1、心肺复苏,2010 Cardiopulmonary Resuscitation,朝阳医院急诊科 宋 虹,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000 2005 2010,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,指南证据评估流程,来自29个国家的356名复苏专家对复苏研究进行为期36个月的分析、讨论 制作了包
2、括277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据总结 2010年初召开心肺复苏和心血管急救及治疗建议国际指南会议德克萨斯 2010年10月18日，美国心脏协会（HAH）以中英文版形式，同步向全世界正式发布,CPR2010国际新指南,2018/8/31,概述,心肺脑复苏是对心脏停搏所致的血循环中断，呼吸停止，意识丧失等所采取的旨在恢复生命活动的一系列及时，规范，有效急救措施的总称。,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算510秒意识丧失，突然倒地。30秒可出现全身抽搐。60秒瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止。3分钟开始出现脑水肿。4分钟开始出现脑细胞死亡。8分钟“脑死亡”“植物状态”。,CPR201
3、0国际新指南,心肺复苏的适应证： 各种原因引起的心跳/呼吸停止,心脏、呼吸骤停的原因,意外伤害，致命疾病和不明原因心脏、呼吸骤停可发生于任何人任何时间任何场所没有任何先兆,心脏呼吸骤停时的临床表现1.意识突然丧失，伴有短暂抽搐；2.大动脉搏动消失、血压测不到；3.心音消失；4.叹气样或抽气样呼吸，随之呼吸停止； 5.瞳孔散大；6.面色苍白兼有紫绀。,心脏呼吸骤停时的心电图表现,1、室颤、2、无脉搏室速、3、无脉搏电活动、4、心电静止、,正常心电图,心室颤动：简称室颤，常见；心电图表现为QRS波群完全消失，出现大小不等、极不均匀的波形，是极严重的心律失常。若颤动波幅高、快，较容易复律；反之颤动波
4、幅低、慢，复律可能性小。,心电静止,无脉性室速,如何识别心跳骤停1. 意识丧失无反应 2. 没有呼吸或者不能正常呼吸（仅仅是喘息） 3. 医务人员检查脉搏的时间10s注：去除了“看、听和感觉呼吸”,2018/8/31,生存链：2010版,立即确认心脏停止并启动EMS 尽早CPR，并强调先做胸部按压 进行快速除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后处理,CPR2010国际新指南,为何取消“一看二听三感觉”？,原来的“一看二听三感觉”在现场混乱嘈杂的环境中很难实行，很容易听不准。 既不合理，又很耗时！ 现在看呼吸是否停止就是-敞开衣服，看胸腹是否有呼吸运动起伏！,检查脉搏的时间10s？,即使经过
5、高质量培训的医务人员，在血压很低或测不出的情况下，也常会错误判断有或无脉搏。 即使对随后发现病人并非心脏骤停者实施了胸外按压，也极少产生严重损伤。,2018/8/31,CPR2010国际新指南,C Circulation 胸外心脏按压30次A Airway 然后才徒手开放气道B Breathing 器械或口对口人工呼吸2次D Defibrillation 体外电击除颤(AED)注意：在胸外按压之前仍然是先判断-A即Assessment， 当发现有人突然倒地或/和意识丧失，必须首先检查他的神志、呼吸和心跳，在10秒钟内快速完成！,最初紧急处置：第一个ABCD (基础生命支持BLS，最为重要),心
6、脏按压为何提到第一位,1.当施救者开放气道以进行人工呼吸、寻找防护装置或准备并装配面罩-球囊的过程中，胸外按压注定要被延误2.患者的初始心律多为心室颤动或无脉性室性心动过速，关键措施是胸外按压和早期除颤；可尽快开始胸外按压，并缩短通气延误时间。大量证据证明，延误或者中断胸外按压将明显降低复苏成功率和出院生存率，而过度通气会加重中枢神经损害，说明心脏按压比人工通气更为重要，应该避免过度通气。,因此新指南提出六个更改要求：,先“压”后“吹”（第一步就是按压）多“压”少“吹”（比例仍为302）快“压”慢“吹”（按压频率至少100 次/分、而人工呼吸只需810次/分，两者之间比较相差了十多倍）急“压”
