1、 2006 届中西医结合临床专业硕士研究生毕业论文1急性脑梗死患者血清 C-反应蛋白、纤溶系统活性与中医辨证分型的关系研究专 业：中西医结合临床研究生：王艳旭导 师：许笃聪 主任医师摘 要ABSTRACT目 的：通过观测急性脑梗死患者血清 C-反应蛋白(CRP)、血浆组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 、纤溶酶原激活剂抑制剂-1(PAI-1)含量及 t-PA/PAI-1 比值的变化，探讨血清CRP 及纤溶系统活性与急性脑梗死不同中医证型的关系，为急性脑梗死中医辨证的微观化提供依据。方 法：选择符合中医证候诊断标准的急性脑梗死患者 90 例，分为风痰瘀阻、气虚血瘀和阴虚风动型三组，每组各 30 例
2、；另选 30 例正常者作为对照组。用免疫速率散射比浊法测定血清 CRP 含量，用双抗体夹心固相酶联免疫吸附法测定血浆 t-PA 及PAI-1 含量，所有数据处理均采用统计学分析。 结 果：1. 急性脑梗死患者血清 CRP、血浆 t-PA 及 PAI-1 水平均明显升高，与对照组比较有统计学意义(P0.283rs(90)，P0.01。 从表 9 中可以看出：ACI 患者血清 CRP 与纤溶系统活性间有一定的相关性，血清CRP 与血浆 PAI-1 呈正相关 (rs = 0.391,P0.01)；但血清 CRP 与血浆 t-PA、t-PA/ PAI-1比值间相关性无统计学意义。2006 届中西医结合
3、临床专业硕士研究生毕业论文14讨 论DISCUSSION一、急性脑梗死与炎症反应的关系我国脑卒中病人的总数相当于所有发展国家同类病人的总和。对脑血管病发病机制的研究一直是医学界的焦点。众所周知,大部分脑梗死发生的根本原因是动脉粥样硬化(AS)。20世纪80年代人们找到了动脉粥样硬化与炎症细胞有关的病理学证据。现研究多支持动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病 3。C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)是机体组织损伤或炎症急性期在血清中出现的一种急性时相蛋白。1985年Vlaicu等从人主动脉粥样硬化内膜中提取出C反应蛋白分子，首次证明C反应蛋白在动脉粥样硬化病变部位中存在。正常
4、情况下CRP以微量形式存在血清中。AS过程中CRP在白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)等细胞因子的刺激下由肝脏合成，合成后被释放到血清中。AS的形成可伴有血清CRP浓度的升高。本研究表 5 显示，ACI 患者血清 CRP 水平明显升高，与对照组比较有统计学意义(P0.01)。血清 CRP 水平是炎症反应标志物，在脑梗死急性期其水平升高，这与报道的相一致 4。本研究证实脑梗死急性期存在一定的炎症反应，炎症可能参与了脑梗死的发生发展过程。随着对脑缺血损伤机制的研究深入，脑缺血早期的炎症反应及其损伤作用日益受到关注 5。炎症反应在动脉粥样硬化的形成中起关键作用。正常状态下，血20
5、06 届中西医结合临床专业硕士研究生毕业论文15管内皮细胞是重要的调节屏障。内皮细胞可合成和分泌多种活性物质：(1)具有扩血管效应、抑制血小板活化和抗血栓作用的一氧化氮(NO)和前列环素(PGI 2)；(2)具有促血管收缩和平滑肌细胞分裂增殖的内皮素(ET)；(3)具有促进血小板活化，在受损血管内皮局部黏附、聚集和血栓形成的血管性血友病因子(vWF)。当血管长期地受到如低密度脂蛋白(LDL)、血糖、同型半胱氨酸以及高血压甚至病原微生物等不利因素的刺激时,内皮细胞失去正常的稳定性,功能发生改变，表现为促血栓形成作用增强，表面暴露粘附分子。循环中的白细胞含有与内皮细胞对应的粘附分子配体，因此能与内
