告时查对科别病房。书写报告单应字迹清楚、整洁并由专人审核报告结果。每日应做好工作量统计。5经常进行质控意识教育和质控知识培训，制定质控制度。注意仪器性能，坚持正规操作。做好各专业组室间质控。积极参加全国和全省室间质控，保证检验质量。6、加强职工技术培训和进修实习人员教学工作，制定科内技术发展规划，配合全院医疗、科研
12、，积极开展新的检验项目和技术革新。7认真执行试剂配制制度。所取试剂应仔细查对试药品名，不使用失效、药名不清楚及其他不符性状要求的试药。必须按实验要求称取试药，并作前后试剂对照和阳性对照。8制定菌种、毒株(种)、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器保管使用制度，并指定专人负责，定期检查。9了解仪器构造、性能及安装使用注意事项，定期调试校对仪器灵敏度。精密仪器专人保管，注意防震、防潮、防尘和防酸碱腐蚀，发生故障及时请修配组检修。10各室向科主任制定请领物品计划，并登记建账。定期(按月)做出各检查项目统计分析报告。检验科质量管理要求1制订质量管理的方针和目标质量管理方针是实验室开展质量管理的“
13、纲”，是建立质量保证体系的出发点。中心的质量方针，对内明确质量方向，激励员工的质量责任感；对外是管理者的决心和承诺。因此，质量方针要广泛征求意见，经管理层讨论定稿。向全体员工宣讲，要求每个员工落实到自己的本职岗位上。质量管理目标是质量管理方针的具体化，管理者应将与质量关键要素有关的目标及其对所作的承诺写成文件。要求既有先进性，又有可行性，便于实施和检查。质量目标分近期(1年内)和远期(3年或5年)目标，要求至少订出近期可控制、检查的目标，如检验报告差错率、事故率和报告及时率等。2建立科室质量保证的组织结构依据质量管理方针、目标、工作和范围来设置组织结构。规定各部门间隶属关系和联系的接口方法。对
14、所有从事对质量有影响的工作的人员，明确规定其责任、权限。把质量职权合理分配到各个层次及部门；明确规定不同部门、不同人员的具体职权，建立起集中统一、步调一致、协调配合的质量保证职权结构。组织结构可以用结构框架图予以公示。3建立质量管理的程序性文件程序性文件是中心人员工作的行为规范和准则，它明确规定从事与某一程序性文件对应的工作，应由哪一个部门去做，由谁去做，怎样做，由谁来协助，应用何种样品、试剂、设备，在何种环境条件下去做等。文件应实事求是地反映客观工作情况，不能照搬人家的文件。同时，文件一旦制定，任何人均不能违反相应的程序。人员上岗前应经培训，使其在明白和了解所做工作的相应文件后再上岗工作。质
15、量管理程序性文件，包括从检验申请单受理、采集样品、样品接收及处理、检测前仪器校准、试剂校准、校准晶准备及定标、质控晶的放置、样品检测、数据处理、报告编制和签发、检验结果报告后的信息反馈到患者投诉及处理等内容，应制订相应文件、操作规程、手册或作业指导书。4建立惟一性标识检验标本从采集到检测后的保存，须建立惟一性标识，以防标本差错：5采用公认的测定方法检验项目的测定方法，应采用公认的、国家或国际标准中已发表的方法。若采用教科书、科技论文、专业期刊杂志上发表的方法，应有方法学方面的评价，或通过实验室间和实验室内的比对、重复性试验等，确认所用的方法是有效的。要有测定方法选择的原始记录备查。在一个实验室
16、，同一检验项目有不同的方法或仪器检测时，必须有相似的结果。6仪器维护和保养新购或故障修复后的仪器，在用于检测标本前必须经过校准。要有仪器校准、使用、维护及修理的原始记录。7试剂的选用使用的试剂、标准品、质控品、校准晶等应是经国家有关部门监测批准的合法、合格的产品。标准晶还应可以溯源到国家或国际基准，或是国家标准参考物质。所用的标准品、校准品、质控品、试剂等应有原始记录，不准使用不合格或过期、失效的产品。8人员培训工作人员上岗前应作技术培训，考试合格后上岗。应建立人员工作业绩档案，以反映人员的工作能力(包括咨询服务能力)等。9建立和实行检验报告审核和签发制度检验报告应由资深、熟悉业务的人员进行审
17、核，并由部门业务主管审核、签发。报告中数据的单位需采用国家法定计量单位。10开展实验室内质量控制要有原始质控数据、质控图和室内质控记录。质控记录内容应包括：(1)质控物的选择和使用记录；(2)实验方法和试剂盒选择的记录；(3)失控情况分析和处理的记录；(4)所用仪器状态的记录；(5)实验室环境条件的记录。质控记录应有责任人的签名及具体时间。11参加实验室间质量评价参加省级及国家的实验室间质量评价活动。12建立反馈机制要有临床反馈信息、患者投诉的登记和处理情况的记录。必须有措施保证听取患者投诉及进行调查和处理。如投诉情况属实，应制订纠正措施。13工作人员参与审核质量保证体系应有措施将在质量保证活
