1、 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世 界 科 学 技 术-中 医 药 现 代 化 中 医 基 础 理 论基 于“和 下 清 消”法 运 用 清 胰 汤 治 疗 急 性 胰 腺 炎 的源 流 与 临 床 应 用郭 颢 雅1，2，许 才 明1，2，张 赟2，3，李 同 明1，2，张 桂 信1，2，陈 海 龙1，2（1.大 连 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 大 连 116011；2.大 连 医 科 大 学 中 西 医 结 合 研 究 院
2、 大 连 116044；3.大 连 医 科 大 学 附 属 第 二 医 院 大 连 116023）摘 要：基 于“和 下 清 消”法 运 用 清 胰 汤 治 疗 急 性 胰 腺 炎 及 相 关 并 发 症 目 前 在 我 国 中 西 医 结 合 学 界 广 泛应 用。然 而，目 前 关 于 该 种 治 疗 方 法 及 清 胰 汤 运 用 的 起 源 追 溯 研 究 甚 少，且 现 代 临 床 与 基 础 研 究 中 同 名 异方 者 甚 繁。本 文 回 顾 了“和 下 清 消”法 治 疗 急 性 胰 腺 炎 的 历 史 源 流，介 绍 了“郁 结 火 瘀 证”的 发 现 过 程，从 而明 确
3、了 清 胰 汤 的 组 成 以 及 配 伍 意 义，较 为 系 统 地 说 明 了 基 于“和 下 清 消”法 在 临 床 上 运 用 清 胰 汤 治 疗 急 性 胰腺 炎 及 其 相 关 并 发 症 的 重 要 性 和 正 确 性。旨 在 对 中 医 诊 疗 思 路 进 行 归 纳，为 清 胰 汤 正 本 清 源，从 而 为 更 好地 继 承 和 发 展 中 西 医 结 合 治 疗 急 性 胰 腺 炎 提 供 参 考，为 相 关 临 床 与 基 础 研 究 带 来 启 示。关 键 词：中 西 医 结 合“和 下 清 消 法”急 性 胰 腺 炎“郁 结 火 瘀 证”清 胰 汤doi:10.11
4、842/wst.20211022005 中 图 分 类 号:R242 文 献 标 识 码:A急 性 胰 腺 炎（Acute pancreatitis，AP）是 多 种 病 因引 起 胰 酶 异 常 激 活，胰 腺 组 织 自 身 消 化 甚 至 坏 死 为 特征 的 炎 症 反 应 疾 病，为 常 见 急 症 之 一。AP 全 球 患 病 率为 34 人/10 万 人 年，目 前 我 国 AP 的 发 病 率 呈 现 逐 年 增长 的 趋 势，其 中 约 20%会 发 展 成 以 器 官 损 伤 为 特 点 的中 度 重 症 AP，或 重 症 AP（Severe acute pancreati
5、tis，SAP），病 死 率 达 到 13%-35%1-2。近 年 来，在 治 疗 重 症 急 性 胰 腺 炎 方 面“step-up”成为 重 要 的 治 疗 模 式 之 一3，目 前 也 有 中 心 提 出“step-jump”4。但 SAP 治 疗 复 杂、病 程 长、费 用 高，虽 然 每 年都 有 不 同 地 区 的 相 应 指 南 和 共 识 发 表，但 在 具 体 临 床实 施 过 程 中，不 同 的 医 院 病 死 率 相 差 比 较 大，故 如 何提 高 SAP 的 生 存 率 成 为 该 领 域 重 要 的 科 学 问 题。我院 从 1958 年 即 开 始 进 行 中 西
