1、四步触诊法操作考核评分标准考核日期： 姓名： 考核者： 得分：评分等级项目 标准 分值 质量标准 A B C D 存在问题4 1.洗手，戴口罩。 4 3 2 1仪表 7 分 3 2.仪表端庄、服装整洁 3 2 1 02 1.评估孕妇妊娠周数。 2 1 0 04 2.孕妇心里状态及合作程度 4 3 2 1评估 10分4 3.评估腹部皮肤情况及膀胱情况 4 3 2 13 1.告知孕妇及家属四部触诊的目的 3 2 1 03 2.告知孕妇配合的方法 3 2 1 03 3.协助孕妇排空膀胱 3 2 1 03 4.环境：安静，室温舒适。 3 2 1 0操作前准备 13分3 5.用物：屏风、检查床。 3 2
2、 1 08 1.用物携至床边，核对床号，姓名。注意保护隐私。协助孕妇摆体位。 8 6 4 210 2. 望诊：观察腹部形状及大小，有无妊娠纹及疤痕。 10 8 6 4-0103.第一步：检查者站位在孕妇右侧，面向孕妇。测宫高，腹围。双手放在宫底，判断宫底是胎儿哪一部位。 10 8 6 4-010 4.第二步:两手分别置于腹部两侧，一手固定，另一手轻按，判断胎背四肢在哪侧。 10 8 6 4-0105.第三步：右手拇指与其余 4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，判断先露是什么，判断是否衔接。10 8 6 4-0106第四步：左右两手分别置于胎先露的两侧，沿骨盆入口深压，进一步核对胎先露部的诊
3、断是否正确，并确定先露入盆情况。10 8 6 4-0实施 60分5 7.听诊胎儿心率情况。 5 4 3 23 1.洗手，汇报检查结果。 3 2 1 0评价 5 分 2 2.询问孕妇有何不适，保护孕妇隐私，协助孕妇离开检查床。 2 1 0 0总分 100 四步触诊法操作流程护士 沟通操作准备解析评估摆体位四部触诊步骤1.护士按规定着装，洗手，温暖双手。2.用物准备。1.评估妊娠周数是否达到 24 周以上。2.向孕妇介绍操作目的。3.评估腹部皮肤和膀胱情况4. 环境：安静。室温：22-261. 用物携至床边，核对床号，姓名。到病房后关闭门窗，遮挡屏风，温暖双手。协助孕妇摆体位：取仰卧位，协助孕妇解
4、松裤带，暴露腹部，双腿略屈外展，腹肌放松。1. 望诊：观察腹部形状及大小，有无妊娠纹及疤痕。2.站在孕妇的右侧，双手置于子宫底部，了解子宫外形并摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以两手指腹相对交替轻推，判断子宫底部的胎儿部分。圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软不规则的为胎臂。3. 两手分别置于孕妇腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。4. 右手分别置于孕妇耻骨联合上方，拇指与其余四分开，握住胎先露部，进一步查清是胎头或是臀部，左右推动以确定是否衔接。5. 检查者面对孕妇足部，双两手分别置于胎先露的两侧，自骨盆入口方向向下深压，再次核对先露
5、的诊断是否正确，并确定先露部入盆的程度。请您放松肚皮，这样更方便我检查，判断胎儿部位更准确。您好，现在开始给您检查，您感觉我手温合适吗？您好！这样平卧位，您有可能会产生不适，请您配合一会。1. 洗手后及时记录：胎先露，胎方位，胎先露是否衔接、子宫大小是否与孕周相符，签名。2. 协助孕妇整理裤子及离开检查床。整理解释观察现已检查完毕，您目前的胎位是*位？一直平卧位您现在感觉还好吗？需要左侧躺一会吗？胎心监护操作考核评分标准考核日期： 姓名： 考核者： 得分：评分等级项目 标准 分值 质量标准 A B C D 存在问题3 1.仪表端庄,修剪指甲 3 2 1 0准备5分 2 2.洗手 2 1 0 0