7、缓“吹”（每次按压用时不得超过0.6秒，而人工通气每次至少持续 1秒钟、直到患者胸部被吹抬起为止）,因此新指南提出六个更改要求：,重“压”轻“吹”（胸外按压幅度至少为5cm、要求每次用力压出患者颈动脉搏动，而人工潮气量小于10ml/kg）只“压”不“吹”（如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行 Hands-Only CPR，即仅为突然倒下的成人患者实施单纯胸外按压、而不用做人工呼吸，当然医护专业人员必须按302交替做）,高质量胸外按压的六大指标,按压部位与手势、姿势必须正确 快速按压： 频率 100次/分 用力按压： 下陷幅度至少 5 cm 持续不断按压：中断时间最好不超过5秒 保证每次按压后
8、胸廓回弹：应充分放松 避免过度通气： 多压少吹、重压轻吹、快压慢吹、急压缓吹、先压后吹甚至不吹,高 品 质 的 胸 外 按 压,以掌跟按压， 两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,高品质的胸外按压,C P R 机 制,有效的CPR 提供正常1/4 1/3血流； 胸泵机制 心泵机制,胸外心脏按压产生循环的机制,心泵机制：认为按压使心脏产生压力，加上心脏瓣膜的作用，使血液向动脉流去；放松时则心脏复原，静脉血回流。 胸泵机制：认为按压时胸腔内压增高，血液向胸腔外动脉流去；放松时胸内压可降至零，静脉血回流。目前倾向于后者。,开胸心脏按压适应症,胸部穿透伤 胸部解剖畸形 低体温 主动脉瘤破裂 心包填塞 已开
9、胸的病人,心脏按压的并发症,骨折 心肺大血管损伤 腹腔脏器损伤 栓塞 其他,萨 博 心 肺 复 苏 仪,萨勃”心肺复苏器是依照美国心脏学会所定心肺复苏指南标准而设计的机械心肺复苏设备。其巧妙而严谨的设计使心脏按压与机械通气同步，准确有效进行。极大地提高了心肺复苏的成功率，且操作方便、快捷，使单人现场急救成为现实。,开放气道手法,仰面抬颌法要领：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。,开放气道的方法,托下颌法,仰头抬颈法,仰面举颏法,仰头抬颏法（head tilt-chin lift）：最有效,托颌法（jaw thrust）：怀疑颈部损伤,检查并清除口鼻腔分
10、泌物、呕吐物、异物，检查并取出口腔内活动义齿,如有舌后坠 安置口咽通气管,人工呼吸,单人面罩通气法,双人面罩通气法,简易呼吸面罩，注意事项,面罩紧扣口鼻上，以防漏气球囊给气不可过多或过快确定胸部弹起为有效无氧源时 7001000ml (10ml/1Kg)有氧源时 400600ml (67ml/1Kg）,人工呼吸的并发症,胃部胀气,电除颤（非同步电复律）1. 适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症 2. 心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准备除颤仪，判断如果是室颤要在3分钟内除颤。 3. 一次电除颤后立即恢复新一轮的心肺复苏，再次再判断心律，确定是否除颤。注：不建议“连续三次电击方案”,早期除颤的
11、意义,被目击的心跳骤停最常见的起始心律为心室颤动； 对心室颤动最有效的治疗是电击除颤； 成功除颤的可能性随着时间的流逝而迅速降低；每延迟1分种除颤，存活率下降710%，大于12分钟，存活率仅25%。 心室颤动会在几分钟内转变为心搏停止。,除颤能量,成人除颤,2018/8/31,除颤电极的贴放位置,前方（右胸前方，锁骨下）-侧壁（左乳房的侧壁）电极片放置是适当的电极位置 前方-后方前方-左肩胛下方前方-右肩胛下方但默认位置，仍为前方-侧壁。理由：新资料证明四种电极贴放位置同样有效！,CPR2010国际新指南,放置心尖部,放置胸骨右缘第二肋间,只按下1个充电 同时按下2个放电,自动体外除颤器（AE
12、D）,四、自动体外除颤器（AED）,主电极,侧电极,高级生命支持 (Advanced Cardiovascular Life Support , ALS）,C.P.R. Cardiopulmonary Resuscitation,第二阶段处置：第二个ABCD (高级生命支持ACLS，技术后盾),A Airway 建立人工气道 B Breathing 人工正压通气 C Circulation 持续人工循环 D Druggery 给予复苏药物 （D还有Defibrillation、Debasing temperature与Differential diagnosis 等四层含义）,给药途径：1.