6、 医 结 合 治 疗 急 腹 症 的 相关 临 床 与 基 础 研 究 工 作，形 成 了 西 医 辨 病、中 医 辨 证的 病 证 结 合 的 辨 治 体 系，并 且 在 近 年 来 总 结 出 了“SELECT”中 西 医 结 合 微 创 诊 疗 理 念5。目 前，基 于“和 下 清 消”法 治 疗 急 性 胰 腺 炎 及 其 并 发 症 已 成 为 全国 中 西 医 结 合 学 界 广 泛 认 可 并 应 用 的 治 法 之 一，清 胰汤 作 为 经 典 方 剂 可 有 效 改 善 症 状、减 少 住 院 时 间、降低 病 死 率6-7。回 顾 中 西 医 结 合 治 疗 急 腹 症 的
7、 发 展 历程，基 于“和 下 清 消”法 应 用 清 胰 汤 治 疗 SAP 从 被 提出、验 证、应 用 并 推 广，已 历 经 60 多 年 的 风 雨 历 程。目 前 清 胰 汤 已 发 展 出 多 种 改 良 方 剂，但 缺 乏 源 流追 溯 导 致 在 使 用 时 同 名 异 方 者 甚 繁，影 响 科 学 研 究 的严 谨 性。迄 今 为 止，尚 无 系 统 研 究 梳 理 其 起 源、组 成以 及 针 对 急 性 胰 腺 炎 辨 证 施 治 的 中 医 诊 疗 思 路、沿 革的 专 论。本 文 从 中 医 视 角，对 急 性 胰 腺 炎 的 病 因、病 收 稿 日 期：2021
8、-10-22 修 回 日 期：2022-04-06 中 国 科 学 技 术 交 流 中 心 国 家 级 重 点 研 发 计 划 项 目（2019YFE0119300）：基 于“肺 与 大 肠 相 表 里”理 论 对 急 性 胰 腺 炎 肺 损 伤 发 病 的 分 子 机 制 及清 胰 汤 干 预 的 研 究，负 责 人：陈 海 龙；国 家 自 然 科 学 基 金 委 员 会 面 上 项 目（82074158）：基 于“肺 与 大 肠 相 表 里”理 论 对 ATF4/CEBP-NLRP3 炎性 小 体 信 号 通 路 在 急 性 胰 腺 炎 肺 损 伤 发 病 机 制 中 的 作 用 及 清
9、胰 汤 干 预 的 研 究，负 责 人：陈 海 龙；国 家 自 然 科 学 基 金 委 员 会 青 年 项 目（82104594）：基 于“肺 位 最 高，邪 必 先 伤”理 论 对 eCIRP-STAT3/CEBP 信 号 通 路 在 急 性 胰 腺 炎 先 发 肺 损 伤 机 制 中 的 作 用 及 清 胰 汤 干 预 的研 究，负 责 人：许 才 明。通 讯 作 者：陈 海 龙，教 授，博 士 生 导 师，主 要 研 究 方 向：中 西 医 结 合 治 疗 急 性 胰 腺 炎 肺 损 伤。4269 Modernization of Traditional Chinese Medicine
10、 and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第 二 十 四 卷 第 十 一 期 Vol.24 No.11 机、治 法、方 药 沿 革 与 配 伍 分 析 等 作 了 详 细 阐 述 与 总结，以 期 弥 补 清 胰 汤 中 医 背 景 研 究 的 不 足，从 而 为 更好 地 继 承 和 发 展 中 西 医 结 合 治 疗 急 性 胰 腺 炎 提 供 参考，传 承 精 华，守 正 创 新，促 进 中 医 学“古 典 新 释”和“中 西 合 璧”，同 时 为 相 关 临 床 与 基 础 研 究 带 来 启 示。1 中 西 医 结 合