6、2 1.了解病情，孕妇孕周大小，胎方位，胎动情况。 2 1 0 02 2.向患者解释操作方法、目的 2 1 0 0评估10分6 3.与患者沟通时语言文明，态度和蔼 6 4 2 02 1.用物：胎心监护仪、超声波耦合剂 2 1 0 0操作前准备 5分32.用物放置与床旁桌或护理车上。3 2 1 03 1.患者接受操作的环境舒适。 3 2 1 02 2.患者体位舒适。 2 2 0 05 3.携用物至床旁，查对床号、姓名，向产妇解释以取得合作。 5 3 1 05 4.协助产妇排尿，根据情况调整合适的卧位 5 3 1 0205.暴露腹部，用四部触诊手法了解胎方位，将胎心探头、宫腔压力探头涂耦合剂，固定
7、于产妇腹部相应位置。20 15 10 5-0156.观察胎儿胎动情况，胎儿反应正常时行胎心监护20分钟，指导注意事项，异常时可根据情况酌情延长监护时间（口述）15 10 5 0操作过程60分10 7.监护完毕，撤去探头，并擦净皮肤和探头，操作中不污染床单和衣服 10 6 4 2-05 1.协助产妇取舒适的卧位，整理监护用物 5 3 1 0操作后 10分 5 2.洗手，将胎心监护报告交给医生评分并存于病历 5 3 1 04 1.操作熟练，动作敏捷 4 3 2 12 2.方法正确，监护有效 2 1 0 02 3.爱护体贴孕妇 2 1 0 0质量10分2 4整理病人。 2 1 0 0总分 100 胎
8、心监护操作流程护士 沟通操作准备 1.仪表端庄，修剪指甲，并洗手。2.胎心监护仪、超声波耦合剂。解释评估1.查对住院号、姓名。2.解析操作目的，评估孕妇孕周（32 周以上才能实施）及操作时机：如新入院时，多普勒听诊异常、产程进入活跃期时、静脉点滴催产素时。3.判断孕妇是否空腹或情绪激动，若是均不能实施。3.判断胎方位，胎动情况。3.评估孕妇局部皮肤情况。摆体位 1.调节室温，以屏风遮挡患者2.指导孕妇排空膀胱。3.协助摆体位， （15 度斜坡位，左侧 30度，暴露腹部（剑突下至耻骨联合上方）。4.应用四步触诊法判断胎背的位置。实施监护的程序1涂偶合剂于听诊探头上打开开关，将听诊探头放在胎背处听
9、诊，如有宫缩，应在宫缩间歇听诊。2听到钟表“滴答”双音后，观察胎动情况，记数 20 分钟。注意与腹主动脉音、子宫杂音、脐带杂音相鉴别。3监护过程发现异常情况及时报告医生。 （胎心音低于 110 或大于 160 次持续时间在 40 秒）4擦去腹部及探头耦合剂。整理解释观察1.协助孕妇穿衣，恢复舒适体位。2.告知孕妇自我检测胎动的重要性，教会孕妇自我检测胎动方法。3. 擦拭干净探监抬头，把导联线盘好，胎监机放在固定的位置。4.打印胎心监护报告交给医生评分并存于病历。4.洗手XX，您好，由于病情需要现在给您做胎心监护。您现在准备好了吗？请您配合一下，先平卧位，我把床头摇高，您觉得这样的高度合适吗？监
10、护时间需要一定的时间，请您忍耐一会？在监护过程中会有报警声，听到也不必惊慌，我们会及时处理的。1.现在监护已完毕，目前您宝宝的胎心正常。一会医生给您检测结果做评分，您去医生那领取报告。听诊胎心音操作考核评分标准考核日期： 姓名： 考核者： 得分：评分等级项目 标准 分值 质量标准 A B C D 存在问题3 1、仪表端庄，服装整洁 3 2 1 0准备 5分 2 2、洗手 2 1 0 02 1、核对孕妇信息：如姓名，住院号等。 2 1 0 0核对 4分2 2、查看孕妇孕周是否符合听诊要求。（16 周以上听诊） 2 1 0 041、评估孕妇孕周大小、胎方位、胎动、自理能力、合作程度、耐受力、腹部皮