18、动中发现的问题及工作人员共同讨论的问题作书面记录，并采取纠正措施，防止再次发生类似问题。实验室内质量控制一、含义实验室内质量控制(洫emalquditycon曲l，IQC，简称室内质控)，是指实验室内为达到质量要求的操作技术和活动。在实验室全面质量管理体系中，室内质控是一个重要环节。它控制着自吸取样本至获得结果并对结果进行分析的整个测定过程，是保证高质量操作的必要措施。所有向患者提供定量检验报告的实验室检测项目，均应开展室内质控。室内质控是由实验室的工作人员采用质控物与患者标本同时操作，用一系列统计学方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验报告是否可发出的过程。室内质控的目的是检测
19、、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。室内质控应在常规工作的基础上进行。通过室内质控系统，使用质控物，建立质控标准，可以间接评价检验结果的精密度即重复的稳定性。临床上对实验室测定结果的重现性(即一致性)是非常敏感的。所以，做好室内质控工作很重要，既有利于保证医疗质量又能保护患者的利益。二、基本要求1使用经国家药品监督管理局等部门批准和注册登记的仪器、试剂盒和检验系统，实验室应遵守制造商对质控的要求和说明。如使用制造商规定的校准品和校准方法进行校准等。2质控品(校准品)必须与患者测定标本等同进行检验。3检验结果报告前，质控品的结果
20、必须达到实验室设定的接受标准。4使用实验室自己开发的方法或自己修改的方法，必须建立相应的质控措施。包括选择和确定质控品的数目、来源、类型及测定的频度，并建立在一次操作中决定是否接受检验结果的质控规则。 一次操作是指在这一段时间内，仪器和检验系统的准确度与精密度是稳定的。一次操作的时间不能大于24h，或小于制造商建议的时间。对每一个方法，实验室都应使用校准品或(和)质控品来监视分析过程的稳定性。如定性检验在检测患者标本的一次操作时，应含有一个阳性和一个阴性的质控品；定量检验每一次操作至少要进行一次质控测定，每次应包括两个不同浓度的质控品或(和)校准品；作抗原抗体测定时，每一工作日必须用证实的阳性
21、或阴性质控品来评估测定的质量。如果方法中包括提取步骤，最好用被测定的靶物质作为质控品；如果得不到校准品或质控品，应设立一个取代方法来保证检验结果的有效性。5室内质控品使用前，都要通过重复检测来确定每批号质控品在本实验室的统计学参数，如均值、标准差、变异系数等。定值质控血清的值，可用作室内质控的靶值，但要保证所定的值和所用的方法与仪器相匹配，并被实验室所证实。定值质控血清的靶值，在进行室内质控时，可以根据实验室的实测情况作一定的修正。未定值质控品，应通过同时检测校准晶或已有统计学参数的质控品，建立未定值质控品的统计学参数。6为保证试剂和供应晶的质量，必须检查每一批号的试剂、纸片、染料、抗血清、细
22、菌鉴定卡等是否合格；每一工作日，必须检查染色(呈色)物质的反应性，以保证出现预期的染色(呈色)反应；使用荧光反应时，必须检查荧光色素的阳性或阴性反应；细菌培养要检查每一批号培养基的无菌性，以及培养基支持微生物生长的能力，如培养基选择或抑制能力、生化反应能力等。如果使用制造商供应的培养基，应检查其质量是否可靠。同时，实验室应遵守制造商的使用说明并对检验结果负责。7实验室应有纠正措施，以维护检验结果的准确性和可靠性。下述情况(不限于)时，实验室必须记录纠正措施并写成文件：(1)仪器或检测系统未达到所规定的操作性能；(2)检验结果在实验室结果的范围之外；(3)所提供的检测方法的参考范围对本实验室的检
23、验对象不合适；(4)质控和校准的结果未达到实验室确立的接受限时，应对不能接受的那次操作的所有检验结果或是上一次可接受检验以后的检验结果进行评估，以确定检验报告是否受到额外因素影响。8当实验室不能在规定时间内完成检验并报告结果时，应考虑受检者的利益，决定是否发出此耽误的检验结果，并通知有关人员。9如发现发出的检验结果有错误，实验室必须立即通知申请检验者或使用此错误报告者，并向其发出纠正报告，同时收回原错误报告，与纠正报告的副本一起保存1年。10室内质控必须按要求实行原始记录，并保存至少1年以上。三、准备工作1培训实验室工作人员每个实验室工作人员都应对质控的重要性、基础知识、一般方法有较充分的了解