11、 治 疗 急 性 胰 腺 炎 研 究 的 四 个 阶 段 1954 年，毛 泽 东 主 席 最 早 发 出 了 西 医 学 习 中 医 的号 召，拉 开 了 西 学 中 的 历 史 帷 幕。经 苏 州 卫 生 局 的 推荐，清 代 御 医 中 医 世 家 传 人 曹 仲 和 先 生，于 1956 年 赴大 连 医 学 院（1994 年 更 名 为 大 连 医 科 大 学）任 教。1958 年，中 央 正 式 提 出“中 西 医 结 合”的 方 针，大 连 医学 院 开 始 了 科 研 大 攻 关，曹 仲 和 与 外 科 同 道 合 作 开 展急 腹 症 辨 证 论 治 研 究，标 志 着 大
12、连 医 科 大 学 中 西 医 结合 事 业 的 开 端。1961 年，作 为 最 早 开 展 中 西 医 结 合 治疗 急 腹 症 的 单 位 之 一，大 连 医 学 院 将 阶 段 工 作 的 理 论阐 释 与 实 践 经 验 进 行 总 结，出 版 了 中 国 中 西 医 结 合 第一 部 专 著 新 急 腹 症 学 8，作 为 里 程 碑，此 书 最 早 明 确记 载 了 清 胰 汤 的 组 成 和 方 解。我 国 中 西 医 结 合 治 疗急 性 胰 腺 炎 的 基 础 与 临 床 治 疗 研 究 大 致 可 分 为 4 个 阶段9：起 步 阶 段、发 展 阶 段、高 层 次 发 展
13、 阶 段、新 时 期 创新 性 高 质 量 发 展 阶 段。1.1 起 步 阶 段 20 世 纪 50-70 年 代，除 禁 食、胃 肠 减 压、抗 生 素、镇 痛 解 痉、减 少 消 化 道 分 泌 药 物 应 用 及 一 系 列 使 胰 腺充 分 休 息 的 所 谓“饥 饿 疗 法”及 对 症 支 持 以 外，临 床 上缺 乏 有 效 改 善 胰 腺 微 循 环、抗 炎、抗 氧 化 的 方 法 与 药物，因 此 主 张“静”的 观 点。不 论 是 内 科 治 疗 还 是 外 科手 术 疗 法，在 临 床 应 用 中 都 存 在 一 定 的 不 足。大 连 医学 院（现 大 连 医 科 大
14、学）曹 仲 和、陈 荣 殿、周 俊 元、关 凤林 等 专 家 对 急 腹 症 中 西 医 结 合 相 关 问 题 进 行 了 思 考和 更 进 一 步 的 探 讨10-12。天 津 医 科 大 学 吴 咸 中 教 授 从急 腹 症 理 法 方 药 和 辨 证 论 治 上 进 行 了 系 列 研 究13。基于 祖 国 医 学 的 整 体 观 念，曹 仲 和 于 20 世 纪 60 年 代 创制 了 清 胰 汤，记 载 于 大 连 医 学 院 主 编 的 新 急 腹 症学 8上，并 在 论 中 医 对 急 腹 症 的 辨 证 论 治 14和 急 腹症 辨 证 论 治 有 关 问 题 的 探 讨 1
15、5等 论 文 中 提 出 了 急 腹症 病 机 由 轻 到 重 的“四 证”郁、结、热、瘀，与 治 则“四 法”和、下、清、消，这 代 表 着 对 急 性 胰 腺 炎 治疗 观 点 的 转 变，即 从“静”到“动”的 转 变。1965 年 天 津南 开 医 院 郑 显 理、吴 咸 中 教 授 首 次 报 道 了 以 中 药 为 主的 中 西 医 结 合 疗 法 治 疗 急 性 胰 腺 炎，取 得 了 较 为 满 意的 疗 效16。由 此 可 见，这 一 阶 段 的 特 点 是，在 治 疗 方 式上 由 被 动 变 为 主 动，在 诊 断 上 将 辨 证 与 辨 病 结 合 起来，形 成 了 中
16、 西 医 结 合 的 辨 证 分 型，制 定 了 选 方 用 药的 原 则，在 中 西 医 两 种 治 疗 方 法 的 有 机 结 合 上 积 累 了宝 贵 的 经 验。但 根 据 上 述 文 献 报 导 的 病 例 来 看，这 一阶 段 应 用 的 患 者 多 为 急 性 水 肿 性 胰 腺 炎（轻 型 急 性 胰腺 炎）。这 也 表 明，对 急 性 胰 腺 炎 的 治 疗 还 缺 乏 系 统和 深 刻 的 认 识。1.2 发 展 阶 段 20 世 纪 70-80 年 代 末 为 中 西 医 结 合 治 疗 急 性 胰腺 炎 发 展 的 第 二 阶 段，对 于 常 见 急 腹 症 的 病 机