11、肤情况、膀胱情况。4 3 2 1评估 8分4 2、确定听胎心音的时机。 4 3 2 16 1、孕妇/家属了解听胎心音的机器所发出胎心音的特征；正常胎心音的频率范围。 6 3 2 14 2、孕妇配合的方法。 4 3 2 16 3、嘱孕妇排空膀胱。 6 5 3 13 4、环境：安静，舒适。 3 2 1 0操作前 准备24分5 5、准备用物齐全。 5 3 2 14 1、用物携至床边，再次核对床号、姓名 4 3 2 18 2、协助孕妇摆体位,暴露检查部位. 8 6 4 2-04 3、在腹壁正确听诊部位涂上适量耦合剂 4 3 2 18 4、用多普勒胎心仪听诊胎心音，数一分钟以上。 8 6 4 2-05
12、5、用卫生纸擦净耦合剂 5 4 3 2-0实施 34分5 6、告知孕妇、整理用物 5 4 3 2-05 洗手，及时记录：胎心音频率、节律、签名 5 4 3 2-0操作 后 10分 5 保护孕妇隐私 5 4 3 2-05 做好沟通、人文关怀 5 4 3 2-05 方法正确 5 4 3 2-0质量 15分5 爱护体贴孕妇 5 4 3 2-0总分 100 听诊胎心音操作流程护士 沟通操作前准备解释评估听诊胎心音1.着装整洁，洗手。2.用物准备：功能正常的多普勒胎心仪、耦合剂检查床、手表、小棉枝、手卫生纸。3.环境：室温 22-26，湿度： 55-56%1. 协助孕妇摆体位,取仰卧位，双腿伸直、协助孕
13、妇解松裤带、暴露腹部。2.评估孕妇孕周是否达到 16 周以上、胎方位、胎动、自理能力、合作程度、耐受力、腹部皮肤是否破损、耦合剂避开破损地方。3.指导孕妇排空膀胱。4.确定听胎心音的时机：新入院时、交班前和接班时、潜伏期每隔 1-2小时听一次，进入活跃期后每隔15-30 分钟听一次，第二产程每 5-10 分钟听一次，在宫缩间歇期听胎心音。1.利用四步触诊法判断胎心音位置。2.将多普勒抬头涂上耦合剂置于胎背处，寻找听诊胎心音最强处。3.听诊时间1 分，观察胎心率和心律的变化。4.听胎心音时，需与子宫杂音、腹主动脉音、胎心音及脐带相鉴别，若孕妇的胎心音少于 110 次/分或大于 160 次/分，应
14、当立即触诊孕妇脉搏作比较，必要时吸氧，改变体位，进行胎心监护，通知医师。整理解释观察 1.用卫生纸擦净孕妇腹部的耦合剂，协助孕妇穿好衣服。2.搽净多普勒探头上的耦合剂，把机器放在固定位置。3.洗手，记录胎心率，告知孕妇检查结果。XX,您好！我现在给您胎心音,您好!我现在给您开始听胎心了,请您配检查!听到宝宝的心跳了吗？感觉神奇吧，您再坚持一下，我们还要听一会。您目前的胎心平均次数是 X 次。有空您记得检测一下您宝宝的胎动。新生儿脐部护理操作考核评分标准考核日期： 姓名： 考核者： 得分：评分等级项目 标准分值 质 量 标 准 A B C D 存在问题准备 5 2 服装整洁 2 1 0 0核对
15、5 5 核对医嘱、床号、患儿姓名 5 3 1 0评估10 10脐带残端是否脱落；脐轮有无红肿；脐部有无渗液。渗血及异常气味；尿布是否尿湿；患儿家属对脐部护理知识知晓度。10 5 1 02 1.告知脐部护理的目的 2 1 0 02 2.预防脐部感染的方法 2 1 0 02 3.操作者：洗手、口罩 2 1 0 02 4.环境：室温 22-26 2 1 0 0操作前准备 157 5.用物准备齐全。 7 5 3 010 1.推用物至床边 10 8 6 4-010 2.核对床号、姓名、护嘱单 10 8 6 4-0203.暴露脐部，脐部无红肿及分泌物者用碘伏由内向外清洗消毒脐带残端及脐轮，脐部有渗液或渗血