6、皮细胞粘附继之被激活。内皮细胞和巨噬细胞释放的炎症介质能促进更多的脂质沉积，粘附分子释放 6，而粘附分子又是启动动脉粥样硬化的关键步骤，可导致白细胞粘附并穿过内皮层加速动脉粥样硬化。炎症反应可能贯穿脑血管病的形成、发展、或动脉血栓形成的全过程。大量文献报道血清CRP水平与动脉粥样硬化的发生发展及预后有直接的关系。CRP水平可以反映动脉粥样硬化和动脉血栓形成的严重程度，它是目前所发现的建立在病理基础上的预测心脑血管疾病发作、复发和预后的敏感指标。Winbeck等 7研究发现血清CRP水平增高与颈动脉内 -中膜狭窄存在密切关系。郭毅等 8认为并不是每一个脑卒中患者都会有全面的炎性反应，引起CRP水
7、平升高；那些脑卒中后有较强炎性反应的患者其预后较差，死亡率较高。房博等 9发现CRP水平升高可能与缺血面积的扩大有关，坏死面积的大小决定CRP 水平。有研究表明CRP直接参与炎症反应的过程。CRP对血管内皮细胞有直接致炎作用 4。CRP单独或与脂多糖、干扰素协同作用可促进单核细胞、组织因子的表达，导致动脉粥样硬化血栓形成。CRP可调节巨噬细胞摄入低密度脂蛋白-胆固醇，形成更多的泡沫细胞 10；可刺激巨噬细胞产生血栓前组织因子 11，诱导血管细胞粘附分子的表达 12；可激活补体系统，导致组织损伤和斑块不稳定，促进血栓形成 13等等。较强的炎性反应可加剧梗死区缺血半暗带，加重脑损害。另有研究表明C
8、RP与动脉粥样硬化的危险因素也有一定的相关性。肥胖、糖尿病和吸烟是常见的危险因素。脂肪细胞能促使CRP水平增高 14；Karason等 15发现体重减轻后动脉粥样硬化进展减慢，推测CRP水平下降后动脉粥样硬化进展可能延缓。Heilbroon等 16报道体重下降7.9，CRP水平可下降26%。糖尿病和吸烟可促进血液自由基产生, 自由基能直接改变内皮细胞的稳定性，糖尿病和吸烟可增加CRP水平 17。结合本课题研究，我们认为血清 CRP 水平可作为脑梗死急性期炎症反应的微观参考指标。这对脑梗死的临床治疗有一定的指导作用。2006 届中西医结合临床专业硕士研究生毕业论文16二、急性脑梗死与纤溶系统活性
9、的关系人体的纤溶系统主要由纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活剂(plasminogen activator,PA)和纤溶酶原激活剂抑制剂 (plasminogen activator inhibitor,PAI)组成。纤溶酶的转化主要依赖于血浆中游离的 t-PA 和 PAI-1 的活性。组织型纤溶酶原激活剂(tissue type plasminogen activator,t-PA)是由血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶，多在肝脏中灭活。它包括527个氨基酸、三条糖链，可被纤溶酶、激肽释放酶或凝血因子X所激活。t-PA不仅能激活纤溶酶原使之转变为纤溶酶，从而激活纤溶系统 18；同时还能特异性的结
10、合在纤维蛋白凝块上，加强纤溶效应。纤溶酶原激活剂抑制剂(PAI)是一单链糖蛋白,可分为多种,以纤溶酶原激活剂抑制剂-1 (plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1)为主。PAI-1是t-PA的抑制剂，血管内皮细胞、平滑肌细胞与血小板等均能合成PAI-1。成熟的PAI-1含379个氨基酸，多在肝脏中灭活。血小板是PAI-1重要的储存库，全血PAI-1的3/4储存在血小板中。正常情况下t-PA 与PAI-1处在动态平衡状态，两者对人体纤溶系统的调节起着保护血管的完整性和畅通血管通道的作用，一旦其平衡失调，可能导致出血或血栓形成。在t-PA与PAI-1互相制约