17、 演 变 及辨 证 施 治 规 律 有 了 较 为 系 统 的 认 识。1978 年 召 开 了中 国 中 西 医 结 合 治 疗 急 性 胰 腺 炎 学 术 会 议，会 上 专 家认 为 应 将 研 究 的 重 点 转 向 重 症 急 性 胰 腺 炎。同 年，由天 津 南 开 医 院 与 遵 义 医 学 院 共 同 编 著 出 版 了 新 急 腹症 学 17，首 次 将 清 胰 汤 及 其 类 方 汇 总 整 理，标 志 着 急性 胰 腺 炎 的 中 西 医 结 合 治 疗 进 入 第 二 阶 段。急 性 胰腺 炎 分 期 分 型 的 中 医 治 疗 原 则 在 此 阶 段 得 到 进 一
18、步完 善，手 术 和 非 手 术 疗 法 的 选 择 更 趋 合 理，并 且 关 于清 胰 汤 治 疗 急 性 胰 腺 炎 机 理 的 研 究 也 开 始 逐 步 开 展。此 阶 段 在 当 时 看 来 大 致 有 如 下 3 个 特 点：新 急 腹 症学 的 出 版；重 视 整 体 观 念；中 医 药 在 重 症 急 性 胰腺 炎 的 应 用18-22。1.3 高 层 次 发 展 阶 段 经 过 一 段 时 间 的 稳 步 发 展 后，吴 咸 中 教 授 提 出“中 西 医 结 合 研 究 工 作 应 走 向 高 层 次 发 展”的 新 思 路。因 此，可 以 把 从 20 世 纪 末 至
19、21 世 纪 初 划 定 为 中 西 医结 合 治 疗 急 性 胰 腺 炎 高 层 次 发 展 阶 段。1994 年 召 开的 中 西 医 结 合 治 疗 急 性 胰 腺 炎 学 术 会 议 上，天 津 市 中西 医 结 合 急 腹 症 研 究 所 郑 显 理 强 调：为 发 展 中 西 医 结合，需 要“加 强 病 因 学 研 究、提 高 临 床 诊 断 与 中 医 辨 证水 平、改 进 治 疗 方 法 和 加 强 基 础 理 论”等 4 项 任 务。这一 期 间 出 现 了 许 多 应 用 中 西 医 结 合 方 法 治 疗 重 症 胰腺 炎 的 报 道，展 示 了 我 国 对 该 课 题
20、 的 研 究 已 经 进 入 国际 先 进 水 平 行 列，标 志 着 清 胰 汤 治 疗 急 性 胰 腺 炎 的 研究 进 入 第 三 阶 段。此 阶 段 的 特 点 为：医 理 药 的 系 统结 合 从 临 床 治 疗 到 机 理 探 讨，形 成 经 得 起 重 复 的系 统 性 科 研 成 果23；在 理 论 上 有 所 突 破，强 调 了“六腑 以 通 为 用”的 治 疗 原 则 和 中 医“证”的 实 质 探 索，提出 了 内 毒 素 血 症 可 能 是 阳 明 腑 实 证 的 本 质24-26；关4270 Modernization of Traditional Chinese M
21、edicine and Materia Medica-World Science and Technology 世 界 科 学 技 术-中 医 药 现 代 化 中 医 基 础 理 论于 清 胰 汤 基 础 研 究 进 一 步 深 入，已 拓 展 到 急 性 胰 腺 炎相 关 性 肺 损 伤，并 在 此 领 域 进 行 了 大 量 的 研 究27-28；培 养 了 一 批 硕 士、博 士 等 高 层 次 人 才，形 成 了 人 才辈 出 的 大 好 局 面29。1958 年 至 今，天 津 吴 咸 中 院 士、郑 显 理 主 任，大 连曹 仲 和、周 俊 元、关 凤 林 教 授 等 老 一 辈