24、，并在质控的实际过程中不断进行培训提高，在实际工作中培养质控工作的技术骨干。2建立标准操作规程实施质控需要所有临床实验室建立一套完整的标准操作规程(SOP)文件做保障。3仪器的检定和校准 对所用计量仪器、量具等要定期进行计量检定。对仪器要按规定的要求进行校准，要选择合适的(配套的)校准晶，如有可能，校准品应溯源到参考方法或(和)参考物质。对不同的分析项目要根据其特性确定各自的校准频度。4质控品的选择质控品是保证质控工作的重要物质基础。按质控品的物理性状，分冻干质控品、液体质控品和混合血清等；依据有无测定值区分定值质控品和非定值质控品，实验室可根据各自的情况选用一种作为室内质控品。5质控品的正确
25、使用与保存(1)严格按质控品说明书操作；(2)冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量；(3)冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致性；(4)冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，使内容物完全溶解，切忌剧烈振摇；(5)质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用过期质控品；(6)质控品应和患者标本在等同条件下进行测定。6临床化学质控血清的一般技术要求(1)总体要求：质控血清应能在不同方法之间获得其组分的可比较的标定值。质控血清应尽可能与人血清样品一致，以减少基质效应。调制物(如添加的代谢物及酶制品等)应尽可能地纯，反应速率尽量与人血清一致，并考虑合理的成本。(2)包装瓶：应坚固耐用
26、，不易破损；材料应为玻璃或惰性塑料，最好为棕色平底瓶；应有牢固的瓶塞而又便于打开，瓶塞应密封并有盖，且易于开启及盖上。(3)技术要求：质控血清应满足质控基本要求，绝对不能含有变性的物质(如蛋白质、酶)，用湿化学分析法检验，没有或只有很小的基质效应。制备质控血清的材料最好来源于人血。保证质控血清中不含人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)12抗体、乙肝表面抗原、丙肝抗体及其他感染源。质控血清应包含室内质控所需项目，浓度分别为参考值、病理值、医学决定水平等。添加剂和调制物的数量应尽可能地少、所有添加剂和调制物应有文件记录，包括类型、来源、含量和纯度；不能加
27、入稳定剂和非生理性缓冲液；反作用剂和其他添加剂应在生理水平。其他通用要求：pH值应为7278(室温37)；瓶间变异、酶类项目CV2，其余分析物CV1；冻干物水分含量1；渗透浓度350mmolL；原始质控血清残留枸橼酸盐应24h，20时30d。不稳定成分(如胆红素、碱性磷酸酶)在复溶后前4h的变异系数应小于2；细菌计数l00cfuml；氨含量50umolL。瓶间变异性的文件记录：提供瓶间变异记录，并对若干项目抽查以核实瓶间变异的可靠性。存放后的质控血清的瓶间变异应不变；但对不稳定成分如胆红素、葡萄糖、酶类等，其CV值不能超过原来值的15倍。应附有质控血清稳定性文件记录及不同温度条件下的稳定性记录
28、。(4)附有产品使用说明书。四、方法详见各专业有关质控章节检验科消毒隔离制度1采血应采用三棱针，做到一人一针，一用一消毒。禁止使用公用玻璃片刮血。2表面抗原反应板用2盐酸浸泡2小时，再用7ml尿素浸泡12小时以上。取出后用蒸馏水冲洗，以棉球逐孔擦干备用。3稀释棒用后分别用BPS缓冲液冲刷，经煮沸后备用。4对采血容器和肝功操作台及其周围，经常以02过氧乙酸或“84”消毒液擦洗消毒。5擦试显微镜纱布用后放人03过氧乙酸浸泡2小时。洗净凉干备用，擦镜纸用后焚烧。6将做血、尿、便、唾液等检验用的玻璃片及容器，应先行煮沸消毒30分钟，或以02过氧乙酸浸泡30分钟以上用清水洗刷冲净后再高压、干烤或煮沸消毒
29、。7检验、实验剩余的血、尿、便、唾液等污物，按污水消毒处理，严禁直接倒人下水道，其他污物一律焚烧。8化验人员严格遵守操作规程，工作完毕后，要消毒双手。急诊检验制度1急诊检验范围：急诊病人、抢救病人、危重病人及病情需要作急诊检验者。2急诊检验单由医师逐项填写，并在栏首注明“急”字和送检时间。3凡属急诊范围的检验，只要标本合格，检验人员不得拒收。收到标本后及时进行检验，一般应在2小时内发出报告。4特殊急重抢救病人的标本，应由病房工作人员送检。检验员得出结果时应及时通知病房以便病房及时取回报告。 5检验科各室下班前应作好急诊检验的准备工作。生化检验工作制度1生化检验属重要实施诊断技术，是配合临床诊治
