1、附件一福贡县人民医院医疗质量管理考核标准一、住院非手术科室考核标准序号考核内容 分值 考核办法及评价标准1 医疗质量与安全管理手册及时填写 5 要求每季度未于下月 5-10 日填写完成报医务科进行评价，超出规定时间上报。每超过 1 天扣 1 分2 医务人员依法执业，持证上岗 5 未取到执业资格人员不得单独值班，查值班表，无证人员单独值班，本项不得分3 医疗过失及差错等级报告 5 建立医疗过失及差错登记本，重大过失需报告医务科并及时给与补救。无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣 1 分4 完善病例讨论制度 5 每月至少一次病例讨论。死亡、危重、疑难病例及时讨论。查看登记本及记录本，
2、不及时讨论一次扣 1 分。有死亡病历未讨论一次扣 5 分5 完善病人各种书面知情同意制度 5 随机抽查住院超过 7 天的病历 3 份，需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣一分6 严格执行会诊制度 5 各科室建立会诊登记本。通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣 0.1 分，急会诊一次扣 1 分7 严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书 100%，输血前检验项目完善，输血当天有输血记录5 查本月输血病历，不符合输血指征扣 1 分，不安规定审批、无输血记录扣 2 分。未签订输血治疗同意书一次扣 5 分，不做相关检查一例扣5 分，输血治
3、疗申请书项目填写不完整一份扣 1 分。 （急诊输血时查输血科是否留有输血前血样）8 各类化验、检查申请复核规范（项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与5 查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写 1 份扣 0.1 分。未按要求开立各类检查及化验申请每次扣 0.5 分，由此造成漏记账或多记账的，由责任科室承担相关检查费用标本相符）9 病案及时归档 5 每迟送一天一份扣 0.1 分10 门诊日志、门诊病历、门诊处方书写完整、符合规范。5 随机抽查一天数据，门诊日志未填写 1 人次扣 0.1 分，门诊病历未记录 1 人次扣 1 分，门诊处方不符合规范 1 张扣
4、0.1 分。11 医疗安全（不良）事件上报 5 按照二级甲等医院不良事件上报比例 20 例/每百张床/每年比例计算（折合每月每床 0.02 例） ，上报例数不足每例扣 0.5 分。12 临床路径及单病种报表及时报送 5 每月临床路径及单病种报表于下月 5-10 报送，超过 1 天扣 1 分。13 抗生素使用率及使用强度 5 要求抗生素使用率及使用强度达医院科室责任目标，使用率每超出一个百分点扣 0.1 分，使用强度超过 1 个 DDD 值扣 0.1 分。14 平均住院日 5 超过亿元规定的平均住院日 0.1 天，扣 1 分。15 严格执行新技术管理制度 5 未经审批开展，每一项扣 5 分16
5、科室质控并有质控记录 5 查质控记录，无质控记录本项不得分，质控过简不能反应真实情况的扣 1 分。17 “急诊绿色通道”畅通 5 有意不实行一次既不得分18 严格执行医保、新农合政策 5 违反医保、新农合政策一次扣 1 分。19 继续医学教育参加及合格率 5 考核根据院内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习，培训 1 人次扣 0.1 分，年度继续医学教育学分验证不合格 1 人扣 2 分20 病案首页及附页填写符合要求 5 空项或前后不一致每项扣 0.1 分二、住院手术科室考核标准序号考核内容 分值 考核办法及评分标准1 医疗质量与安全管理手册及时填写 4 要求每季度未于下月 5-10 日填写
