1、高雄市政府 96 年度公教員工健康生活列車第 3、4 場健康篩檢活動報名表(正面)報名梯次：請勾選您希望參加之場次，並依報名先後順序排定健檢場次及分梯時段，如您選擇之場次額滿時，則由主辦機關另行安排（每一場限額 100 名）第 3 場（5 月 10 日）星期四上午 第 4 場（6 月 1 日）星期五上午姓名： 性別：男女 日期: 年 月 日 出生年月日： 年 月 日 身份證字號： 聯絡電話： 行動電話： 電子郵件： 篩檢項目：請勾選欲檢查之項目（可複選）自費防癌篩檢專案（優惠價 1,700 元）男性防癌項目 女性防癌篩檢1.C 型肝炎 2.B 型肝炎 3.AFP(肝癌 ) 4.CEA(大腸直腸
2、癌、胃癌、肺癌初步篩檢) 5.CA-199(胰臟、膽管癌)6.PSA(攝護腺癌)7.EBV-IgA+EBNA-1 IgA(鼻咽癌篩檢)8.腹部超音波9.胸部 X 光( 大片)1.C 型肝炎2.B 型肝炎3.AFP(肝癌 )4.CEA(大腸直腸癌、胃癌、肺癌)5.CA-153(乳癌)6.CA-125(卵巢癌)7.EBV-IgA+EBNA-1 IgA(鼻咽癌篩檢)8.腹部超音波9.胸部 X 光檢查自費參加防癌篩檢者，另提供以下檢查項目需空腹抽血：1.肝功能檢查(SGOT、SGPT) 2.腎功能檢查(BUN、CRE) 3.血糖檢查(AC sugar)4.血脂肪檢查( 膽固醇、三酸甘油脂)社區免費篩檢
3、（須符合年齡及條件資格）檢 查 項 目 臨床上可提供參考之意義 男 女子宮頸抹片檢查 子宮頸癌篩檢。（30 歲女性，每年 1 次；請攜帶健保卡） V乳房超音波 雙側乳房是否有纖維囊腫、腫瘤或其他異常構造與病變。 V骨質密度檢測 骨質疏鬆、骨質流失檢側。 V V大腸直腸癌篩檢(糞便篩檢) 27 年次46 年次出生(95 年96 年尚未檢查者) V V 成人免費健檢（須符合年齡及條件資格）檢 查 項 目 受 檢 資 格 男 女身體檢查【身高、體重、視力、血壓】、血液檢查【包含肝功能、腎功能、血脂肪、糖尿病篩檢等】、生化檢查、尿液檢查。設籍在高雄市年滿 40 歲以上，每三年一次; 請攜帶健保卡。V
4、V如符合參加免費社區篩檢或成人健檢者，欲自費加選其他單項檢查項目，價格及注意事項可電洽聯合醫院健檢中心鄭惠月小姐 2312666 轉 2889)(報名參加者請翻閱背面注意事項)注 意 事 項(背面)1.報名參加本活動之人員請填妥本表後逕以郵寄、交換或傳真（FAX:3315652）等方式向本府人事處第四科報名，並依報名先後順序排定健檢場次及分梯時段，如您選擇之場次額滿時，則由主辦機關另行安排（每一場限額 100 名） ，受理報名後將以公文通知受檢場次及分梯時段。2.參加自費防癌篩檢專案或另自費加選其他單項檢查項目者，請於活動當日向聯合醫院健檢中心報到後繳費。3.請攜帶身份證或健保卡以利核對身份。
5、4.參加防癌篩檢專案及成人免費健檢者須禁食，請於受檢前一日晚上12 點以後禁食，水少量解渴即可，參加社區免費健檢者毋須禁食。5.受檢當日請穿著無金屬附著物之內衣褲，請勿化妝或配帶耳環、項鍊及攜帶貴重物品。6.若您目前正依醫師指示服用藥物中，受檢當日早上暫勿服用，並請攜帶至醫院以供醫師參考。7.女性受檢者受檢前請避開個人生理期，懷孕者(疑似)請勿照 X 光。8.活動地點：高雄市立聯合醫院大同院區 8 樓健檢中心地址：高雄市前金區中華三路 68 號 8 樓電話：2312666 轉 2889 鄭惠月小姐備註：聯合醫院地處市中心，為免停車不易，活動當天請多利用大眾交通工具。如自行開車前往，以下提供附近停車收費參考：中華路 1 小時 50 元（計時）大同路 1 小時 30 元（計次）民生路 1 小時 40 元（計時）大同停車場(大同國小對面)1 小時 20 元(計時)主辦機關：高雄市政府人事處地 址：高雄市苓雅區四維三路 2 號 4 樓洽詢專線：33 6-8333 轉 2790傳 真：331-5652
