1、医保中心 2018 年工作总结和 2019 年工作安排2018 年中心在县委、县政府和局党组的正确领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，认真贯彻党的十八届三中、四中、五中、六中全会以及习近平总书记系列重要讲话精神，认真学习十九大报告内容，深学笃用习近平新时代中国特色社会主义思想,牢固树立“四个意识”, 以 “两学一做” 和“ 讲、重、作” 学 习教育活 动为 契机，紧紧围绕年度目标任务，以落实“民生工程“为主线， 坚持强基础固根本、抓创新出精品、突出推进医保业务经办管理、完善费用支付方式、深化“两定” 协议管理、加强医保基金运行监控、加快异地就医结算工作，上下齐心，攻坚克难，扎实推进我县医疗
2、、工伤、生育保险工作健康平稳的运行，取得了一定的成效。现将医保中心 2018年工作总结和 2019 年工作安排报告如下：一、各项社保基金正常运行截至 2018 年 12 月，当年城镇职工基本医疗保险征收基金 XXXXX 万元，其中配置 统筹基金 XXX 万元，配置个人帐户 XXX 万元，共计支出城镇职工基本医疗保险待遇 XXX万元( 县外异地直接结算费用未清算，预计统筹基金支出XXX 万元) ，其中统 筹基金支出 XXX 万元，个人账户支出XXXX 万元；城镇居民医疗保险共计支出医疗保险基金XXX 万元（包含大病补充保险保费支出）；工伤保险征收基金 XXX 万元，支出保险待遇 XXX 万元；生
3、育保险征收基金XXX7 万元，支出保险待遇 XXX 万元。二、统筹推进中心两项民生工程工作，确保完成目标任务一是超额完成 2019 年目标参保任务，今年市人社局下达我县 2019 年度城镇居民医保参保目标任务数为 XXX 万人，截至 2018 年底，我县实际参保 XX 万人，超额完成目标任务；二是及时兑现民生工程待遇，确保民生工程落到实处，截至 2018 年 12 月，城镇居民基本医疗保险共计享受待遇13059 人次，支出基本医疗保险基金 XXX 万元，政策范围内费用支付比例达 XXX%；大病补充保险享受待遇 XX 人次，支出大病补充保险 XX 万元，支付比例达 XX%；三是创新工作方式，实行
4、每月“ 挂图作战” ， 精心制定 2018 年城镇居民基本医疗保险“路线图 ”（时间表）及工作方案，按照 时序进展，有序开展工作；四是利用各种形式做好民生工程宣传，切实提高参保群众的政策知晓度和满意度，截至目前，共计发表新闻报道 XX 篇，其中在党 报党刊发表 X 篇，国家级网站发表报道 XX 篇，XX 市民生工程网发表 XX 篇，XX 市人社局网民生版块发表 XX 篇，XX 市医疗保 险网发表 XX 篇，XX市政府网 1 篇。三、持续推进县级定点医疗机构医保付费方式改革一是继续深化以医保付费总额控制结算为主的医保付费方式改革，通过与协议医疗机构就总额预控费用、次均费用、分解住院率、门诊实际就
5、诊率等指标进行约谈和沟通，对各种指标超标的情况，按照医疗服务协议规定进行了拒付，进一步强化管控措施；二是强化住院费用审核力度，对总额控制的协议医疗机构每月发生的住院医疗费用实行三级审核，按照三个目录标准严格把关，坚决拒付不合理费用；三是出台关于确定 XX 独秀中医风湿骨病医院按病种付费的通知（怀医保 2018XX 号），对我县医疗 保险按病种付费方式进行试点。四、加强“两定”单位协议管理，强化基金监督，深入开展社保基金稽核一是完善并签订协议。反复修改完善医疗服务协议，与XX 家医院签订医疗 服务协议，与 X 家慢性病定点机构签订慢性病定点医疗服务协议，与 XX 余家零售药店签订购药刷卡服务协议
6、，并不断探索协议管理手段，完善协议管理措施，制定量化管控标准，对违约现象严肃追责，通过强有力的协议管理，有效遏制了医疗费用过快增长的势头，确保了基金的合理支出。二是加强对定点医疗机构及定点零售药店的外部稽核。采用定期检查与不定期抽查相结合，明查与暗访相结合方式，对“ 两定 ”单 位开展外部巡 查稽核，防止 骗取医疗保险待遇等情况的发生。截至 2018 年 12 月，中心共计上门核查“两定”单位 XX 余家，发现违规问题 并处以暂停服务协议 X 家，暂停医师医疗保险服务 X 人，在“两定”单位中造成一定的反响。三是加强中心内部业务稽核。今年 4 月份，中心抽调相关人员，对 2017 年度的各项基