6、完成报医务科进行评价，超出规定时间上报，每超过 1 天扣 1 分2 医务人员依法执业，持证上岗 4 未取得执业资格人员不得单独值班，查值班表，无证人员单独值班，本项不得分。3 医疗过失及差错登记报告 4 建立医疗过失及差错登记本，重大过失需报告医务科并及时给与补救。无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣 1 分4 完善病例讨论制度 4 每月至少一次病例讨论。死亡、危重、疑难病例及时讨论。查看登记本及记录本，不及时讨论一次扣 1 分。有死亡病历未讨论一次扣 4 分5 完善病人各种知情同意制度 4 需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣一分6 严格执行会诊制度 4 各科室建立会诊登
7、记本。通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣 0.1 分，急会诊一次扣 1 分。7 严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗同意书 100%输血前检验项目完善，输血当天有输血记录。4 查本月输血病历，不符合输血指征扣 1 分，不按规定审批、无输血记录扣 2 分。未签订输血治疗同意书一次扣 4 分，不做相关检查一例扣4 分，输血治疗申请书项目填写不完整一份扣 1 分。 （急诊输血时查输血前是否留有输血前血样）8 各类化验、检查申请符合规范（项目填写齐全，有症状、体征、初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符）4 查看检查申请单，是否按要
8、求填写相关资料，未填写 1 份扣 0.1 分。未按要求开立各类检查及化验申请每次扣 0.5 分，由此造成漏记账或多记账，由责任科室承担相关检查费用。9 病案及时归档。 4 每迟送一天一份扣 0.1 分10 门诊日志、门诊病历、门诊处方书写完整、符合规范。4 随机抽查一天数据，门诊日志未填写 1 人次扣 0.1 分，门诊病历未记录 1 人次扣 1 分，门诊处方不符合规范 1 张扣 0.1 分11 医疗安全（不良）事件上报。 4 按照二级甲等医院不良事件上报比例 20 例/每百张床/每年比例计算（折合每月每张床 0.02 例） ，上报例数不足每例扣 0.5 分12 临床路径及单病种报表及时报送 4
9、 每月临床路径及单病种报表下月 5-10 日报送，超过 1 天扣 1 分。13 抗生素使用率及使用强度。 4 要求抗生素使用率及使用强度达医院科室责任目标，使用率每超出一个百分点扣 0.1 分，使用强度超过 1 个 DDD 值扣 0.1 分。14 平均住院日 4 超过医院规定的平均住院日每 0.1 天，扣 1 分15 严格执行新技术管理制度 4 未经审批开展，每一项扣 4 分16 科室进行质控并有记录 4 查质控记录，无质控记录本项不得分，质控过简不能反应真实情况的扣 1 分。17 落实手术安全核查制度 4 检查手术病人手术安全核查表，未如实核查 1 人次扣 0.1 分18 落实围手术期管理制
10、度 4 检查手术病历，未按要求进行术前常规准备不能安排手术，违反一例扣 0.5 分19 严格实行手术分级管理制度 4 除紧急情况外严格实行手术分级管理，越级手术 1 例本项不得分20 重大手术报批制度 4 查病历，重大、毁损、高危、器官切除、新开展手术未报批 1 例扣 1分21 非计划再次手术管理 4 发生非计划再次手术 1 例扣 1 分。发生非计划再次手术要求报医务科备案，科室组织进行病例讨论，邀请麻醉科、手术室、医务科、护理部、主管副院长参加。22 “急诊绿色通道”畅通 4 有意不实行一次既不得分23 严格执行医保、新农合政策 4 违反医保、新农合政策一次扣 1 分24 继续医学教育参加合
11、格率 4 考核根据内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习、培新 1 人次扣 0.2 分，年度继续医学教育学分验证不合格 1 人扣 2 分。25 病案首页及附页填写符合要求。 4 空项或前后不一致每项扣 0.1 分。三、妇产科考核标准序号考核内容 分值 考核办法及评分标准1 医疗质量与安全管理手册及时填写 4 要求每季度末于下月 5-10 日填写完成报医务科进行评价，超出规定时间上报，每超过 1 天扣 1 分2 设立、健全高危妊娠管理制度，实行高危妊娠首诊负责制，对孕妇实行全程高危初筛，复筛，完整填写高危妊娠登记本 。2 末建立高危妊娠登记本不得分，漏登 1 人扣 0.5 分，未开展初筛扣2
