1、慢性肾小球肾炎诊疗常规一、概述：原发性慢性肾小球肾炎，简称“慢性肾炎” 。多见于成人，其临床表现主要是长期持续性尿检异常，有蛋白尿、血尿，可有或无不同程度高血压和浮肿，有的患者可呈缓慢进行性肾功能损害，最终发生终末期肾衰竭。本病属中医学“水肿”范畴，面黑而肿称“石水” 。二、诊断依据：慢 性 肾 小 球 肾 炎 西 医 诊 断 标 准1 起 病 缓 慢 ， 病 情 迁 延 ， 时 轻 时 重 ， 肾 功 能 逐 步 减 退 ， 后 期 可 出 现 贫 血 ， 电 解 质 紊 乱 ， 血 尿 素 氮 、 血 肌 酐 升 高 等 情 况 。 2 有 不 向 程 度 的 蛋 白 尿 、 血 尿 、
2、水 肿 及 高 血 压 等 表 现 。 3 病 程 中 可 因 呼 吸 道 感 染 等 原 因 诱 发 急 性 发 作 ， 出 现 类 似 的 急 性 肾 炎 的 表 现 ， 也 有 部 分 病 例 可 有 自 动 缓 解 期 。 鉴 别 诊 断1 继 发 性 肾 小 球 肾 炎如 狼 疮 肾 炎 、 过 敏 性 紫 癜 肾 炎 等 ， 依 据 相 应 的 系 统 表 现 及 特 异 性 实 验 室 检 查 ， 可 以 鉴 别 。 2 Alport 综 合 征常 起 病 于 青 少 年 ， 患 者 有 眼 (球 形 晶 状 体 )、 耳 (神 经 性 耳 聋 )肾 异 常 ， 并 有 阳 性
3、家 族 史 。 (多 为 性 连锁 显 性 遗 传 )。 3 其 他 原 发 性 肾 小 球 病 隐 匿 型 肾 小 球 肾 炎 ： 主 要 表 现 为 无 症 状 性 血 尿 和 (或 )蛋 白 尿 ， 无 水 肿 、 高 血 压 和 肾 功 能 减 退 。 感 染 后 急 性 肾 炎 ： 有 前 驱 感 染 并 以 急 性 发 作 起 病 的 慢 性 肾 炎 需 与 此 病 相 鉴 别 。 二 者 的 潜 伏 期 不 同 ， 血 清C3 的 动 态 变 化 有 助 鉴 别 ； 疾 病 的 转 归 不 同 ， 慢 性 肾 炎 无 自 愈 倾 向 ， 呈 慢 性 进 展 。 4 原 发 性 高
4、 血 压 肾 损 害先 有 较 长 期 高 血 压 ， 其 后 再 出 现 肾 损 害 ， 临 床 上 远 端 肾 小 管 功 能 损 伤 较 肾 小 球 功 能 损 伤 早 ， 尿 改 变轻 微 仅 少 量 蛋 白 、 RBC 管 型 ， 常 有 高 血 压 的 其 他 靶 器 官 并 发 症 。三、证候分类：肺肾气虚，水湿内停：面浮肢肿，自汗畏风，少气乏力，腰膝酸软，易感冒；舌淡边有齿痕，苔滑润，脉细弱。气血两虚，淤血内阻：面色少华或面色晦暗，少气乏力，咽干燥，小便短少，大便干结；舌紫暗，苔薄而干，脉细数或细涩。肝肾阴虚，湿热留恋：眩晕，耳鸣，目干涩或视物模糊，口干咽燥，腰脊酸楚，小便黄赤
5、，大便干结；舌红，苔黄腻，脉弦细带数。脾肾阳虚，水湿泛滥：畏寒肢冷，浮肿明显，纳少脘胀，腰酸腿软，小便短少，大便溏软；舌淡胖，苔白，脉沉细。四、处理：入院时须行如下检查以了解并发症、合并症情况：血常规；尿沉渣自动分析全套（有条件行科内尿沉渣显微镜检查） ；大便常规及隐血；血生化全套；24 小时尿蛋白定量；凝血四项；乙肝二对半；ANA；胸部平片；心电图；肝、胆、胰、脾、双肾 B 超（注意双肾大小及肾皮质厚度） ；眼底检查；必要时行血清铁蛋白、抗 dsDNA 、抗 ENA 谱、IgA、IgG、IgM、C 3、C 4、心脏、泌尿系彩超及骨髓穿刺检查。一般处理：监测每日尿量、体重、血压变化；每周查肾功
6、能、血电解质 12 次；每半个月查血常规、尿沉渣自动分析全套 12 次；每月查血清白蛋白、血脂 12 次，血清铁蛋白 1 次。高血压、水肿者予低盐（3g/d）饮食。利尿、止吐、降血脂、纠正酸中毒、改善肾循环、促进骨髓造血、补铁、补钙等及其它对症治疗。西医治疗：积极控制高血压：治疗原则：力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d ，血压应控制在 125/75mmHg 以下；尿蛋白1g/d，血压控制可放宽到 130/80mmHg 以下。选择能延缓肾功能恶化、具有保护作用的降血压药物。具体用药：水钠潴留、容量依赖性高血压：Scr221umol/L 者：氢氯噻嗪 12.550mg/d，1 次或分次口服（