30、的重要手段。各项生化检验均须制订操作规程和质控标准，检验人员必须严格遵循规程、集中精力进行操作，确保检验质量，防止差错事故。2作好标本的采集和处理，采血器材和操作应防止标本溶血和污染。对送检标本须查对姓名、床号、检验目的，标本容器是否符合要求等。3急诊标本、特殊标本应尽快检验及时报告。在报告未发出之前应对检验结果进行审查，有可疑时应复查。送检标本妥善保存，以备复查。4坚持作好生化质量控制，随时检查试剂，定期校正标准、仪器等，保证检验结果准确。新旧试剂应作前后对照，一切操作数据及各项试验应作原始记录，以备查找。5检验器皿按规定定时清洗和浸泡，做好实验室清洁卫生消毒。严格遵守安全规则，加强个人防护
31、。废器污物妥善处理。检验标本管理制度1全科人员要十分重视检验标本，正确采集、运送、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失。否则，应追究当事人责任。2检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。3接收标本须严格实行核对制度，包括对姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等的审核，所送标本必须与检验项目相符。不符合要求的应退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确、完整、规范，如有不符合要求者，应予退回；要求在纠正以后，再予接收。4向外单位送检或接收外单位送检的标本应
32、有专人负责并有专门记录。5急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。6检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水、胃液、血液等标本，检验后应保存至少1周，以备查对。血液检验工作制度1按操作程序正规操作，不得随意删改。做好“三查七对”。对不符合要求的标本，须通知病房重新送检。有特殊发现要及时报告主管医师。重要标本片(如骨髓片)注意保留标本。2出报告及登记结果时要力求准确，不出大包围报告，必要时应主动作辅助诊断试验。做好登记统计工作。3认真做好质检工作，作好新旧试剂对照工作。对使用仪器、试剂要妥善维护、保管，保证检查质量。4进修实习人员必须遵守本室工作制度和操作规程。采血检验
33、须有本室人员指导，检验结果须经带教老师审核签字。5注意清洁卫生，防止交叉感染，下班前要搞好室内卫生和注意安全工作。技术质量管理制度1必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，参照国际标准化组织(1SO)医学实验室质量管理(1S017025)的要求，全面加强技术质量管理。2建立和健全科、室(组)二级技术质量管理组织，适当安排兼职人员负责检验技术质量管理工作。管理内容包括：制订目标、计划、指标、方法、措施，实施检查、总结、效果评价及信息反馈，定期向上级报告。3各专业实验室要制订质量控制制度，
34、开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。4.加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后的仪器须经校正合格后，方可用于检测标本。5及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序，保证检验工作的正常运转。6建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。7做好新技术的开发和业务技术的保密工作。8积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。9制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。安全、防火、防护管理制度 1本科室工作人员，每日上、下班应检查水电设备
35、，上班时，使其处于完好状态。 2科内应设立安全小组，配备好防火器材，定期进行检查、维护和更换，使其处于完好状态。3检验科根据科内具体情况、条件，拟定安全技术规范操作训练，要熟悉电路开关，使用灭火器的存放，使用方法。4科内工作人员对工作中可能发生意外事故，触电失火，刀切害、刀刺伤、传染性污染等检验室应有应急处理方法，并应熟悉掌握。5科内安全通道随时要保持通畅。 6使用强酸强碱，腐蚀有害易燃易爆品时应在适当环境下正确操作，防止腐蚀、灼伤、火灾和爆炸等事件发生。7各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。8发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。试剂、检