12、分，3 成立危重孕产妇抢救小组，对危重孕 5 未成立危重孕产妇抢救小组扣 5 分，无会诊记录扣 1 分，会诊记录不产妇有登记、讨论、会诊、上报制度。 全 1 例扣 1 分。4 院内无法抢救的危重孕产妇及时向行政总值班报告并向上级医院转诊，实行护送转诊制度。2 查登记本，未登记或登记不完整 1 例扣 1 分，无护送转诊制度扣 1 分。5 按规定做好孕产妇保健管理（早孕建册、孕产妇检查登记、高危孕产妇筛查、登记、上报） 。2 未完成 1 例扣 1 分。6 建立并完善出生缺陷登记本 、 新生儿重度窒息、围产儿死亡讨论登记本 。2 未建立登记本一项扣 1 分，登记不全一项扣 1 分。7 按时填报各级报
13、表，有孕产妇死亡时及时填写孕产妇死亡报告卡 。2 不按时填报报表一项扣 1 分，不及时填写孕产妇死亡报告卡1 例扣1 分8 疫苗接种符合规范 2 不符合规范一处扣 1 分。9 严格掌握剖宫产指征，剖宫产率小于20%2 每超过 1%扣 0.5 分。10 新生儿疾病筛查率大于 60%，血片合格率大于 90%。2 每下降 1%扣 0.5 分。11 做好孕产妇预防艾滋病、乙肝、梅毒检测、咨询、母婴传播工作。2 未按规定进行咨询、检测、干预，发现一例扣 0.5 分。12 医务人员依法执业，持证上岗。 4 未取得执业资格人员不得单独值班，查值班表，无证人员单独值班，本项不得分13 医疗过失及差错等级报告。
14、 3 建立医疗过失及差错登记本，重大过失需报告医务科并及时给予补救。无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣 1 分。14 完善病例讨论制度 4 每月至少一次病例讨论。死亡、危重、疑难病例及时讨论。查看登记本及记录本，不及时讨论一次扣 1 分。有死亡病历未讨论一次扣 4 分。15 完善病人各种知情同意制度。 3 需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣 1 分16 严格执行会诊制度。 3 各科室建立会诊登记本。通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣 0.1 分，急会诊一次扣 1 分。17 严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全措施落实，签订输血治疗统一
15、是 100%，输血前检验项目完善，输血当天有输血记录。3 查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录扣 2 分，未签订输血治疗同意书一次扣 3 分，不做相关检查一例扣 3 分，输血治疗申请书项目填写不完整一份扣 1 分18 各类化验。检查申请符合规范（项目填写齐全，有症状，体征，初步诊断，字迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本相符）3 查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写 1 份扣 0.1 分。未按流程开立各类检查及化验申请每次扣 0.5 分，由此造成漏记账或多记账的，由责任科室承担相关检查费用19 病案及时归档。 3 每迟送一天一份扣 0.1 分。20 门诊日志、门诊病历、门诊
16、处方书写完整、符合规范。5 门诊日志未填写 1 人次扣 0.1 分，门诊病历未记录 1 人次扣 1 分，门诊处方不符合规范 1 张扣 0.1 分。21 医疗安全（不良）实践上报。 3 按照二级甲等医院不良事件上报比例 20 例/每百张床 /每年比例计算（折合每月每张床 0.02 例） ，不足每例扣 0.5 分。22 临床路径及单病种报表及时报送。 3 每月临床路径及单病种报表与下月 5-10 日报送，超过 1 天扣 1 分。23 抗生素使用率及使用强度。 4 要求抗生素使用率及使用强度达医院科室责任目标，使用率每超过一个百分点扣 0.1 分，使用强度超过 1 个 DDD 值扣 0.1 分。24