22、中 西 医 结 合 专家，联 合 多 地 从 事 中 西 医 结 合 的 学 者 对 急 性 胰 腺 炎 中西 医 结 合 治 疗 进 行 了 较 为 深 入 系 统 的 临 床 与 基 础 研究，先 后 取 得 了 一 系 列 国 家 级 和 省 部 级 科 技 成 果。其中，基 于“和 下 清 消”法 创 制 清 胰 汤 治 疗 急 性 胰 腺 炎“郁 结 火 瘀 证”最 具 代 表 性。经 系 统 规 范 的 前 瞻、回 顾、随 机 对 照 等 临 床 研 究和 多 年 临 床 实 践 进 一 步 表 明30-32，基 于“和 下 清 消”法运 用 清 胰 汤 治 疗 急 性 胰 腺 炎
23、“郁 结 火 瘀 证”，对 于 减 少或 减 轻 胃 肠 功 能 衰 竭、肠 道 细 菌 易 位、改 善 患 者 胃 肠蠕 动33、恢 复 胃 肠 道 功 能 功 能、改 善 胰 腺 组 织 血 供 从 而减 轻 胰 腺 病 损 程 度、减 轻 急 性 胰 腺 炎 相 关 肠、肺 损 伤，防 治 多 器 官 功 能 衰 竭 综 合 征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或 多 脏 器 衰 竭（Multiple organ failure，MOF）等，都 具 有 良 好 效 果34。因 此，由 于 科 技的 进 步 和 发 展，清 胰 汤 的 研
24、究 由 线 到 面，得 到 了 大 量严 谨 且 系 统 的 数 据，使 中 西 医 结 合 治 疗 SAP 得 到 了 长足 的 发 展。1.4 新 时 期 创 新 性 高 质 量 发 展 阶 段 随 着 现 代 分 子 生 物 学 技 术 的 发 展 及 高 精 尖 科 研仪 器 和 设 备 的 更 迭，中 西 医 结 合 治 疗 急 性 胰 腺 炎 的 基础 与 临 床 研 究 已 经 迈 向 新 的 台 阶。其 中 尤 以 陈 海 龙教 授 提 出 的“胰-肠-炎-肺”发 病 机 制 学 说 比 较 具 有 代表 性35，标 志 着 中 西 医 结 合 治 疗 急 性 胰 腺 炎 进
25、入 新 时期 创 新 性 高 质 量 发 展 阶 段。此 阶 段 的 特 点 为：多 组学 技 术 的 应 用36-38。基 于 高 通 量 的 多 组 学 技 术，将 人体 看 作 一 个 系 统 的 整 体，与 中 医 学 的“整 体 观”思 想 相吻 合，弥 补 了 缺 少 适 合 中 医 药 特 征 的 研 究 方 法，更 加全 面 地 分 析 了 清 胰 汤 及 其 他 复 方 多 靶 点 治 疗 急 性 胰腺 炎 的 分 子 机 制，为 中 西 医 结 合 的 深 入 研 究 提 供 了 思路 和 手 段；网 络 药 理 学 应 用 于 药 物-疾 病 网 络 的 构建39。网 络
26、 药 理 学 通 过 整 合 网 络 生 物 学 和 药 理 学，从整 体 研 究 药 物 与 疾 病 间 的 关 联 性，实 现 了“单 靶 标”向“网 络 靶 标”研 究 模 式 的 转 变，与 中 医 整 体 观 不 谋 而合，促 进 了 中 西 医 结 合 的 发 展；肠 道 微 生 物、肠 道 屏障 功 能 障 碍 和 疾 病 之 间 联 系 的 认 识 日 益 增 强，突 出 了微 生 物 代 谢 产 物 的 产 生 及 其 功 能 的 重 要 性40-41。在 肠道 菌 群 的 移 位 途 径、细 菌 与 代 谢 产 物 涉 及 的 相 关 通路，肠 道 菌 群 与 屏 障 失