36、验仪器管理制度实验室必须使用能保证检验结果准确可靠的检验方法以及使用的器材、仪器、试剂品和校准晶。一、试剂管理制度1应根据仪器制造商说明或依权威机构的要求来选择和使用校准晶和质控品。2非仪器配套商品试剂、试剂盒和校准晶、质控品等，由主任组织专门小组负责评价、选购。所用试剂必须是有生产许可证、注册登记证的商品试剂盒。此外应有方法学评价实验报告，每批新试剂应对其灵敏度和特异性等主要性能进行评价。比对实验和评价报告应保存，证明其不影响检验结果的准确性和可靠性，以备主任及区临床检验中心或评审专家查阅。3自配试剂由专业主管指定专人负责配制，原料及溶液必须保证质量，有配制记录，成品贴有标签，注明试剂名称、
37、浓度(效价、滴度)、储存条件、配制日期和失效日期、配制人等。4对领来的试剂或物品要登记品名、数量、规格、贮存条件和价格，并有专人按贮存要求妥善保管，做好温度记录，定期检查。在有效期限内使用。5任何试剂超过失效期，都不能使用，由保管者填写报废单，经鉴定后由主任及上级领导批准销毁，只有当权威机构出具书面证明或者实验室有充足依据证明其不影响结果的准确性和可靠性方可在规定的延长期间内使用。二、仪器设备管理制度1各仪器设备均应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。 2工作人员操作精密仪器设备必须经过专门训练，专业主管考核合格并经主任
38、批准后方可上岗。3建立专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作，并按规定要求定期进行维护、保养，建立维护和维修记录。仪器要有明显的状态标示(使用、维修、停用)，专业主管定期检查。4对天平、分光光度计、其它有关仪器应按照我国计量法规，定期接受计量检定机构的校验，并保留检验证书。5建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强制检定或自检(贴有明显的标记)。按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准晶校准仪器。有检定及校准记录，专业主管或主任定期检查。检验报告单签发制度1检验报告单应包含以下信息；实验室名称、惟一性编号、日期、检测项目、方法及其结果、参考值、实验室声明(例如，本报告单仅对送验标本负责
39、)。定性结果必须以中文形式报告，不得以符号表示，检测者和审核者签全名或盖章。2报告单格式按照病历书写规范的要求执行，建立计算机网络系统的可将申请单和报告单分开，格式及内容参照病历书写规范的要求执行。3实习生、进修人员、见习期工作人员无报告权，需有带教教师签发。检验专业毕业生见习期满后经专业主管考核合格，由医务科批准可获得相应的报告权。4建立检验报告单二级审核制度，所有报告需经主管检验师审核后发出。当每天室内质控措施得到全面落实并在控时，常规报告单由专业主管指定的高年资检验人员审核后发出。异常结果及室内质控失控时，需采取一定措施处理后由专业主管审核后发出。5所有报告的原始数据及申请单应保留1年。
40、预防院内感染制度1工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。2使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对患者操作前应洗手或手消毒。4无菌物品，如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24h。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5各种器具应及时消毒、清洗，各种废弃标本应分类处理(焚烧、人污水池、消毒或灭菌)。6报告单应消毒后发放。7检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。8保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地
41、面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级报告。9菌种、毒株按传染病防治法进行管理。信息反馈制度1反馈信息包括以下几方面：(1)临床科室反馈的信息，如要求、意见、协商情况等；(2)患者及家属的反馈信息，如要求、意见、建议、抱怨、投诉等；(3)本科室人员的建议、报告、要求、意见等；(4)向临床科室发布的检验科业务信息；(5)与临床科室的各种沟通。2要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，同时要求备有反馈登记本。3科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处