17、 平均住院日。 3 超过医院规定的平均住院日 0.1 天，扣一分25 严格执行新技术管理制度。 3 未经审批开展，每一项扣 3 分26 科室进行质控并有质控记录。 3 查质控记录，无质控记录本项不得分，质控过简不能反应真实情况的扣 1 分。27 落实手术安全核查制度。 3 检查手术病人手术安全核查表，未如实核查 1 人次扣 0.1 分。28 落实围手术期管理制度。 3 检查手术病历，未按要求进行术前常规准备 1 例扣 0.5 分。29 严格实行手术分级管理制度。 3 除紧急情况外严格实行手术分级管理，越级进行手术 1 例本项不得分。30 重大手术报批制度 3 查病历，重大、毁损、高危、脏器切除
18、、新开展手术未报批 1 例扣 1分。31 非计划再次手术管理 3 发生非计划再次手术 1 例扣 1 分。发生非计划再次手术要求报医务科备案，科室组织进行病例讨论，邀请麻醉科、手术室、医务科、护理部、主管副院长参加。32 严格执行医保、新农合政策。 3 违反医保、新农合政策第一次扣 1 分。33 继续医学教育参加及合格率。 3 考核根据院内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习、培训 1 次扣 0.2 分，年度继续医学教育学分验证不合格 1 人扣 2 分。34 病案首页及附页填写符合要求。 5 空项或前后不一致每项扣 0.1 分。四、麻醉科质量考核标准序号考核内容 分值 考核办法及评分标准1 医
19、疗质量与安全管理手册及时填写 5 要求每季度末于下月 5-10 日填写完成报医务科进行评价，超出规定时间上报，每超过 1 天扣 1 分2 严格按照麻醉技术操作常规进行规范操作5 违章操作一次扣 5 分3 医疗过失及差错等级报告 5 建立医疗过失及差错登记本，发生重大过失报告医务科并及时补救。无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣 1 分。4 保持麻醉器械性能良好，有呼吸心跳停止的应急措施。5 术前未检查器械扣 1 分。无应急措施文字记录扣 1 分。5 对麻醉病人实行麻醉前访视、术后 72小时内随访，危重或有麻醉并发症的病人应连续随访 3 天以上，直至病情5 抽查手术病历，无访视及随
20、访记录每扣 2 分，不及时访视扣 1 分，提前填写访视记录视同无访视。稳定，并将有关情况记入病历内。6 按预定时间准时手术，如麻醉准备工作不充分或术前检查未完善，应在术前一天 17:30 分以前通知手术者及科室。5 抽查手术病历，无访视及随访记录每份扣 2 分，不及时访视扣 1 分，提前填写访视记录视同无访视。7 全麻和危重手术病人在病情允许的情况下应由麻醉医师送回科室，并向值班医护人员交代术后病人病情及观察事项。5 抽查手术病人情况，询问有关人员，发现一例病人做不到扣 1 分。8 完善病人各种知情同意制度。 5 需要进行书面知情同意告知，无告知签字一次扣一分。9 严格执行会诊制度 5 各科室
21、建立会诊登记本。通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通会诊一次扣 0.1 分，急会诊一次扣 1 分。10 落实手术安全核查制度 5 检查手术病人手术安全核查表，未如实核查 1 人次扣 0.1 分。11 落实围手术期管理制度 5 检查手术病历，未按要求进行术前常规准备 1 例扣 0.1 分。12 值班人员随喊随到，必须完成本班内规定的工作才能交班，坚持当面交班，并做好记录5 不按规定执行发现一次扣 1 分，或被临床科室举报一次扣 1 分。13 麻醉死亡率90%.10 每月对医护人员及病人分别进行满意度调查，满意度每下降 1%扣 5 分。8 严格执行输血袋回收制度 10 输血袋在 24 小时内未
22、及时回收每次扣 5 分。9 建立医疗过失及差错登记报告。 4 建立医疗过失及差错登记本，发生重大过失报告医务科并及时补救。无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣 1 分。10 “急诊绿色通道”畅通 10 不实行一次既不得分。11 医疗安全（不良）事件上报。 3 及时发现报告医疗安全（不良）事件，发生不良事件未报告一例扣 0.5分。12 继续医学教育参加及合格率。 3 考核根据院内业务学习、培训参加情况，无故不参加学习，培训 1 人次扣 0.2 分，年度继续医学教育学分验证不合格 1 人扣 2 分。附件 2-1护理部护理综合目标管理考核方案（病区）序号频率 考核内容 分值合格率 扣分