16、者先用 3%过氧化氢溶液，再用 75%酒精脱水，脐部有感染者消毒方向：由外向内，根据病情选着合适的消毒液。20 15 10 5-0操作步骤5010 4.包被包裹保暖 5 1.观察及记录：脐部有无红肿、渗液、渗血及气味 5 3 1 0操作后 10 5 2.患儿的精神反应、体温、吸允情况 5 3 1 03 严格执行无菌操作 3 2 1 0质量 52 操作过程中注意保暖 2 1 0 0总分 100新生儿脐部护理操作流程护士 沟通操作准备解释评估1护士：着装整洁，洗手，戴口罩。2物品：治疗托盘内盛外用生理盐水、3%过氧化氢溶液、75%酒精、碘伏，需要药者按医嘱备药，局部化脓者按需要备细菌培养管及消毒方
17、纱、胶布。脐带已干处理1.评估：患儿的临床诊断及一般状况、局部有无脐轮肿胀、红斑、触痛、颜色发黑、脓性分泌物并伴臭味等、患儿有无脓毒败血症及腹膜炎症状。2. 核对姓名、床号，告知家属操作的目的、注意事项及配合技。3. 患儿平卧，暴露腹部，检查脐部脐带未干的处理用蘸有碘伏棉签，由脐切面消毒至脐根部，继以脐根。部为中心，环状向外调度，直径达 6cm。2.用 3%过氧化氢溶液清洗脐根部，继用无菌生理盐水清洗，用碘伏从脐根部向外环状消毒直径6cm。用蘸有 75%酒精棉签由脐根部向外环状消毒，直径6cm用 3%过氧化氢溶液洗净脐部分泌物，继用无菌生理盐水清洗，用碘伏消毒脐部向外消毒至超过红肿范围 2cm
18、，再用 75%酒精溶液消毒 1 次，最后按医嘱局部滴入，抗生素23 滴，严重者用红外线灯照射局部20min，后再滴入抗生素，取无菌方纱覆盖，外加胶布固定。轻度脐炎的处理重度脐炎的处理1.密切观察患儿全身情况，注意有无败血症征象。2.观察脐部情况，有无红肿及脓性分泌物。3.患儿保暖。4.洗手，记录患儿情况。观察记录，整理。XX 宝宝的家属，目前脐带已消毒完毕，现在宝宝的情况还好，谢谢您们的配合XX 的家属，请您扶好宝宝的腿，配合我们消毒。XX 家属，我们要进行消毒了，由于消毒液有一定的刺激，宝宝会哭闹，请您一定要配合我们的工作！新生儿抚触操作考核评分标准考核日期： 姓名： 考核者： 得分：评分等
19、级项目 标准 分值 质量标准 A B C D 存在问题3 1.促进婴儿生理和情感的发育，促进识别，行为运动和社交能力的成熟。 3 2 1 02 2.促进失调或缺失的生理功能恢复和建立。 2 1 0 0目的 7 分2 3.促进疾病康复，减少并发症和后遗症。 2 1 0 04 1.婴儿全身皮肤完整性，脐带是否脱落，健康状态和行为反应。 4 3 2 1评估 8 分 4 2.父母的文化程度以及对抚触知道的认识和参与程度。 4 3 2 12 1.护士：去手表、剪指甲，清洗并温暖双手，保持愉快的心情。 2 1 0 02 2.评估婴儿抚触的时机 2 1 0 03 3.物品准备齐全：尿片、替换的衣物、大毛巾、
20、无刺激性的抚触油和合适节奏的音乐。 3 2 1 0准备 9 分2 4.环境：关门窗，调节适应的温度。 2 1 0 08 1.抚触前：将用物按使用顺序摆放子抚触台上，检查核对婴儿，在掌心倒一些抚触油，轻轻摩擦以温暖双手，按需要暴露婴儿身体部位。 8 6 4 2-082.头面部：两拇指从前额中央向两侧推压滑动，划出一个微笑状，同时抚触眉头、眼窝、人中和下巴，然后双手从前额发际抚向脑后，并停止耳后乳头处，轻轻按压。8 6 4 2-08 3.胸部：两手分别从胸部的外下侧向对侧的外上测滑动，背景交叉循环。 8 6 4 2-084.腹部：用指尖从左下腹部性上腹部在向右下腹部依次按顺时针方向划半圆按摩，并用