11、维持血液纤溶系统动态平衡的过程中，其中PAI-1起决定性作用，当血小板活化释放时，PAI-1可被释放到血液中，抑制纤溶酶原激活剂的活性。所以测定t-PA和PAI-1的血浆活性，可反映体内纤溶系统的功能状态。纤溶系统的主要功能是清除沉积在血管壁上的纤维蛋白，以保持血流畅通。而纤维蛋白的溶解关键是纤溶酶原在纤溶酶原激活剂(PA)的作用下转化为有活性的纤溶酶，使纤维蛋白降解。本研究表6显示，脑梗死急性期血浆t-PA和PAI-1含量均明显升高，以PAI-1含量升高更为明显；而t-PA/PAI-1比值明显降低，这与以往的报道相符合 19,20。表6显示，血浆t-PA 、PAI-1和t-PA/ PAI-1
12、比值与对照组比较均有统计学意义(P0.05或P0.01)。研究提示脑梗死急性期存在纤溶系统活性降低，其中PAI-1起到关键作用。这可能是因为脑梗死形成后，为了阻止血栓进一步加重或溶解已形成的血栓，t-PA在原有的基础上进一步升高，而PAI-1为了对抗这种现象也出现升高，由于PAI-1在一定时间内的释放量大于t-PA的释放所致，因此PAI-1升高比t-PA更为明显 19,21。近年来研究表明 22急性脑梗死患者体内存在显著的纤溶系统活性降低和严重的血管内皮功能损害。纤溶系统活性降低与各种因素(如高血压、脂代谢紊乱)引起血管的内皮细胞损害，使 t-PA 和 PAI-1 的合成和分泌功能紊乱以及血小
13、板激活释放 PAI-1 增加有关。汪慧等 23研究报道血浆 t-PA 与 PAI 的平衡是保证体内血液正常流动性的重要2006 届中西医结合临床专业硕士研究生毕业论文17条件。ACI 患者血浆 t-PA 活性明显降低，而血浆 PAI-1 活性明显增高。钟远等 20发现脑梗死急性期患者的血浆 t-PA/PAI-1 比值降低，PAI-1 增高和 t-PA/PAI-1 比值降低的程度与脑血管事件的发生、发展和转归呈明显的正相关。有研究认为，t-PA 活性降低的可能原因是脑梗死患者因动脉粥样硬化内皮细胞广泛受损,合成 t-PA 的能力下降；发病急性期自身溶栓机制的启动消耗大量 t-PA。血浆中 t-P
14、A 活性减低，患者的纤溶活性降低，血液处于相对高凝状态，易造成脑梗死。PAI-1 活性增强的可能原因是病灶处血管平滑肌细胞大量增殖并向内膜移行，此时增高的凝血酶刺激血管平滑肌细胞合成和释放大量 PAI-1；粥样硬化斑块处形成高浓度的PAI-1；发病时患者血小板活化功能增强，血小板上的 颗粒释放大量的 PAI-1，这些均促使血浆中 PAI-1 的水平增高。有报道证明，PAI-1在纤溶系统中起决定性作用，血管梗死性疾病血浆中纤溶活性的降低是由于PAI-1活性的升高，即PAI-1在一定时间内的释放量大于t-PA的释放所致，t-PA与PAI-1结合将失去活性。血浆中t-PA活性减低，PAI-1活性增高
15、，患者的纤溶活性降低，血液处于相对高凝状态。在有高浓度PAI-1的脑动脉部位容易生成血栓堵塞血管，表现为脑梗死。Johansson等 19发现急性脑梗死患者血浆t-PA及PAI-1含量均升高，但PAI-1升高更为明显，他们认为这是因为血浆中游离的t-PA被同时更加增高的其抑制物PAI-1快速结合而失活，此时血浆t-PA水平实际上主要代表与PAI-1结合的t-PA(已失活)，故血浆t-PA含量增高可能实际上反映了纤溶系统活性的降低；而血浆PAI-1水平除了代表与t-PA结合的PAI-1外，还包括未与t- PA结合的、仍然有活性的PAI-1，故血浆PAI-1含量增高可能反映了纤溶系统活性的降低。翁
16、超明等 24报道脑梗死急性期血浆t-PA含量增高未发挥促纤溶系统活性的原因是，由于血小板的激活以及可能合并的高血脂、胰岛素抵抗等因素，使t-PA的特异抑制剂PAI-1有更明显的升高，二者中和，患者血浆纤溶系统活性反而下降。故脑梗死患者的t-PA、PAI-1的升高可能就是较低纤溶活性的体现。茅惠明等 25观察到，在健康人的血浆中t-PA和PAl活性呈负相关关系，而缺血性中风血瘀证组血浆t-PA和PAI活性无相关关系。表明在正常的生理状态下，t-PA和PAI相互制约，共同调节纤溶系统的平衡，一旦这种平衡受到破坏，就会导致许多严重的病理变化。结合本课题研究，提示急性脑梗死存在纤溶系统活性降低，血浆t