23、标准 考核方式考核部门1 优质护理：1.护士培训工作落实到位，护理人员对核心制度、岗位职责和优质护理服务目标和内涵知晓率达 100%。2.实施责任制整体护理，能级对应、责任到人、扁平化排班，每位责任护士平均分管病人90%；无护理并发症（烫伤、坠床、跌倒、管道滑脱等）发生，无非100 90 低于标准1%扣 1 分。当月无护理差错、事故、护现场查看。查资料，提问护理部预期压疮事件发生（病情不允许翻身并有医嘱记载，病人及家属拒绝翻身并签字除外） 。4 认真执行侵权责任法 、 医疗事故处理条例等有关法律法规，落实护理缺陷管理的相关规定以及护理不良事件报告及管理制度，护理人员对护理不良事件报告制度的知晓
24、率达 90%，护理事故发生数“0”理不良事件发生，发生上报者加 0.2 分。推迟上报，扣 0.5 分/次。隐瞒事件不报者，扣 1分/例。3 护理文件书：记录客观、真实、准确、完善，签名符合要求 100 90 低于标准1%扣 1 分抽查护理记录护理部4 药品、物品管理：1.毒麻、精神药品管理符合要求，合格率100%；2.急救器材及药品管理做到 “五定一及时” ，完好率100%3.备用药品管理做到根据药品的不同性质，妥善保管，不得混装、无过期、变质、变色、发霉药品，有记录及标识100 90 低于标准！%扣 1 分现场查看护理部5 病区管理：病房、卫生间、地面、走道、工作室、.冰箱、各种仪器设备等管
25、理符合要求100 90 低于标准1%扣 1 分现场查看护理部6 消毒隔离：管理符合消毒隔离质量检查表要求 100 90 低于标准1%扣 1 分现场查看参照感控办7 护理人员行为规范：符合质量检查表要求 100 100 护理人员的服饰不符合要求扣本人 0.2分现场查看护理部8 护士长考核：护士长认真履行岗位职责，按照护士长考核 100 90 低于标准 现场查 护理部手册对病区护理工作质量等日常工作进行考核，科室质控组长按照护理质量控制手册进行监管反馈给护士长。每月行政查房及业务查房一次，参与全院护理夜查房，参加护士长例会。1%扣 1 分 看、查资料，提问9 住院患者对护理服务满意率90%, 无护
26、理投诉发生。 100 90 低于标准1%扣 1 分抽查医护人员及住院患者护理部10季考核患者健康教育落实到位，有宣传栏或宣传资料及记录，健康教育覆盖率 100%，健康教育知晓率 50%现场查看，查资料,统计知晓率情况护理部11 护理安全应急预案，有培训、演练、考核记录，合格率达100%现场查看、查资料，提问护理部半年护士技术操作考核合格，参培率、参考率均达10%, 考核合格率90%护理部12 护理人员按规定完成各项培训，参加培训率 90% 护理部13 护理“三基”理论考试合格分：85 分 护理部14年考核年度工作计划完成率合格率95% 护理部附件 2-2护理部护理综合目标管理考核方案（门急诊部
27、）序号频率 考核内容 分值合格率 扣分标准 考核方式考核部门1 室内布局合理，分区明确：室内环境每日清洁，定时消毒：各诊察室、各诊察室、诊察床单元整洁，隔帘悬挂整齐、清洁，使用聘风保护患者隐私。2 护士行为规范符合要求3 分诊管理：门诊服务咨询台专人负责，咨询服务到位：导医护士工作认真负责，为病人服务积极、主动、细心、耐心；根据患者病情的轻、重、缓、急和年龄，及时合理地进行分诊，候诊秩序良好；不围观，各种治疗、检查单准备齐全；为患者及家属提供护理咨询及健康指导。对体检人员体检顺序安排要得当，对所提问题回答要详细、清楚。90低于标准1%扣 1 分现场查勘、查资料，提问4 消毒隔离质量管理按标准要
28、求执行5 急诊抽血要求严格执行查对制度及抽血操作规程，掌握抽血标本要求及注意事项，主动告知患者取化验单的时间、地点。6 换药室：严格执行各项规章制度及技术操作规程，主动与患者沟通，做好健康教育7 输液室、注射室：严格执行查对制度及技术操作规程，输液（注射）流程合理；合理安排人力资源，缩短患者等候时间；对输液患者主动巡视，及时更换液体；为输液（或注射）患者提供健康教育，主动与患者沟通；输液有输液卡，输液滴速符合要求。巡视时间、签名及时准确。8 药品、物品质量管理按标准要求执行。急救物品按要求进行检查维持9月考核护士掌握紧急事件应急处理预案及流程，落实急危重症患者100 护理部优先处置制度。10
