内科临床实践典型病例分析doc.docx

精品文档 内科学典型病例分析 病例一、急性左心衰 病例二、劳力性心绞痛 病例三、心肌梗死 病例四、阵发性室上性心动过速 病例五、主动脉瓣狭窄 病例六、急性心脏压塞 病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病例八、支气管哮喘 病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克 病例十、血行插散型肺结核 病例十一、结核性胸膜炎 病例十二、肺癌 病例十三、慢性胃炎 病例十四、十二指肠溃疡 病例十五、肝炎后肝硬化 病例十六、原发性肝癌 病例十七、肝性脑病 病例十八、急性胰腺炎 病例十九、肠结核 病例二十、结核性腹膜炎 病例二H^一、甲状腺功能亢进症 病例二十二、糖尿病 病例二十三、糖尿病酮症酸中毒 病例二十四、重型再生障碍性贫血 病例二十五、自身免疫性溶血性贫血 病例二十六、急性淋巴细胞白血病 病例二十七、特发性血小板减少性紫瘢，缺铁性贫血 病例二十八、脑出血 病例二十九、新型隐球菌脑膜炎 病例三十、慢性肾炎 病例三十一、肾病综合征 病例三十二、慢性肾盂肾炎 病例三十三、慢性肾衰竭 病例三十四、系统性红斑狼疮 病例三十五、有机磷农药中毒 病例一急性左心衰 病史 1 .病史摘要： 杨XX,男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。 患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼 痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心 肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大使用力后，突然出现呼吸困难、 喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCAS支架术 既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支/日，无嗜酒。 2 .病史分析： (1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病 (急性广泛前壁心肌梗死、 乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。 还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴 随症状等。 (2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型： a、吸气性呼吸困难， 特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水月中、气管异物等； b、呼 气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气 月中合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺 栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难 和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音， 故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史， 结合其临床表现多考虑心源性哮喘。 (3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、 咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。 体格检查 1 .结果： T 36.5 C, P 138 次/分，R 40 次/分，Bp 160/100mmHg 自主体位，神志清楚，口唇发甜，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音， 双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外 侧0.5cm处，范围约2.5cm2,心浊音畀稍向左扩大，心率138次/分，律齐，心尖部第一心音 减弱，P2亢进，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹 平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。 2 .体检分析： (1)查体特点：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减 弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示 急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。 ④血压一过性升高，可能因肺水月中早期交感神经激活所致， 但随着病情的继续，血管反应减弱, ARD辞口肺栓 血压可能下降。肺水月中如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、 塞却没有上述体征。 (2)该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和 ARDSI别。 辅助检查 1 .结果： (1)心电图：窦性心律，电轴不偏，H、III和aVF导联见病理性Q波，ST段在等电位线上, H、III和aVF导联的T波倒置。 (2)实验室检查：血常规： WBC11.0109/L、N 0.78、L 0.22 ;尿常规：蛋白尿阴性；心 肌酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)120 U,磷酸激酶同功酶(CK-MB)16 U,乳酸月^氢酶(L DH)526 U, 天门冬酸氨基转移酶(AST)520 U,心肌肌钙蛋白I(cTnI)2.5ng /m1;生化：血尿素氮 (BUN)4.6mmol/L,肌酊(Cr)12umol/L;肝功能、血脂，血糖均正常。 (3)超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大， 二尖瓣关闭不 全；多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反流面积 6cm2,提示二尖瓣前乳头肌功能不良， 二尖瓣中度关闭不全。 (4)胸部X线片：肺血管影边缘模糊不清，肺门中央部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野 呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。 2 .辅助检查分析 该患者心肌酶谱不正常，心电图H、 III 、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗 死；超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的 原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。 诊断与鉴别诊断 1.诊断： (1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关 闭不全窦性心律心功能IV级 (2)急性左心衰竭 2.诊断依据： (1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、 咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左 扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。 (2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提示心肌酶谱不正常， 超声心动图提示前乳 头肌运动功能不良。 (3)胸部x线片提示肺淤血。 3.鉴别诊断： (1)支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表 现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心 病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻 及明显的水泡音，胸部x线有肺淤血的征象。 (2)急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，及肺部啰音、 P2亢 进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在 深部静脉血栓(尤其下肢)，若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查：①心 电图：典型改变有SQiTiii波型(I导联深S波，田导联显著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心 电图正常不能排除肺栓塞。②胸部 X线表现：多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈 非节段性分布，以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局 限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。③胸部 CT和MRI: 可有效显示中心性血栓栓塞。④肺动脉造影：是诊断最正确可靠的方法；⑤血气分析： 85%有 明显低氧血症。 (3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS):指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进 行性呼吸衰竭；临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水月中卧位时呼吸 困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；而 ARDS勺呼 吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定 PAWF＞嵌压)、超声心动图检 测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。 治疗 1 .治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。 2 .治疗方案： (1)抢救措施：①坐位双腿下垂，减少静脉回流。②高流量给氧，氧气瓶中加入 50%酒精 消除泡沫。③快速利尿。④静脉给血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明 )。⑤有心房颤动 伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急 性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水月中亦无效。⑥无禁忌症可使用吗啡， 镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。⑦氨茶碱解除支气管痉挛。⑧其他：四肢轮流三肢 结扎、主动脉内球囊反搏术等。 3 2)消除诱因。 4 3)治疗原发疾病。 病例二劳力性心绞痛 病史 1 .病史摘要: 陈XX,男，66岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛 2年，频发心前区疼痛2个月。 患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至 1分钟，休息约1分钟后可缓解，每个月发作1〜2次。近2个月在用力、情绪激动时反复发作 心前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区 疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片” 3〜5分钟后 心前区疼痛方可缓解，每个月发作 5〜6次。原发性高血压病史10年，血压控制不详；嗜烟(20 支/大，30年)，饮少量酒。 2 .病史分析： (1)胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓 解疼痛的因素等，以详细了解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病， 如心绞痛、 心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾 病，如胃食管反流症等所致。 (2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性 疼痛，逐渐加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前 倾位加剧则多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时 高度怀疑急性肺梗死；胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。 (3)病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。②用力和情绪激动时出现胸痛。 ③胸痛特点为持续性心前区闷痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。 体格检查 1 .结果： T 36.6 C, P 70 次/分，R 18 次/分，Bp 165/97mmHg 一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作；眼睑无苍白，口唇无发纲；颈 软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无月中大；胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音消 晰，无干湿性啰音；心界无扩大，心率 70次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹 软，肝脾未触及月中大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无异常。 2 .体检分析： (1)查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。 (2)该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现典型的心绞痛表现，近几天疼痛加重， 需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉 夹层的可能性不大。肺部无阳性发现，无呼吸节律的改变，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸腹 炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。 辅助检查 1 .结果： (1)心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.05〜0.075mv, T波低平。 (2)实验室检查：血常规：Hb 120g/L, WBC5.2 X109/L, Plt 255 X 109/L。尿常规：蛋 白阴性，镜检未见异常。生化：尿素氮 5.1mmol/L,肌酊115仙mol/L;空腹血糖4.98mmol/ L;总胆固醇5.95mmol/L、甘油三酯2.17mmol/L ;磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13UTL,肌钙 蛋白 I(cTnI)0.01ng /L 。 (3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。 (4)超声心动图：提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室 后壁运动不协调。 (5)运动平板：运动试验阳性，运动中 V4〜V6导联ST段压低0.2~0.4mv。 2 .辅助检查分析： (1)该患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，可排除急性心肌梗死、心 包炎；胸部x线没有发现肺部和胸膜病变炎症，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发 现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心绞痛。 未发现胸部主动脉夹层的表现，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛，可排除主动 脉夹层。 (2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性,~~诊断主要依赖典型的心绞痛、 发作时的心电图改 变、超声心动图及运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供 诊断的直接证据。 诊断与鉴别诊断 左室、左房略大 窦性心律 心 1 .诊断： (1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心绞痛 功能II (2)高血压2级，极高危组 2 .诊断依据： (1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前区、向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示 劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解， 3个月来加重，速效救 心丸、消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。 (2)辅助检查提示：心电图左胸导联 ST段压低大于0.05mV, T波低平；运动试验阳性；超 声心动图也提示心肌缺血性改变。 3 .鉴别诊断： (1)急性心肌梗死：胸痛持续时间较长，且程度较重，心电图和心肌酶谱呈动态改变。本病 例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊断。 (2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或下肢手术史，胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血 症，心电图显示典型的SQiiTiii改变，扩血管剂治疗一般无效，而且本病例胸部 x线检查未发 现异常，可排除此诊断。 (3)主动脉夹层瘤：多发生高血压控制不满意的患者，胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛，位置 可移动变化，并出现双侧肢体血压的差异，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但 胸痛为心前区闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤，可排除。 (4)急性心包炎：除心前区疼痛外，应有心电图、胸部X线和超声心动图检查结果提示急性 心包炎，本病例可排除。 (5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽 困难，运动试验和心电图没有阳性表现，消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心 绞痛的诊断。 治疗 1 .治疗原则：改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展；控制高血压。 2 .治疗方案： (1)发作时：①休息；②药物治疗(硝酸甘油、硝酸异山梨酯)。 (2)缓解期：抗凝，控制血压，降低血脂，改善饮食、控制糖尿病，适当锻炼、健康教育。 病例三心肌梗死 病史 1 .病史摘要: 张XX,男，56岁。主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。 患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作 3~4次，每次持续3〜10 分钟不等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放 射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后 3小时急诊入院，入院时发生晕厥 2次。既 往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史， 1个月前有颅脑外伤史。 2 .病史分析： (1)要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能，询问过程中应注意是 否有危险因素。 (2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别， 还应注意鉴别主动脉夹层、急 性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和 大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。 (3)病例特点：①男性，无冠心病危险因素。②心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。 ③胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息后无缓解。 体格检查 1 .结果： T 36.6 C, P 96 次/分，R 24 次/分，Bp 75/48mmHg 发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，检查合作；口唇轻度发纲； 颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无月中大，气管居中；胸 廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率 84次/分，律齐，心 尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性； 腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及月中大；四肢及神经系统检查未见异常。 2 .体检分析： (1)查体特点：①生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕厥。②痛苦面容，说明胸痛程度 较剧；③口唇发绢，提示缺氧；第一心音低钝，提示可能有心功能降低。④颈静脉怒张，提示 右心功能受损。 (2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休 克；上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。 辅助检查 1.结果: ⑴心电图：窦性心律，心率 96次/分，II、III、aVF导联分别呈 QS Qrs、QS型，ST 段抬高0.2〜0.4mV,弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III /II大于1; %-9导联呈Qr型，ST 段抬高0.1〜0.3mM 30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由I 0房室传导阻滞渐变为 III 0度房室传导阻滞，结性逸搏心律27~35次/分。 (2)实验室检查：血常规：Hb 127g/L, RBC 4.18X1012/L, WBC 8.2X 109/L、N 0.85、L 0.15,Plt 255 X 109/L;尿常规：蛋白(一)，镜检未见异常；心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U /L、乳酸脱氢酶(LDH)168l^L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U/L、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ng / L。 (3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支 50%狭窄。 2.辅助检查分析: (1)心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。 (2) ST段抬高III /II大于1,血压下降，提示右心室梗死可能。 (3)患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示右冠状动脉病变可能，因为窦房结和房室 结的供血大部分来自右冠状动脉。 (4)心肌酶谱：CK-MBg过正常上限的2倍，肌钙蛋白明显增高，再根据患者胸痛和心电 图改变，急性心肌梗死的诊断基本确立。 (5)冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右冠状动脉。 诊断与鉴别诊断 1.诊断： (1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心脏不大II 0 度房室传导阻滞，结性逸搏 心功能II级 (2)心源性休克 2 .诊断依据： (1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变： 休息时突然发生的心前区压榨样疼痛， 持续 不缓解；出现低血压。 (2)体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。 (3)心电图动态改变：H、 III、aVF导联分别呈QS QrS、QS型，ST段抬高0.2〜0.4mV, 弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III /II大于1; V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1〜0.3 mV。 提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III 大于1,结合右心衰竭的表现，也提示右室梗死。 (4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。 3 .鉴别诊断： (1)心绞痛：典型心绞痛一般疼痛程度较轻，持续时间较短，发作时心电图ST段压低(除变 异型心绞痛)，服用硝酸甘油有效。 (2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，出现呼吸困难和低氧血症， 心电图出现典型的SQi Tii改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解，胸部 x线、CT等影 像学检查可排除。 (3)主动脉夹层瘤：患者一般血压较高，胸痛较剧烈、为撕裂样，胸痛位置可移动改变，出 现双恻肢体血压的差异；胸腹部 CK经食管超声、磁共振助鉴别。 (4)胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等，疼痛部位固定，局部有压痛，心电 图和心肌酶检查无异常。 (5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往病史及影像学检查可排除。 治疗 1 .治疗原则： (1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小 板治疗。纠正心律失常，心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早 血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后，给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢 等处理(同心绞痛)。 (2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右 心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎用硝酸酯和利尿剂。 2 .治疗方案： (1) 一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛(吗啡)，患者血压较低暂时不用 硝酸甘油。 (2)临时起搏治疗。 (3)纠正心源性休克。 (4)再灌注治疗：患者1个月前有头颅外伤史，未予溶栓治疗，待血液动力学稳定后，首选 直接PTCA台疗。 (5)药物治疗：对症治疗。 病例四阵发性室上性心动过速 病史 1 .病史摘要： 丁 X,女，37岁。主诉：发作性心悸18年，加重半年。 患者有阵发性心悸发作病史18年，每年发作10余次，每次发作前均无明显诱因，心悸发 作的特点为突发突止，持续数分钟至数小时不等，开始发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终 止发作；近半年以来心悸发作比较频繁，且发作时伴胸闷、出汗及头晕，需静脉注射“心律平” 等药物方可终止发作，但无黑朦及意识丧失。既往体健，否认心脏病、肺部疾患等其他病史， 无外伤手术史和药物过敏史；家族史无特殊。 2 .病史分析： (1)心悸的问诊应注意询问发作时的症状特点、持续时间及缓解方式等，症状的严重程度 往往取决于发作时心室率以及发作的持续时间，也与原发心脏病变的严重程度有关。 (2)病例特点：患者无器质性心脏病，心悸突发突止，持续时间长短不一；刺激迷走神经或 静脉注射“心律平”可终止发作。 体格检查 1 .结果： T 36.4 C, P 80 次/分，R 20 次/分，Bpl20/70mmHg 一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜未见黄染 及出血点；颈软，气管居中，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰 音；心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范围为2.0cm2,心界无扩大, 心率80次/分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，周围血管征阴性； 双下肢无水月中。 2 .体检分析：查体无阳性体征，可初步排除器质性心脏病引起的心律失常。 辅助检查 1 .结果： (1)心电图：窦性心律，QRS®起始部分粗钝(称A波)，预激综合征A型，PR间期0.08 秒，V〜M导联继发性ST-T改变；发作时心电图，异位心律，阵发性室上性心动过速 (心室率 167次/分)。 (2)实验室检查：PT-INR (凝血时间和国际标准化比值)1.07,肝肾功能、血糖、血脂及电 解质均正常。 (3)胸部X线：双肺野未见浸润性病变，心外形正常。 (4)超声心动图：各房室腔大小正常，各瓣膜回声及开放尚好， CDFI (彩色多普勒显像)可 见轻度二尖瓣反流。 2 .辅助检查分析： 心电图检查PR问期＜ 0.12秒，QRS®群起始部分可见粗钝的 A波，M导联QR皴群向上， 提示A型预激综合征。发作时心电图 QR皱形态与时BM均正常，II、III、aVF导联P波为逆行 型，心室率167次/分，节律规则，支持本病的诊断。 诊断与鉴别诊断 1 .诊断：预激综合征(A型) 阵发性室上性心动过速 2 .