7、金财务、医审、业务受理、档案整理等进行了一次全面的稽核，并形成了稽核报告和反馈意见，要求各股室针对稽核报告中所反映的问题进行整改和完善，确保基金支出安全，进一步促进了内控制度的落实。四是完善大额费用稽核审查机制。对参保人员单笔住院医疗费用在 X 万元以上的大额医疗费发票真实性形成常态化稽核审查机制，采取通过电话查询结算医院等方式，加大对假发票假资料甄别力度，防止参保人员弄虚作假骗取医保基金，有力保障我县医保基金、参保人员“ 看病钱、救命钱” 的安全。五、构建和谐劳动关系，工伤、生育保险工作稳步推进一是中心通过电话告知、上门现场认证等方式完成了我县 XX 人工伤保险长 期待遇领取资格认证工作，确
8、保了工伤基金支出安全；二是根据各参保单位工伤保险基金支缴率情况，及时出台关于调整工伤保险费率的通知（X 人社 2018XX 号）及时上调了 XX 家参保单位工 伤保险费率，确保基金收支平衡；三是于 X 月 X 日开展工伤保险宣传月活动，切实保障建筑农民工合法权益；四是积极应对“二孩” 放开后的生育高潮，切实保障女职工合法权益。六、扎实推进医保全国联网异地就医结算根据上级主管部门要求，我县自今年 8 月份成功通过跨省异地就医直接结算定点医院测试，目前县内已有 X 家跨省异地就医直接结算定点医院为省外参保人员提供住院就医直接结算服务。同时，全国范围内已有 XXXX 余家定点异地直接结算医院可供我县
9、参保人员选择，并且随着跨省异地就医直接结算工作的推进，跨省异地直接结算医院数量不断增加。截止到 12 月，参保人员跨省异地就医备案登记成功人数达 XX 人，其中 XX 人已成功办理跨省异地就医直接 结算业务，跨省即时结算地域分布北京、上海、江苏等地。七、其他工作开展情况一是主动与县扶贫办、民政、卫生、财政等部门衔接，积极做好健康扶贫工作，截至今年 12 月，已核实符合扶贫对象城镇居民医保参保人员 XXX 人，其中享受“351”“180”政策待遇 XX 人次；二是 认真开展 2018 年度 “两定”单位申报工作，确保准入医药单位符合医保管理要求，经前期初审，中期七方代表评审以及后期网站公示，20
10、18 年度新申请两定医药单位 XX 家，通过七方代表 评审 XX 家，已全部 签订医保服务协议；三是按照省厅要求，积极做好新版药品目录调整工作；四是协调上级业务主管部门，开通全市职工医保门诊刷卡业务，进一步方便参保群众；五是规范审批医疗保险慢性病待遇享受资格，2018 年医保中心共计受理慢性病资格待遇申请 XXX 人次，慢性病专家委员会审批通过 XXX 人次；六是主动作为，按季上门到老县城为离休老干部报销药费，1-4 季度，共计接待离休老干部报销 XX 人次，支付离休医疗保障费 XXX 万元；七是积极与县内外企业联系，稳步推进招商引资工作；八是按照县局部署，继续做好 “三城同创” 工作；九是认
11、真开展中心支部党建标准化建设和推进“两学一做” 学习教育常态化制度化工作及开展中心“讲政治、重规矩、作表率”专题警示教育活动；十是认真开展省委第三巡视组巡视反馈意见整改落实工作;十一是精心制定学习计划，深入学习贯彻中国共产党第十九次全国代表大会及习近平新时代中国特色社会主义思想。八、2019 年工作安排1、继续深入推进中心两项民生工程工作。积极应对城乡居民医保整合，密切联系市局，提前衔接县地税、教育等相关县直部门，深入重点乡镇社区、学校，及时掌握基层情况，加强相关整合政策宣传，并在两项制度整合过程中，确保整合期间政策稳定、管理队伍稳定、社会反响稳定，保证参保人员报销待遇不受影响；稳步推进基本医疗保险大病补充保险工作，提高参保群众民生工程满意度和知晓度，确保按质按量完成民生工程目标任务；2、扎实推进基本医疗保险异地结算工作，继续加强与省市异地结算平台联系，逐步实现全国范围内医保异地直接结算；3、深入开展医疗保险稽核工作，加强内外部稽核，由其重点稽核中心内部业务操作各个环节和“ 两定点” 单位的外部稽核。4、根据上级主管部门安排，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合式支付方式改革；5、按照上级要求，积极推进社会保险扶贫工作，并紧密联系扶贫、民政、卫生、财政等部门，认真做好我县健康扶贫工作；6、稳步推进工伤生育保险及离休干部医疗费用保障工作。