29、门诊病历内对输液情况记录规范，符合要求。11 护士长考核：护士长认真履行岗位职责，按照护士长考核手册对病区护理工作质量等日常工作进行考核，科室质控组长按照护理质量控制手册进行监管反馈给护士长。每月行政查房及业务查房一次，参与全院护理夜查房，参加护士长例会。12 优质护理服务落实到位，住院患者对护理服务满意率90%，无护理投诉发生。抽查就诊患者护理部13季考核患者健康教育落实到位，有宣传栏或宣传资料或记录，健康教育覆盖率 100%，健康教育知晓率 50%100 90 低于标准1%扣 1 分现场查看、查资料，统计知晓率情况护理部14 护士技术操作考核合格，考核合格率90% 抽查护士急救技术护理部1
30、5半年护理安全应急预案，有培训、演练、考核记录，合格率达100%现场查勘、查资料，提问护理部16 护士技术操作考核合格、参陪率、参考率均达10% ，考核合格率90%。护理部17 护理“三基”理论考试合格分：85 分 护理部18年考核年度工作计划完成率合格率95% 护理部护理部护理综合目标管理考核方案（消毒供应中心）序号频率 考核内容 分值合格率扣分标准 考核方式考核部门1 护理管理：1.护士长考核：护士长认真履行岗位职责，按照护士长考核手册对工作质量等日常工作进行考核，记录真实、完整，资料齐全。科室质控组长按照护理质量控制手册进行监管反馈给护士长。每月行政监察一次，参与全院护理夜查房，参加护士
31、长例会。2.有护理差错登记及重大护理差错报告记录，并有分析、评价及整改措施并贯彻落实 3.为独立区域，三区划分清楚，并有标记。布局合理，遵守由污到净的工作流程 4.各室清洁整齐、光线充足、墙壁无裂痕。无霉斑。各室每日进行空气消毒，并有记录 5.每月按要求进行环境卫生学监测，并有检验报告单及完整记录2 护士管理：护士行为规范符合要求3 物品回收：1.环境清洁整齐、物品放置有序，回收物品不得直接放置地面 2.回收人员衣帽整洁，穿防水围裙，带手套，套防水套袖，穿专用鞋，必要时戴防护眼镜 3.消毒液浓度准确，定时更换 4.污染物品按规定处理，保证清洗效果 5.传染病污染物品，须经临床消毒处理后方可回收
32、，以免交叉感染 6.回收物品必须经消毒浸泡清洗后，再送往清洁区 7.回收物品车，每日用后冲洗再消毒液擦拭4月考核清洗质量：1.具有超声自动清洗机及符合要求的洗涤池，各种物品洗涤符合要求 2.使用化学消毒剂时定时更换，保持药液100 90低于标准1%扣 1 分现场查看、查资料，提问护理部的有效浓度 3.非一次性针头官腔清洁。通畅，针头锋利、无钩、无锈 4.器械消毒后冲洗干净，无消毒液残留 5.器械干燥上油，光亮不锈、关节灵活牢5 包装质量：1.包装各种治疗用品，均用双层 2.各种包皮清洁、干燥，一用一洗一更换，无异味、无破损、无焦化 3.蒸汽难以穿透的治疗包、物品包中央放置化学指示卡 4.各种治
33、疗包内容物准确无误，包皮洁白，包装严密、美观，包外标识清楚，有化学指示胶带、有效日期及签名6 消毒灭菌：1.压力蒸汽灭菌，每锅必须进行物理监测、化学监测；预真空灭菌柜每日在灭菌开始运行前进行 B-D 试验；每月进行生物监测一次并做好记录存档。灭菌合格率达 100% 2.灭菌与未灭菌物品分别存放，摆放有序，标记清楚 3.敷料包体积不得超标 4.灭菌后各治疗包干燥，无潮湿 5.运送无菌物品车及工具保持清洁干燥，洁污分开 6.高压灭菌柜保持清洁，性能良好，发现故障能及时排除7 无菌物品存放符合要求12 季考核 对服务满意率90%,无护理投诉发生。 100 90 低于标准1%扣 1 分抽查就诊患者护理
34、部14 半年 护士技术操作考核合格，,考核合格率90% 抽查护士急救技术护理部16 护士技术操作考核合格，参培率、参考率均达10%, 考核合格率90%护理部17年考核护理“三基”理论考试合格分：85 分 护理部18 年度工作计划完成率合格率95% 护理部附件 2-3福贡县医院感染管理质量督查表被查科室： 督查时间： 月 日 实得分： 检查人：项目及分值 考核内容 考核办法 扣分原因科室院感管理小组（15 分）科室成立院感管理小组；科室有预防与控制医院感染措施；每月有活动记录未制定措施扣 5 分；活动记录少 1 次，无记录扣 5 分。临床病例（15 分）1、 医院感染调查表填写及时；2、感染监测