21、右手在婴儿的左腹部由上往下画一个英文字母“I”，然后由左上，右上至右下画一个倒写的“L”，再由左下至右下画一个到写的“U“，用关爱的语调向婴儿说，“我爱你”。8 6 4 2-08 5.四肢：对双手握住婴儿的胳膊，交替从上到下挤捏扭转至下手腕，然后再交替从上到下搓滚至手腕处，同法抚触双下肢。 8 6 4 2-08 6.手足：用两拇指指腹从婴儿脚后跟掌面交叉向脚趾推进，并在确保不受伤的前提捏拉脚趾各关节，同法抚触手部。 8 6 4 2-0流程 56分87.背部：将婴儿翻身，双手掌放于脊椎两侧，由中央向两侧推压滑动，并从背部上段开始往臀部再回肩部，然后用指尖以颈部向底部迂回，轻轻按摩脊柱两侧肌肉8
22、6 4 2-03 1.检查全身各部位，根据婴儿情况情况进行必要护理，穿好衣服，兜好尿布。 3 2 1 02 2.视情况修剪指甲，更换衣服。 2 1 0 03 3.安置婴儿，清理用物并记录。 3 2 1 0整理 10分2 4.终末处理。 2 1 0 05 1.操作达到预期目的。 2 1 0 0评价 10分 5 2.父母能了解抚触的重要性并能参与掌握抚触技术。 5 4 3 2-0总分 100 新生儿抚触操作流程护士 沟通操作准备抚触的步骤评估和与讲解1.护士：着装整洁，剪指甲，洗手。2.用物准备：大毛巾、衣服、包被、尿布、婴儿润肤油、消毒小棉签、弯盘、污物桶、必要时备护臀霜等。播放合适节奏的音乐作
23、背景。3. 关闭门窗，调节室温：25-28。观察与整理 1.观察新生儿在按摩前、中、后期是否有消极活动的迹象，并根据新生儿的反应及时调整抚摸的方式和力量。2.新生儿：穿好衣服，送回给产妇，指导母乳喂养。3. 分类处理物品及垃圾。4. 洗手，书写护理记录。1.核对新生儿胸卡与手镯姓名及性别2.了解产妇对新生儿抚触的认知程度、了解新生儿的健康状况，包括出生时间、体重、脐部、进食、精神状况、分娩过程等、新生儿出生 8h 后，进食 1h 后、环境清洁和温暖舒适程度。3.脱开新生儿衣服及尿布，检查新生儿全身皮肤情况。1.头部：取适量婴儿油或婴儿润肤乳液润滑和温暖双手，两手拇指从前额中央向两侧推，下巴用双
24、手拇指向外推压，划出一个微笑状，双手掌面从前额发际到后发际至而后乳突部。2. 胸部：双手放在两侧肋缘，右手向上滑向新生儿右肩，复原左手以同样方法进行。3. 上肢：用一只手捏住新生儿胳膊，从上臂到手腕部轻轻挤捏、然后用手指按摩手腕，双手夹住前臂，上下搓滚，用拇指从手掌心按摩至手指，并提捏各手指关节，换手，方法同前。4. 腹部：自新生儿右下腹、右上腹、左上腹、左下腹，左顺时针方，向抚触自新生儿的左上腹到左下腹抚触，自新生儿的右上腹、左上腹、左下腹抚触，自新生儿的右下腹、右上腹、左上腹、左下腹抚触。5. 下肢：双手自大腿根部至足踝轻轻挤捏，并搓揉大肌肉群及关节两手拇指指腹抚触足底、足背，并提捏各脚趾关节。6. 背部：新生儿取俯卧位，头侧向一边，双手平放新生儿背部，双手轮流从颈部顺着脊柱向下按摩，然后用指尖轻轻按摩，脊柱两边的肌肉，从颈部向底部迂回运动，双手在两侧臀部同时做环形抚触。XX，您好，我们将要为您宝宝做抚触，您准备好了吗？XX 宝宝，我要给您按摩了，您要乖啊，这样是不是很舒服啊！您好，您宝宝抚触完毕，您发现他（她）有什么不舒适的表现，请您随时找我。