17、-PA、PAI-1水平和t-PA/PAI-1比值可以反映脑梗死急性期的纤溶系统活性。三、急性脑梗死炎症反应与纤溶系统活性的关系本研究表 9 显示，脑梗死急性期炎症反应与纤溶系统活性间有一定的相关性。血2006 届中西医结合临床专业硕士研究生毕业论文18清 CRP 与血浆 PAI-1 呈正相关( rs = 0.391,P0.01)，而血清 CRP 与血浆 t-PA、t-PA/PAI-1 比值间相关性无统计学意义。本研究提示 ACI 炎症反应明显的患者其纤溶系统活性有一定程度的降低。这可能是因为急性脑梗死时，血管内皮受到严重损伤, 由于炎症介质的影响，血管内皮细胞表面变成活跃的凝血前状态，纤溶与凝
18、血系统平衡失调，致使凝血酶和纤维蛋白原(Fbg)等含量增高，加重脑梗死后的炎症反应，增高的凝血酶刺激血管平滑肌细胞合成和释放大量 PAI-1，炎症和纤溶系统两者相互促进而形成恶性循环，最终使脑梗死加重。ACI 时 CRP 水平升高可促使动脉内皮细胞产生较高水平的纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)，故 PAI-1 水平升高常常比 t-PA 更为明显，最终导致斑块和血栓形成。有研究表明CRP可以通过组织因子的表达影响凝血机制，组织因子可促进动脉及静脉血栓的形成，使缺血性脑卒中不断进展，并影响侧支循环的建立和缺血区血流灌注重建 26。凝血因子的激活可以使脑卒中患者的死亡率增加 2。脑卒中患者凝血
19、纤溶系统及血小板功能的激活与CRP水平升高有一定相关 2。Tohgi等 27的研究发现，缺血性脑卒中急性期CRP升高患者的凝血纤溶活性及血小板聚集功能，比CRP水平正常的对照组明显增高，可促进血栓形成，提示缺血性卒中患者的凝血纤溶系统及血小板功能的激活至少部分是通过增高的CRP实现的。结合本课题研究，提示脑梗死急性期纤溶系统活性降低与血清CRP水平升高有一定相关。四、祖国医学对急性脑梗死的认识急性脑梗死属于祖国医学“中风”范畴。内经中没有中风的病名，但有诸多关于中风的记载，如“大厥” 、 “薄厥” 、 “偏枯” 、 “偏风” 、 “痱风”等病名的描述；“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍
20、衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯” 、“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”等病因的描述。此外，还认识到中风的发生与体质、饮食有密切的关系。 素问通评虚实论曾经明确指出：“仆击，偏枯肥贵人则膏粱之疾也。 ”直到汉张仲景在金匮要略中风历节病脉证并治中始创“中风”的病名，并一直沿用至今。后世医家对中风的病因病机作了进一步的研究和发展， 医学发明中风有三曰：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒，伤其气者，多有此疾。壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此。 ” 医经溯洄集中风辨曰：“殊不知因于风者，真中风也。因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非
21、中风也。 ” 王清任曰：“ 元气既虚，必不能达于血管，血行2006 届中西医结合临床专业硕士研究生毕业论文19无力，必停留为瘀。”现多认为中风的病因可归纳为虚(阴虚、血虚)，火(肝火，心火)，风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)，气(气逆、气滞)、血(血瘀)六端，其中以虚为本，认为此六端在一定条件下可相互影响、相互作用而发病。其基本病机总属阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。人体脏腑功能紊乱，或气血素虚，加之忧思恼怒、饮食劳倦、感受外邪等诱因，导致机体气血津液运行不畅，血滞而为瘀，津停而为痰，瘀血、痰浊阻滞经脉，导致脑脉痹阻，发为中风。现还有研究从“肾命脾胃肝脑”枢轴调节机制的角度探讨缺血性中风的形成