35、率达 100%3、医院感染病例报卡及时，无漏报。1、各科抽查 10 分在院病例， 调查表1 份未填写扣 1 分2、1 例漏报扣 5 分。接受院感知识培训（10 分）1、科室建立培训登记2、每人每年接受院感知识培训不少于 6 血时；3、掌握医院感染诊断标准，了解医院感染管理的法律法规规范1、科室无登记扣 2 分；2、抽查医、护各 1 人，回答有关院感知识，韵情给分。医务人员手卫生（15 分）1、掌握医务人员手卫生规范2、熟练掌握正确的洗手方法3、掌握速干手消毒液的正确使用各科抽查医、护 1 人：1、提问洗手指征，1 人回答不正确，扣 2 分2、洗手步骤一步不正确扣 1 分：3、手消毒液使用不正确
36、，扣 2 分。消毒隔离制 1、操作时着装符合要求； 1、1 人着装不符合要求，扣 1 分；度执行情况（10 分）2、病区环境整洁，遇污染及时清洁消毒3、 ；无菌物品存放符合要求；4、严格执行无菌技术操作规范；5、卫生洁具分室使用、标识明确、存放合理。2、环境不整洁，扣 2 分；发现一处有明显污染，扣 2 分。3、无菌物品存放不符合要求，扣 2 分；4、无菌技术操作不规范，扣 2 分；5、洁具使用、存放不规范，扣 2 分环境卫生学与消毒灭菌效果监测（10 分）1、按照要求开展环境卫生学与消毒灭菌效果的监测；2、采样方法正确，项目合理；3、资料保存完整未按要求监测，缺 1 项扣 1 分；采样方法不
37、正确，1 项扣 1 分；3、资料不完整，扣 2 分。一次性医疗用品管理（10 分）一次性无菌医疗用品存放合理。无重复使用；3、无过期用品。存放不合理，扣 3 分；有重复使用，扣 5 分；3、发现过期用品，扣 2 分医疗废物管理（15）1、定点定位存放；2、包装物与容器符合要求；3、分类清楚，不混装；4、交接登记完整，保持完好；1、存放不正确，扣 3 分；2、容器不符合要求，扣 3 分；3、分类不清，有混装，扣 6 烦人呢；4、交接登记不完整，扣 3 分。重点部门医院感染管理（20 分）按医院感染管理办法细则检查，包括：感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU 、产房、母婴同室、内窥镜室、血液透析室
38、、供应室、治疗室、换药室、注射室。对照要求，现场查看，韵情给分备注：满分 100 分（感染科占全院绩效考核的 10%）福贡县人民医院院感科附件 2-3福贡医院感染管理质量督查表被查科室： 督查时间： 年 月 日 实得分： 检查人：项目及分值 考核内容 考核办法 扣分原因科室院感管理小组（15 分）科室成立院感管理小组；科室有预防与控制医院感染措施每月有活动记录。未制定措施扣 5 分；活动记录少一次扣 1 分，无记录扣 5 分临床病例监控（15 分）1、 医院感染调查表填写及时；2、病例监测率达 100%3、医院感染病例报卡及时，无漏报。1、各科抽查 10 分在病院例， 调查表1 份未填写扣 1
39、 分；2、1 例漏报扣 5 分。接受院感知识培训（10 分）1、科室建立培训登记；2、每人每年接受院感知识培训不少于 6 学时3、掌握医院感染诊断标准，了解医院感染管理的法律法规规范。1、科室无登记扣 2 分2、抽查医、护各 1 人，回答有关院感知识，韵情给分。医务人员手卫生（15 分）1、掌握医务人员手卫生规范2、熟练掌握正确的洗手方法。3、掌握速干手消毒液的正确使用各科抽查医、护各 1 人；1、提问洗手指征，1 人回答不正确，扣 2 分；2、洗手步骤一步不正确扣 1 分；3、手消毒液使用不正确，扣 2 分。消毒隔离制度执行情况（10 分）1、操作时着装符合要求；2、病区环境整洁，与污染及时
40、清洁消毒。3、无菌物品存放符合要求；4、严格执行无菌技术操作规范；5、卫生洁具体分室使用、标识明确、存放合理。1、1 人着装不符合要求，扣 1 分；2、环境不整洁，扣 2 分；发现一处有明显污染，扣 2 分。3、无菌物品存放不符合要求，扣 2 分；4、无菌物品存放不符合要求，扣 2 分；5、洁具使用、存放不规范，扣 2 分环境卫生学与消毒灭菌1、按照要求开展环境卫生学与消毒灭菌效果的监测；未按要求监测，缺 1 项扣 1 分；采样方法不正确，1 项扣 1 分；效果监测（10 分）2、采样方法正确，项目合理了；3、资料保存完整。3、资料不完整，扣 2 分。一次性医疗用品管理（10 分）一次性无菌医