42、理。对重要问题的处理，要及时与临床科室联系、商议。4耐心听取患者的意见，并做好患者意见的登记、处理。5全体人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、患者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。6对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。值 班 制 度1值班是指在正常上班以外的时间和法定节假日安排工作人员上班，以处理急诊检验或未完成的检验项目。2值班人员必须坚守岗位、履行职责。不得迟到和脱岗，有特殊事由需短时间离开时，应在值班室门上挂上有明显标志的去向牌。3值班人员负责检查各种仪器是否正常，如有异常应立即处理。如处理有困难，应向有关负责人报告。4严格执行交接班制度，交班
43、者应给下一班做好必须的准备工作。如有尚待处理的工作，要向接班人员交代清楚。填好值班室日记。5值班人员遇有疑难问题不能解决时，应立即报告上级领导以取得指导和支持，不得回避和推诿。6值班人员对门窗、水电气等的安全负有责任。标本收取查对制度1接受检验申请单时，工作人员要查看填写是否规范，临床诊断检验标本、检验项目和送检医师、送检日期等填写是否清楚，查看是否已交费或记账。2采集标本时，工作人员要查对科别、床号、姓名、性别和检验目的，并记录采集时间。3收集标本时，各专业实验室工作人员应查对标本的数量和质量。4检测时，操作人员应查对检验项目与申请单号是否一致。5检测后，操作人员应查对检验结果与临床诊断是否
44、相符，如发现严重不符或结果特别异常，要立即复查和寻找原因并汇报业务主管。必要时，要与临床主治医师联系，不能简单发出报告。6发报告时，工作人员应查对科别、病区和检验结果等是否有遗漏。差错事故和投诉处理制度1建立事故、差错和投诉登记制度，对事故、差错发生的原因、经过、后果由本人和主任详细登记。2发生重大差错事故应立即向有关领导汇报，召集全体人员讨论，总结经验教训，提出整改及防范措施，给予当事人批评教育或必要的经济、行政处理，给投诉人以答复。3发生差错和事故后，有关记录要保存，若留有残余的标本和试剂应予以保留，以便分析原因，并立即采取挽救措施，积极做好善后工作。4对事故差错的处理按国务院医疗事故处理
45、条例和有关规定执行。特检科工作制度 1特殊检查包括B超、心电图、脑彩超、乳腺扫描仪检查。 2需做检查的患者，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重患者和外地患者尽早予以安排检查。医师开检查申请单患者姓名、性别、年龄、住院号、写全超声诊断室人员严格把关。3使用仪器工作人员必须熟练掌握仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质、保量完成任务。进修学习人员未经主任批准不得单独操作仪器以防损坏。4一般检查的诊断意见，检查完患者后30分钟内出报告(疑难病与特殊检查者除外)急诊患者的检查报告应于查完患者后立即发出。特殊病人应于临床医师联系48小时内出结果。5急症患者，要在医院规定时间内应诊。
46、并在检查前与检查中仔细观察好病情，必需的情况下进行检查，倘若病情危急，应是抢救在先，检查在后，或待病情稳定后再行检查。6建立健全资料登记存档工作。做好登记工作并统计工作量，统一保管资料，定期追踪患者，不断提高诊断符合率。 7及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床科室主任或主任(副主任)医师包括主治医师共同讨论研究出诊断结果。述写检查报告时，一般资料项目要齐全，超声号与报告日期等，必要时写上患者的工作单位，写清楚扫查部位范围，方法与过程，用超声医学的术语抓住重点，简明扼要地描述好异常声像表现。 8各室仪器均属贵重精密设备。应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。 9认真钻研业务，不断提高技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进行讲座辅导。10保持室内安静，整洁，不准在室内吸烟，不准随地