22、机制，认为当肾中真阳不足，命门火蒸腾无力，脾气不升，肝气疏泄不及时，脑中血海调节无权，脉络行血缓滞，凝而为瘀，发为缺血性中风 28。本病的病位在脑，与心肝肾等关系密切。病理性质多属本虚标实。发病之初，风阳痰火炽盛，气血上菀，以标实为主；若在病邪的猛烈攻击下，正气不足无力抵御邪气，可以正虚为主，甚则出现正气虚脱。后期因正气未复而邪气独留，可留有后遗症。五、急性脑梗死中医证型的相关性研究现代中医从微观世界对急性脑梗死中医辨证进行研究，已经取得了显著的进展。关少侠等 29发现急性缺血性中风始发状态风证的脑血流量不同程度下降与血浆内皮素(ET)显著升高有关。有研究表明急性中风中脏腑证型的风证、火热证、
23、痰湿证三种证候与垂体肾上腺轴激素的促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(CS)有密切联系，其中应激程度以痰热内闭心窍证应激反应最为强烈，风火上扰清窍证次之 30。还有研究表明 31ET 及 - 内啡肽(-EP) 水平在肝阳暴亢、痰热腑实及风痰阻络三个实证中明显高于阴虚风动、气虚血瘀两个虚证，缺血性中风辨证分型与 ET 及 -EP 水平具有相关性。杜凯音等 32血清 IL-6 含量在气虚血瘀、阴虚风动组与风痰瘀血、痹阻脉络组大于肝阳暴亢、风火上扰组与痰热腑实、风痰上扰组，而痰热腑实、风痰上扰组与正常对照组无明显差别，认为瘀证、虚证的血清 IL-6 含量要高于实证。华荣等 33发现胆囊收缩素(CC
24、K)阳性神经元减少阶段正好和临床上中风病痰热腑实证形成阶段相吻合，推测CCK 在痰热腑实证形成过程中起重要作用。李保东等 34发现中风病人的血浆血栓素(TXB2)值均明显高于健康对照组，血浆前列环素(6-keto-PGF 1)值均明显低于健康对照组，认为中风患者的血浆 TXB2 值与其虚、实辨证相关，而血浆 6-keto-PGF1值与中风病的辨证分型无相关性。还有研究从血清胰岛素(INS)、胰高血糖素(Gluc)、血浆神经降压素(NT)等角度对中风病进行研究。本研究表7显示，不同中医证型的急性脑梗死血清CRP水平均有升高，其中风痰瘀阻型血清CRP水平升高最为明显，气虚血瘀型次之，阴虚风动型最次
25、。三个不同证型2006 届中西医结合临床专业硕士研究生毕业论文20与对照组、风痰瘀阻型与阴虚风动型血清CRP水平比较均有统计学意义(P0.01)。我们推测急性脑梗死的不同中医证型均存在一定的炎症反应，以风痰瘀阻型炎症反应程度最高。我们认为形成于体内的痰浊、血瘀病理产物是脑梗死急性期主要的致病因素，两者相夹为患，常可加重血管内皮细胞损伤，从而使炎症反应加重。有研究表明血清CRP水平的升高与梗死的面积 35和动脉粥样硬化的程度有关，脑卒中后有较强炎症反应的患者其预后较差、死亡率较高 7，这些提示我们要重视脑梗死急性期痰浊、血瘀的辨证施治。本研究提示血清CRP可以作为急性脑梗死中医辨证分型的微观参考
26、指标。本研究表8显示，不同中医证型的急性脑梗死血浆t-PA和PAI-1含量均明显升高，以PAI-1含量升高更为明显；而t-PA/PAI-1比值明显降低。气虚血瘀型血浆t-PA与对照组比较、风痰瘀阻型与对照组比较均有统计学意义(P0.01或P0.05) 。三个证型血浆PAI-1与对照组比较，风痰瘀阻型与阴虚风动型、气虚血瘀型比较，气虚血瘀型与阴虚风动型比较均有统计学意义(P0.01或P0.05)。风痰瘀阻型t-PA/PAI-1比值与对照组比较、气虚血瘀型与对照组比较均有统计学意义(P0.01 或P0.05) 。本研究表明急性脑梗死不同中医证型均存在纤溶系统活性降低。纤溶系统活性降低以风痰瘀阻型最