41、疗用品存放合理。无重复使用；3、无过期用品。存放不正确，抠 3 分了；有重复使用，扣 5 分；3、发现过去用品，扣 2 分医疗废物管理（15 分）1、定点定位存放；2、包装物与容器符合要求；3、分类清楚，不混装；4、交接登记完整，保持完好；1、存放不正确，扣 3 分；2、容器不符合要求，扣 3 分3、分类不清，有混装，扣 6 分；4、交接登记不完整，扣 3 分。重点部门医院感染管理（20 分）按医院感染管理办法细则检查，包括：感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU 、产房、母婴同室、内窥镜室、血液透析室、供应室、治疗室、换药室、注射室。对照要求，现场查看，韵情给分。附件 2-2福贡县医院防保科质
42、量控制工作考核表被考核科室： 考核日期： 考核人员：项目 考核内容 分值 评分标准 得分 备注1、成立科室突发公共卫生事件及传染病管理小组，由科室主任兼任小组长5 1、未成立小组不得分。一、组织管理（20）分2、建立科室传染病疫情监测报告和管理制度、院内死亡病人信息报告制度。并每5 2、无工作制度不得分，缺一项扣 2.5 分。季度开展自查自纠工作。3、有年度工作计划及总结 5 3、无计划、总结各扣 2.5 分。4、制定传染病暴发流行及艾滋病职业暴露的应急预案并掌握报告流程5 4、无应急预案得分，缺一项扣 2 分，科室人员不掌握报告流程扣 0.5 分。1、每季度开展疫情报告、传染病预检分诊性病艾
43、滋病防治知识及传染病相关法律法规的培训。5 1、查培训记录，未开展不得分。二、业务培训（10 分）2、积极参加医院内组织的传染病防治相关知识的培训。5 2、查医院培训签到表，科室人员无故不参加一人扣 0.5 分。1、设置科室健康知识宣传栏，每季度更新内容一次。5 1、查记录，未更新内容不得分2、结合科室特点为患者及家属提供健康教育资料5 2、查资料，未宣传扣 5 分，缺一项扣2.5 分。三、健康宣教（10 分）健康处方并认真宣教。 5项目 考核内容 分值 评分标准 得分 备注1、认真执行冷链设备温度记录和除霜工作。设专门记录本（卡）每日早晚各记录一次，不得提前延后或编造2 1、不记录不除霜不得
44、分，无温度表不得分，每少一次记录扣 0.1 分；记录缺失不补记者照扣。2、按照国家免疫规划和预防接种工作要求，严格实施谁接生谁接种的管理制度。为在我院出生的新生儿提供安全的预防接种服务。接种率要求达 100%，并认真填写预防接种证2 2、除新生儿个体原因不能接种外，每漏种一例扣 2 分。四、预防接种（5 分）3、发现疑似防接种异常反应，进行登记并立即报告防保科，报告率达 100%1 3、未开展不得分。1、认真填写门诊日志、出入院记录本。门诊日志登记率应达到 90%以上；出入院登记率达 95%以上。登记要求项目齐全，无漏洞。5 1、登记率每下降一个百分点扣 1 分；登记本缺一项扣 0.5 分2、
45、建立健全传染病报告管理制度，及时发现传染病和疑似病例，严格按照传染病报告时限认真登记、报告传染病及突发公共卫生事件；报告卡不得有缺项、住址必须详细填写。5 2、无制度扣 2 分，报告卡一项扣 0.5 分；漏报一例扣 5 分3、开展发热出诊性疾病监测，为手足口病、麻疹患者采集标本并保证标本质量。3 3、未开展不得分。标本不合格扣 0.5 分。4、每季度进行科室传染病疫情自查一次。 2 4、查记录，未开展不得分。五、传染病监测（20分）5、按照医院疟疾项目工作计划，完成发热病人血检任务及培训任务，疟疾防治相关知识知晓率达 95%以上5 5、月工作任务未完成一例扣 0.5；知晓率未达标者扣 2 分项
46、目 考核内容 分值 评分标准 得分 备注1、积极开展“医务人员主动提供艾滋病检测咨询服务（PITC） ”及主动求询者的监测咨询工作。给 PITC 服务对象发放 PITC 监测前服务内容并做好记录。要求检验科记录好阳性者信息。3 1、未开展不得分。2、开展性病规范治疗服务并按要求上报；严格按要求规范开展孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播阻断工作。3 2、为考证扣 3 分，不按规范治疗、转介、管理及阻断扣 3 分。六、艾滋病结核病管理（15）3、完成科室艾滋病防治和艾滋病职业暴露防护培训（一年一次） ，参训率95% ，艾滋病防治职业暴露防护知识知晓率95%3 3、查资料，以原始签名记录和试卷为准，每下降 5%扣 1 分，不培训不得分。检查发现职业暴露防护不开展 1 人扣 0.5 分