诊断依据： (1)无器质性心脏病史。 (2)心动过速发作突发突止，持续时间长短不一。 (3)心电图提示A型预激综合征，发作时心电图提示阵发性室上性心动过速. 3 .鉴别诊断： (1)房性心动过速：①自律性房性心动过速：心电图表现为：心房率通常为150~200次/分， P波形态与窦性不同，可出现II 0I型或II型房室传导阻滞，刺激迷走神经不能终止心动过速， 反而加重房室传导阻滞。②折返性房性心动过速：常发生于手术瘢痕或解剖异常部位，心电图 表现为：P波形态与窦性不同，心动过速多数可以由心房程序刺激诱发及终止。该患者无器质 性心脏病史，心动过速突发突止，发作时心电图提示 QR皴节律规则，刺激迷走神经可以终止 发作，可助鉴别。 (2)心房扑动：有无器质性心脏病均可发生，出现房室传导比率异常时心室率不规则， 心音 强度可出现变化；心电图表现为：P波消失，出现规则的锯齿状扑动波，扑动波之间等电位线 消失，心房率通常为250~350次/分，心室率通常为150次/分(2: 1房室传导)。与本例患者 心电图表现不同。 (3)非阵发性交界性心动过速：常见于洋地黄中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心脏瓣膜手术 后，偶见于正常人。心动过速开始与终止时心率逐渐变化，心率 70〜150次/分，心律规则， QR皱不宽，自主神经张力变化可影响心率。本例患者心动过速突发突止，心电图的表现可与 之鉴别。 治疗 1 .治疗原则：无心动过速发作或偶有发作且症状轻微者,~~无需治疗；心动过速发作频繁且 伴有明显症状者，应给予治疗（药物、导管消融术、外科手术等）。 2 .治疗方案： （1）急性发作时：刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、 Val-salva动作，诱导恶心、面部浸 冰水等）；药物（维拉帕米、普罗帕酮、腺甘或三磷腺甘等）；直流电复律（严重心绞痛、低 血压、心力衰竭时应立即电复律，但正在治疗应用洋地黄者除外）；食管调搏或静脉心房/室 起搏。 （2）防止发作：发作频繁或伴严重心绞痛、低血压、心力衰竭等，应首选射频消融术。 病例五主动脉瓣狭窄 病史 l .病史摘要: 杨XX,男，67岁。主诉：反复发作心悸8年，发作性晕厥4年，胸痛伴气短2月。 患者8年来反复发作心悸，近4年来每当体力活动时会突感头晕、随即摔倒、出现意识不 清，2~3分钟后可自行缓解，每年发作1~2次。近半年来每月晕倒2~3次，均于体力活动后发 作，历时数秒钟，无抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，无感觉及运动异常。 2月前轻微活 动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛、无放射痛，在当地医院住院治疗后症状减轻出院（治疗过 程不详）。本次就诊前6小时在吃饭过程中突感胸闷不适、气短明显，到急诊科就诊后收入院。 发病以来，无发热、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛，无下肢水月中。否认高 血压、糖尿病及其他病史。吸烟 30年，20支/日。 2.病史分析： （1）晕厥的病史询问应重点强调晕厥发作的时间、 次数及伴随症状；通过对晕厥特点的询问， 初步分析判断引起晕厥的常见原因：①心源性：如心律失常（室速、病窦、III 0房室传导阻滞等）, 冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主动脉瓣疾病等。②脑源性：短暂性脑缺血 （TIA）,颈椎病等。 晕厥伴有心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑的原因为心血管疾病，应作进一步体格检查及辅 助检查以明确诊断。 （2）晕厥伴心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主动 脉瓣疾病。应进一步详细询问有无冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症的病史等， 同时还应询问有无心肌病家族史及风湿病史。 （3）病例特点：①老年男性，体力活动后出现晕厥。②轻微活动后即感气短，伴心前区压榨 样疼痛。③无高血压、高脂血症及糖尿病史，也无心肌病家族史。 体格检查 1 .结果： T 36.5 C, P 86 次/分，R 22 次/分，Bp 100/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜无淤斑、淤 点、出血点和黄染；口唇发纲，咽无充血；颈软，颈静脉轻度充盈，无颈动脉异常搏动；胸廓 对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动在第 6肋 间左锁骨中线外l.0cm处，搏动范围2.5cm2,未触及震颤和心包摩擦感，心界向左下扩大，心 率86次/分，律齐，4低钝，二尖瓣听诊区可闻及II级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第一、 二听诊区可闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，周围血管征阴性；腹软，无压痛， 肝脾肋下未及；双下肢无水月中。 2 .体检分析： 查体特点：①主动脉瓣第一、二听诊区闻及 III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导， 心界向左下扩大，A2低钝，脉压差减小，考虑可能有主动脉瓣狭窄。②颈静脉无怒张，双肺未 闻及湿性啰音，心率不快，无奔马律，肝脾肋下未触及，双下肢无水月中，说明目前无心功能不 全的表现。 辅助检查 1 .结果： (1)实验室检查：血常规： WB62X109/L、N 0.67、L 0.30,血沉5m/h;尿常规正常； 血生化：尿素氮 7.9mmol/L,肌酉千 108仙 mol/L; K+3.5mmol/L、Na+135mmoKL、Cl-108mmol /L;肝功能、血脂、血糖均正常。 (2)心电图：窦性心律，电轴左偏，SV+RV= 6.0mv, V3-5导联T波倒置。 (3)胸部X线：左房左室增大，左心缘下1/3处向外膨出、呈靴形心外形，升主动脉扩张， 主动脉结轻度增大，可见主动脉瓣钙化。 (4)超声心动图：主动脉瓣呈二叶式，主动脉瓣开放幅度减小，为 6mm开放速度减慢，瓣 叶增厚，反光增强，开放面积0.5cm2/m2;主动脉根部扩大，为39mm左室后壁及室间隔呈对称 性肥厚，左室流出道增宽；多普勒超声测得主动脉瓣血流速度加快，跨瓣压差约 97mmHg (5)导管检查：冠状动脉造影提示冠状动脉未见明显狭窄；左室造影 EF0.57、主动脉跨瓣 压差90mmHg 2 .辅助检查分析： (1)该患者心肌酶谱正常，心电图无病理性Q波及ST段改变，冠脉造影冠状动脉未见异常， 尽管有心绞痛发生，但可排除心肌梗死。 (2) X线及心电图提示有左室增大表现，主动脉瓣钙化，查体发现主动脉瓣区有收缩期喷 射样杂音，可初步诊断为狭窄。 (3)超声心动图是判断心脏瓣膜病的客观指标，可明确是否存在心脏瓣膜病。该患者为老 年男性，应将老年性钙化性瓣膜病放在病因的首位考虑，但是超声心动图检查提示二叶式主动 脉瓣，提示病因为先天性主动脉瓣膜病变。 (4)导管检查主要提供精确的跨瓣压差，能准确判断瓣膜狭窄程度，对制定治疗决策非常 重要。 诊断与鉴别诊断 1 .诊断： 先天性瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄 左房左室增大 窦性心律 心功能III级 2 .诊断依据： (1)劳力性晕厥、心前区疼痛及呼吸困难，称为主动脉瓣狭窄“三联征”。轻体力活动时出 现气短，提示心功能不全。 (2)体格检查：脉压差小，主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的喷射样收缩期杂音, 主动脉瓣区第 二心音减低。 (3)心电图及X线片均提示左室肥厚。 (4)超声心动图发现主动脉瓣呈二叶式，开口仅有 6mm多普勒检查主动脉瓣跨瓣压差约 97mmHg (5)心导管检查提示主动脉瓣跨瓣压为 90mmHg提示主动脉瓣重度狭窄。 3 .鉴别诊断： (1)冠心病：患者有劳力性晕厥、心前区疼痛，应与急性心肌梗死和心绞痛鉴别。患者晕厥 及心前区疼痛发作时无心律失常、 心电图无ST段动态改变和病理性Q波、心肌酶谱正常、超声 心动图未发现节段性室壁运动失调、冠状动脉造影未见明显狭窄，可排除冠心病。 (2)梗阻性肥厚型心肌病：主要表现为胸骨左缘第 4肋间可闻及收缩期杂音，呈非喷射状， 主动脉瓣区第二心音正常。超声心动图提示左室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚，与左心室 后壁之比》1.3 ,收缩期室间隔前移，左室流出道变窄，可伴有二尖瓣前叶向前移位而引起二尖 瓣反流。 (3)心律失常：尽管严重心律失常(室速、室颤、III 0房室传导阻滞、病态窦房结病态综合 征)可导致晕厥，但查体时除有心率过快或过慢或心律不齐外， 往往无器质性心脏杂音，除非合 并有瓣膜疾患或分流，超声心动图无心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。 (4)TIA :患者常有高血压或动脉粥样硬化病史，短暂晕厥时可伴有头昏、恶心、呕吐，无 心绞痛及心脏器质性杂音等体征，可出现神经系统定位体征，超声心动图提示瓣膜无病变。 治疗 治疗原则： 1 .避免体力活动，防治感染性心内膜炎。 2 .纠正心衰时慎用扩动脉剂(如硝普钠、酚妥拉明等)及洋地黄制剂。 3 .凡出现临床症状者应及早考虑手术治疗。 病例六急性心脏压塞 病史 1 .病史摘要： 张XX,男性，28岁。主诉：胸痛、呼吸困难 2月，加重1天。 患者2月前无明显原因自感胸痛，呼吸困难，尤以活动后明显，伴午后低热、体温 37.5-37.8 C,盗汗，无畏寒、寒战，有声音嘶哑，无咳嗽、咳痰及咯血，未到医院诊治。 l天 前患者呼吸困难突然加重、呈端坐位，烦躁不安。起病后时患者精神不佳，食欲不振，大小便 正常，体重无明显变化。 2.病史分析： (1)病史特点：①青年男性；缓慢起病，病程较长。②主要表现为胸痛、呼吸困难，呈进行 性加重；有声音嘶哑，伴午后低热、盗汗。 (2)病史分析中呼吸困难应考虑的问题: 肺肺源性呼吸困难：由于呼吸器官病变所致，分为 a.吸气性呼吸困难：由于上呼吸道狭 窄所致，常见于喉水月中、喉异物、急性咽后壁脓月中、咽白喉及喉癌等； b.呼气性呼吸困难：由 于肺组织病变如弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄所致，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿 等；c.混合性呼吸困难：由于肺呼吸面积减少所致，常见于重症肺部感染，大量胸腔积液、气 胸，广泛肺实质性病变等。 ②心源性呼吸困难：是左心功能不全的主要症状之一。 毒中毒性呼吸困难：各种原因的内因性或外因性中毒所致。 呼吸困难伴有高热，须注意急性肺部感染、胸膜炎、化脓性纵隔炎、急性心包炎等；呼吸 困难伴有胸痛，常见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。 体格检查 1 .结果： T 37.8 C, P126次/分，R 32 次/分，Bp 80/50mmHg 患者一般情况较差，发育正常，端坐位，意识模糊；皮肤黏膜未见黄染；浅表淋巴结无月中 大；口唇轻度发纲；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；左下肺呼吸动度减弱、触觉语颤略增 强、左肩胛下区叩诊呈浊音，可闻及异常支气管呼吸音，右肺呼吸动度正常、触觉语颤无增强 或减弱、叩诊呈清音、呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音；心尖搏动未见，心浊音界向两侧扩 大，改变体位(由坐位变为卧位)时，第2、3肋间的心浊音界增宽，听诊心音遥远，心率 120 次/分，律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻心包叩击音，无杂音，未闻心包摩擦音，周围血管征 阴性，奇脉；腹软，肝剑突下6cm,右肋缘下2cm质韧、无触痛和叩痛，脾未触及，移动性浊 音阴性；双下肢浮月中。 2 .体检分析： 查体特点：①心音减弱，心率增快。②心浊音界向两侧扩大，由坐位转变为卧位时，第 2、 3肋间的心浊音界增宽。③心前区闻及心包叩击音。④ Ewart征：左肩胛角下出现浊音，语颤增 强，闻及支气管呼吸音。⑤静脉淤血征象：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大，双下肢 浮月中。⑥奇脉征。⑦动脉系统血压降低(80/50mmH)g。 辅助检查 1 .结果： (1)心电图：窦性心动过速，120次/分，QRS发低电压，P、QRS T波出现电交替，除aVR 导联外，各导联ST段呈普遍的弓背向下抬高。