13、外周静脉给药：推药后再推20ml液体利于药物进入循环 2. 骨内给药：药物剂量与静脉给药相同，但国内难以实现 3. 中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施 4. 气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，通常气管内给药剂量是静脉剂量的2-2.5倍，之前用注射用水稀释（5-10ml）,静脉通路 选择膈肌以上的静脉，肘上静脉，贵要静脉，静内静脉，静锁骨下静脉。因为在胸外按压时，血流优先向头部流动、所以采用大隐静脉或股静脉进行输液时、可使药物进入中央循环时间延迟（约4秒）所以尽量选着上肢静脉 静脉给药时对于较小量药物推注后、再给予20ml的液体，以保证药物能到达中央循环，放置药物滞留外周血管中
14、。,药物的应用 肾上腺素： 1.CPRA首选的最古老、有效、应用最广泛的药物，对心血管的主要效应有：全身循环阻力、SBP 、DBP 、HR 、心肌收缩力、冠脉和脑血流 。传导 、自律性 、室颤易被电复律、2.iv 1mg为临床首次标准剂量，3-5分种重复； 3.现多主张开始复苏用常规剂量，连用23次仍无效，可增加肾上腺素用量。 适用于心脏骤停、显著的心动过缓、过敏性休克等。,阿托品消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止 但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后 静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停
15、止时常规性使用阿托品,胺碘酮首选胺碘酮，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮 儿童剂量：5mg/kg 虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为11.5mg/kg，每隔5-10min减半重复，最大剂量3mg/kg）,血管加压素建议为CPR期间替代的血管升压药尚无研究证明加压素可提高心肺复苏长期预后建议可用40U加压素替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素,5、碳酸氢钠： 2002年Safar等回顾分析2915例CPR病例，ALS前缺氧时间长、过迟的CPR和CPR时间长会导致代谢性酸中毒 进入体内离解为
16、HCO3-和Na+. HCO3- 与细胞外液的H+ 化合为H2CO3 ，分解为H2 O和CO2 ，纠正酸中毒。 CPR10分钟以上；原有酸中毒；伴有高钾血症应用 失败的情况下才能应用碳酸氢钠。首次剂量/静注,以后每5给予0.5/(根据动脉血气分析结果调整)。做到“宁酸勿硷”碳酸氢钠 因为碳酸氢盐能引起反常的细胞内酸中毒,对多数心脏停搏者是有害的,因此不能滥用。,7、多巴胺 多巴胺有多巴胺能作用(2-1-1)、作用(25-1-1)和作用(510-1-1)。上述剂量是传统的观点。 实际上,在最低剂量情况下也存在和作用。通常开始时滴注100/,逐渐增加剂量直至出现预期结果(尿量增加、心率或心肌收缩性
17、增加、血压上升)或出现副作用(如快速型心律失常)。,第三阶段处置：第三个ABCD （心肺复苏成功后的进一步治疗）,A Assist 多器官功能支持 B Brain 脑保护与冬眠、促清醒 C Care ICU床旁重症监护 D Diagnosis 确诊并祛除病因内容已超出现场心肺复苏的范围，从略,延长、终止复苏标准,自主循环恢复，不管持续多久，延长复苏时间 药物过量、低体温、溺水等应考虑延长复苏 五岁以下儿童适当延长复苏时间， 连续30分钟的ALS后仍然无自主循环恢复 脑死亡 注意：不要轻易放弃复苏，根据临床及现场等情况决定。,心肺复苏成功的标志,面色、口唇、甲床色泽转红润 大动脉的搏动恢复 瞳孔较前缩小 相关体征好转：浅反射恢复 自主呼吸恢复 意识恢复,特 别 说 明,有关实施第二个、第三个ABCD的程序问题，由于此时已至少有 3 名以上的医生护士赶到，组成了一个抢救团队，在组长的指挥下、每个组员按照各自的分工，同时执行ABCD程序，齐心协力地集体抢救患者。因此单纯讨论操作流程究竟是ABCD还是CABD、甚至DCAB，已经完全失去了临床实际意义，只不过为了顺口和方便记忆，仍然将其步骤归纳为ABCD而已。,本次课程结束，谢谢大家,