7、时无效） ；Scr 221umol/L 者：速尿20120mg/d，口服或静注。肾素依赖性高血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（Scr442umol/L 时禁用）：洛汀新1040mg/d；蒙诺 1040mg qd；卡托普利 12.550mg tid ；代文 80160mg qd；科素亚 50100mg qd。钙拮抗剂：络活喜 510mg qd；拜新同 3060mg qd；圣通平 1020mg q12h；心痛定 1020mg q68h；尼群地平1020mg q68h。 受体阻断药：倍他乐克 12.550mg q12h；阿替洛尔 12.525mg q12h。 受体阻断药：特拉唑
8、嗪 120mg qd；哌唑嗪 13mg q68h。限制食物中蛋白及磷的入量：低蛋白（0.60.8g/kg/d） 、高热量饮食。开同 48 片 tid，纳差者配合肾安静滴治疗。应用抗血小板药：潘生丁300400mg/d；阿司匹林40300mg/d。糖皮质激素和细胞毒药物：肾功能正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等） ，尿蛋白较多，如无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。避免加重肾损害的因素：感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等） ，均可能损伤肾，导致肾功能恶化，应予以避免。中医辨证治疗：肺肾气虚，水湿内停证：治法：益气固表，化湿利水。方药：
9、“天地汤” （科室经验方）半夏10g 当归10g 陈皮10g 蝉蜕18g、地龙18g 泽兰20g 益母草30g 炒白术12g蜂房12g气血两虚，淤血内阻证：治法：益气养血，活血化淤。方药：“天地汤” （科室经验方）加味黄芪24g 党参15g 猪苓18g 鸡血藤30g 半夏10g 当归10g 陈皮10g 蝉蜕18g、地龙18g 泽兰20g 益母草30g 炒白术12g蜂房12g 肝肾阴虚，湿热留恋证：治法：滋补肝肾，清利湿热。方药：“天地汤” （科室经验方）加味半夏10g 当归10g 陈皮10g 蝉蜕18g、地龙18g 泽兰20g 益母草30g 炒白术12g蜂房12g 砂仁8g 苍术12g 黄柏1
10、0g怀牛膝15g 猪苓18g 泽泻10g脾肾阳虚，水湿泛滥证：治法：益肾健脾，温阳利水。方药：“天地汤” （科室经验方）加味半夏10g 当归10g 陈皮10g 蝉蜕18g、地龙18g 泽兰20g 益母草30g 炒白术12g蜂房12g 熟附子 先煎 10g 桂枝10g 怀牛膝15g熟地18g 山茱萸10g 白术12g 丹皮10g茯苓15g 淮山12g 泽泻10g 泽兰10g特色疗法：慢 性 肾 小 球 肾 炎 病 程 较 长 ， 病 机 复 杂 ， 临 床 大 多 表 现 为 “虚 实 夹 杂 ”之 症 。 “虚 ”的 一 面 如 ： 气 虚 、 血 虚 、 阴虚 、 阳 虚 ， 结 合 脏 腑
11、 又 有 脾 虚 、 肾 虚 之 分 ； “实 ”一 面 有 水 湿 、 湿 热 、 瘀 血 等 不 同 。 临 床 中 可 采 用 耳 穴 疗法 、 中 药 透 皮 治 疗 等 。耳 穴 疗 法西 医 理 论 取 穴 ： 肾、膀胱、内分泌、皮质下区中医理 论 取 穴 ： 脾 、 肾 、 肺 、 神 阙反 应 点 取 穴中 药 透 皮 治 疗有运转速度快，针对性强、效果专一性等特点。应用温阳活血益气之药物放于背俞穴再通过中药离子导入进行治疗，背俞穴是脏腑之气注于背部的特定穴位，可使药直达于肾，达到补气固摄，温阳化湿，通脉消肿的效果，使肾的精微外泻得止。适应证：各种原因致尿蛋白阳性者禁忌证：热性
12、实证者，皮肤病变不能接受者，对药物过敏不能耐受者。治法：补气固摄，温阳化湿，通脉消肿方药：附子 10g 红花 10g 大黄 10g 用法：上方浓煎为 50100ml 中药，趁热（50 度）将纱块浸透，敷于背俞穴，将中药离子导入仪阳极置于药纱上，阴极置于中脘穴，用中频波直流式进行治疗，每次 20min,每日一至二次。五、疗效评定：临床痊愈：症状、体征消失；尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常；红细胞数正常，或尿沉渣红细胞计数正常；肾功能正常。显效：症状、体征明显改善；尿常规检查蛋白减少2个“”，或24小时尿蛋白定量减少40；红细胞减少3个/HP 或2个“ ”，或尿沉渣红细胞计数检查减少40；肾功能正常或基本正常（与正常值相差不超过15）。有效：症状、体征均有好转；尿常规检查蛋白减少1个“”，或24小时尿蛋白定量减少40；红细胞减少3个/HP 或1个“ ”，或尿沉渣红细胞计数检查减少40；肾功能正常或有改善。无效：症状、体征无改善或加重，上述实验室检查指标无改善或更差。