27、衡 后 引 起 全 身 炎 症 反 应 以 及 清胰 汤 对 肠 道 屏 障 功 能 影 响 等 方 面 进 行 了 大 量 研究42-44。以 上，随 着 技 术 的 发 展，开 发 应 用 有 益 的 微 生物 群 及 其 代 谢 物 相 关 药 物，以 恢 复 病 理 生 理 平 衡 可 能成 为 有 效 的 补 救 措 施。该 阶 段 强 调 了 整 体 观 和 系 统观 的 应 用，形 成 了 以“中 医 为 体，西 医 为 用”的 新 时 代中 西 医 结 合 理 论 研 究 体 系。2“和 下 清 消”法 治 疗 急 性 胰 腺 炎 的 历 史 与 源 流 曹 仲 和 世 家 承
28、 孟 河 医 派，主 仲 景 之 学，兼 蓄 各 家学 说，深 研 经 典，结 合 实 际，形 成 了 曹 氏 祖 传 的“万 病唯 在 一 通”的 思 想。正 如 素 问 六 微 旨 大 论 记 载：“升 降 出 入，无 器 不 有。故 器 者，生 化 之 宇”。所 以，升降 是“动”之 象，出 入 是“通”之 征，是 阴 阳 主 从 相 和45。脏 腑 气 机 皆 恒 于 动，“通”是 生 理 之 常，“不 通”是 病 理之 变，“五 脏 六 腑 皆 以 通 为 用”，即 据 此 理。然 而，由 于脏 与 腑 的 生 理 功 能 各 有 特 性，“通”的 具 体 内 容 有 所 不同。笼
29、统 说 来，六 腑 之“通”，是 指“传 化 物”的 功 能，而五 脏 之“通”，是 指 五 脏 气 机 升 降 出 入 而 完 成 人 体 气、血、津 液、精 等 物 质 化 生、输 布 和 转 化 的 生 理 活 动功 能46。古 代 中 医 学 虽 无“急 性 胰 腺 炎”这 一 病 名，但 在 对与 急 性 胰 腺 炎 临 床 表 现 相 似 的 疾 病 治 疗 上 有 着 丰 富的 经 验。汉 代 张 仲 景 最 先 以 下 法 为 主 治 疗 本 病，金匮 要 略 腹 满 寒 疝 宿 食 病 脉 证 治 第 十：“按 之 心 下 满痛 者，此 为 实 也，当 下 之，宜 大 柴 胡
30、 汤”；明 代 医 家 陶 节庵 曰：“若 表 证 未 除，里 证 又 急，不 得 不 下 者，则 用 大 柴胡 汤 通 表 里 而 缓 治 之”；伤 寒 论 有 云：“若 腹 大 满 不通 者，与 小 承 气 汤，微 和 胃 气，勿 令 至 大 泄 下”。故 曹仲 和 在 小 承 气 汤 基 础 上 加 入 行 气、清 热、活 血 之 品，而成“复 方 清 胰 汤”，针 对 急 性 胰 腺 炎 腑 气 不 通。但 在 进一 步 的 临 床 实 践 观 察 中 发 现，对 于 急 性 胰 腺 炎 少 阳 阳明 合 病 的 特 殊 证 候 特 征，并 非 此“复 方 清 胰 汤”一 方 所能 涵
31、 盖，故 发 展 出 了 众 多 清 胰 汤 类 方。3 急 性 胰 腺 炎“郁 结 火 瘀 证”的 涌 现 腑 气 不 通 在 急 性 胰 腺 炎 发 病 至 10 天 左 右 不 断 出现，大 便 不 下，同 时 可 并 见 气 机 郁 滞、火 热 内 扰、气 血壅 塞 等 诸 证，治 疗 后 发 现 腑 气 通 畅 与 否 和 机 体 内 火 热4271 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第 二 十 四 卷 第 十 一 期 V