27、为显著，气虚血瘀型次之，阴虚风动型最次。本研究提示急性脑梗死纤溶系统活性降低可能与痰浊、血瘀等病理产物在体内停聚痹阻脉络，损伤血管内皮细胞，导致气血运行不畅，加重血栓形成等有关。缺血性中风急性期以风、火、痰、瘀相兼为病常见。中医的“风”是指中风病起病急骤、变化迅速、头晕头痛或卒然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木等，在脑梗死患者中这些都是客观存在的。脑梗死的血瘀证是其最基本的病理特征，血瘀证不仅仅体现在“舌有瘀斑、舌紫暗、脉涩”上，目前认为临床上只要诊断为脑梗死的患者，其病理上总是存在脑脉阻塞不通，而“脉络不通”实属中医“血瘀”证的范畴，即不论有无舌脉的血瘀征象，脑梗死患者血瘀证总是存在的。而
28、风证和血瘀证合并组成的风瘀证可作为脑梗死的基本证 36。风瘀证可单独出现,也可与其他型(阴虚、气虚、火热、痰湿)合并出现。杨利等 37在研究急性缺血中风的证候分布时发现，风痰瘀血痹阻脉络证型及气虚血瘀证型较为常见，分别占49.6%和17.3%，缺血性中风的证型以阴类证为多。郦永平 38在研究中发现缺血性中风证型分布呈极度偏态，大多集中在风痰阻络型，约占75.3%。由此可见，脑梗死急性期纤溶系统活性降低可能是痰瘀证的微观体现。结合本课题研究，提示血清CRP、血浆t-PA、PAI-1和t-PA/PAI-1比值可以作为急性脑梗死中医辨证分型的微观参考指标。2006 届中西医结合临床专业硕士研究生毕业
29、论文21结 论CONCLUSIONS1脑梗死急性期有炎症反应参与，存在不同程度的纤溶系统活性降低。2脑梗死急性期纤溶系统活性降低与炎症反应程度升高有一定相关性。3血清CRP、血浆t-PA、 PAI-1和t-PA/PAI-1比值可以反映 ACI不同中医证型的微观变化，可作为中医辨证分型的微观参考指标。2006 届中西医结合临床专业硕士研究生毕业论文22参考文献REFERENCES1Dirnagl U,Iadecola C,Moskowitz MA.Pathobiology of ischemic stroke:an integrated view. Trends Neurosci,1999,22
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41、(5):373379.28黄燕,杨利,蔡业峰,等.出血中风和缺血中风病机差异与“脑中血海” “升降枢轴”的关系初探J.中国中医药信息杂志,2004,11(6):472473.29关少侠,谌剑飞,马雅玲.急性缺血性中风始发状态风证与血浆内皮素的关系研究J.中国中西医结合急救杂志,2001,8(1):4142.30关少侠,谌剑飞,马雅玲.急性中风中脏腑证型与垂体肾上腺轴激素关系的研究J.浙江中西医结合杂志,2002,12(11):671672.31马聪敏,郑锐锋,魏立平,等.缺血性中风患者血浆内皮素及内啡肽水平与中医辨证分型的相关性研究J.河南实用神经疾病杂志,2002,5(5):56.32杜凯音
42、,董莉,孙喜山,等.中风中医辨证分型与血清 IL-6 关系的研究J.吉林中医药,2003, 23(9):56.33华荣,罗翌,黄培新.胆囊收缩素与中风病痰热腑实证的关系探讨J.新中医,2001,33(7):2006 届中西医结合临床专业硕士研究生毕业论文2556.34李保东,巩尊科.中风证型与血栓素、前列环素关系的探讨J.中国医药学报,2004,19(12):751.35熊勇,舒毓高.脑梗死病人血清C-反应蛋白动态变化及临床意义J.中西医结合心脑血管病杂志, 2004,2(3):181182.36郦永平,陈启光,张菊萍,等.急性脑梗死辩证分型研究J.江苏中医药,2004,25(1):1416.
43、37杨利,黄燕,蔡业峰.从“脑中血海”探讨出血中风、缺血中风的病机差异J.江西中医药,2004, 7(7):1314.38郦永平.脑梗塞中医辨证现代化初探-311 例回顾性临床资料分析J.中国中医急症,2000, 9(8):264265.致 谢ACKNOWLEDGEMENT本课题是在导师许笃聪主任医师(博士)的悉心指导下完成的。在这三年的硕士研究生学习期间，导师的谆谆教导和严谨的治学态度，令我深深敬佩、深受鼓舞，这将使我收益终生。本课题得到福建医科大学附属第一医院神经内科李智文主任医师(硕士生导师)，林艾羽副主任医师，谢卉、蔡斌主治医师、许国荣住院医师的大力支持和帮助，还有福建省神经病研究所的
44、吴秀丽研究员的热心协助，最终使本课题得以按时顺利完成。在此，我向他们表示万分的感谢！同时，感谢福建中医学院附属泉州市中医院内一科、内二科、心电图室、B 超室、CT 室、放射科、医务科、科教科等老师们在临床学习中给予的指导和帮助！尤其衷心地感谢刘德桓、郭伟聪、周文强等老师在论文撰写中给予我的指导！2006 届中西医结合临床专业硕士研究生毕业论文26感谢福建中医学院研究生部的杨敏部长，朱力义、翁锋、林涛等老师在这三年的学习和生活中给予我的关心和帮助！感谢三年来我的同窗好友们在学习、工作和生活中给予我的关心和帮助！感谢各位专家在百忙之中对本文进行审阅！谨向在本文中被引用过资料的国内外专家学者致以崇高
45、的敬意！附录一：论文综述急性脑梗死与 C-反应蛋白及纤溶系统活性研究近况2003级中西医结合临床硕士研究生 王艳旭脑血管病是威胁人类健康的最严重的疾病之一，其中脑梗死的高致残率、死亡率，使患者的生存质量严重下降。急性脑梗死的研究一直是医学界关注的焦点。祖国医学也正不断地从微观世界探讨急性脑梗死，试图为脑梗死的中医药治疗提供更有力的临床依据。一、现代中医对脑梗死的研究1祖国医学对脑梗死的认识脑梗死属祖国医学“中风”范畴。缺血性中风多因积损正衰，饮食不节，情志所伤所致，近年发病率有逐年上升趋势 1。祖国医学对中风的认识早在内经中就有诸多记载，如“大厥” 、 “薄厥” 、 “偏枯” 、 “偏风” 、
46、 “痱风”等病名的描述；“虚邪偏客2006 届中西医结合临床专业硕士研究生毕业论文27于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯” ， “阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”等病因的描述。后世医家对中风的病因病机的认识颇不一致，前后出现过“内虚邪中”立论和“内风”学说。 素问至真要大论曰:“诸风掉眩，皆属于肝”,“诸暴强直，皆属于风”。认为肝为风之脏，中风的发病与肝的关系最为密切。中风是由于气血运行不畅、升降逆乱而发病，且主要是乱于脑。中风与肝者，是言其病机在肝；中风与脑者，是言其病位在脑。故中风的病变脏腑与脑、肝关系最为密切。2脑梗死中医证型的相关性研究缺血性中
47、风证候的研究也一直得到众多医家的关注。杨利等 2在研究急性缺血中风的证候分布时发现，风痰瘀血痹阻脉络证型及气虚血瘀证型较为常见，分别占 49.6%和 17.3%，缺血中风的证型以阴类证为多。郦永平 3研究发现缺血中风证型分布呈极度偏态，大多集中在风痰阻络，约占 75.3%。关少侠等 4从血浆内皮素(ET)的角度探讨其与急性缺血性中风始发状态风证的关系时发现脑梗塞后脑血流量不同程度的下降与血浆内皮素(ET)显著升高有关。马聪敏等 5发现 ET 及 -EP 水平在肝阳暴亢、痰热腑实及风痰阻络三个实证中明显高于阴虚风动、气虚血瘀两个虚证。杜凯音等 6发现血清IL-6 含量在气虚血瘀、阴虚风动组与风痰
48、瘀血、痹阻脉络组大于肝阳暴亢、风火上扰组与痰热腑实、风痰上扰组，认为瘀证、虚证的血清 IL-6 含量要高于实证。李保东等7发现中风患者的血浆 TXB2 值与其虚、实辨证相关，而血浆 6-keto-PGF1值与中风病的辨证分型无相关性。二、现代西医对脑梗死的认识动脉粥样硬化与脑血管病的关系最为密切。现有研究多支持动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是一种慢性炎症性疾病 8。现已公认发生脑梗死的患者血液多处于高凝状态，存在纤溶系统活性异常。1CRP 与缺血性脑血管病C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)是机体组织损伤或炎症急性期在血清中出现的一种反应物。是肝脏在肿瘤坏死因子、白细胞介素-1(IL-1)以及白细胞介素-6 (IL-6)等细胞因子的作用下合成的五聚蛋白，在一定程度上代表炎性因子的变化。CRP最早于20世纪30年代初在急性感染性疾病患者的血清中被发现，由于它能与肺炎球菌细胞壁上的C-多糖起沉淀反应，故而称之为C-反应蛋白。正常健康人体中CRP含量极微，但在严重感染、物理损伤、动脉粥样硬化、血管损伤、缺血和坏死等情况下其血中CRP浓度可升高至正常值的1000倍 9。2006 届中西医结合临床专业硕士研究生毕业论文28近年来, CRP在动脉粥