32、ol.24 No.11 消 长 与 病 势 顺 逆 密 切 相 关，且“热 为 火 之 渐，火 为 热 之极”，火 邪 上 炎，生 风 动 血，易 扰 神 明。经 过 动 态 系 统的 临 床 诊 治 与 观 察 研 究，“郁 结 火 瘀”四 证 相 较 最 早 提出 的“郁 结 热 瘀”更 为 贴 切，故 正 式 提 出 急 性 胰 腺 炎“郁 结 火 瘀 证”。3.1 急 性 胰 腺 炎 腑 气 不 通 现 象 涌 现 与 3 个 病 死 高 峰期 的 认 识 3.1.1 第 1 个 病 死 高 峰 期（发 病 至 10 天）即 全 身 炎 症 反 应 期，死 亡 原 因 与 早 期 全
33、身 炎 症 反应 综 合 征（SIRS）和 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征（MODS）密切 相 关47。通 过 对 临 床 上 大 量 急 性 胰 腺 炎 病 例 证 候 的观 察 发 现，患 者 平 素 饮 食 不 节，嗜 食 肥 甘 厚 味48，气 机不 畅 为“郁”，腑 气 不 通，不 通 则 痛，痞 满 燥 实 为“结”，本 身 体 质 易 生 湿 化 热，热 极 生 风，煎 灼 血 液，久 则 成瘀，甚 则 即 往 有 风 眩、卒 心 痛 等 病 史。病 情 难 缓，进 而发 展 成 火 热 实 邪，伤 津 耗 气，此 谓“火”；一 方 面 加 重 患者 口 干 舌 燥、小
34、便 短 赤、大 便 秘 结 等 症 状49，气 郁 化 火便 是 肠 道 菌 群 过 度 增 殖 诱 发 感 染 性 疾 病 的 中 医 论断50，“瘀”指 火 邪 蒸 腾 于 内 则 血 液 凝 滞 成 瘀，临 床 上 甚至 可 见 Cullen 征 以 及 Grey Turner 征51。血 瘀 形 成 又 可导 致“留 瘀 化 热、络 瘀 化 毒”的 恶 性 循 环，最 终 导 致 气血 逆 乱，气 血 耗 伤 而 变 生 他 证52；另 一 方 面 易 生 风 动血，风 火 相 煽，症 状 急 迫，表 现 为 高 热、神 昏 谵 语、四 肢抽 搐 等，气 血 进 一 步 壅 塞 不 通
35、，形 成 恶 性 循 环，甚 至 病情 危 笃、意 识 障 碍 等 胰 性 脑 病 症 状53，此 为 急 性 胰 腺 炎“郁 结 火 瘀 证”的 第 1 次 涌 现 高 峰。现 代 医 学 研 究 认 为第 1 个 病 死 高 峰 始 发 于 第 一 次 内 源 致 病 因 子 的 打 击，导 致 胰 腺 腺 泡 细 胞 内 酶 原 颗 粒 中 酶 的 激 活 等 一 系 列微 观 演 化，由 胰 腺 局 部 演 化 到 全 身 表 现，气 机“不 通”壁 垒 构 成，多 器 官 受 累，而 引 发 一 系 列 的 证 候 变 化。3.1.2 第 2 个 病 死 高 峰 期（11-20 天）
36、急 性 胰 腺 炎 发 病 中 后 期，即 全 身 感 染 期，脓 毒 症、出 血、肠 瘘 等 并 发 症 是 常 见 死 亡 原 因47。经 历 第 1 次涌 现 高 峰 后，正 气 衰 竭，邪 气 独 盛，内 闭 外 脱，脏 腑 经络 及 精 血 津 液 生 理 功 能 衰 惫，气 机 阻 滞 不 通 在 第 1 次打 击 过 后 更 加 严 重，“郁 结 火 瘀 证”出 现 第 2 次 涌 现，情 况 更 加 危 急，患 者 常 出 现 如 大 汗 不 止、烦 躁 不 安、甚 或 昏 迷 谵 妄54。临 床 上，采 用 通 腑 导 滞 法 进 行 早期 干 预 的 一 些 患 者 在 大
37、 便 通 畅、症 状 缓 解 后 依 然 可能 病 情 反 复，出 现 继 发 感 染，甚 至 死 亡，出 现 这 种 情况 与 SAP 的 发 病 机 制 是 密 切 相 关 的55。此 阶 段 由 于胰 腺 内 外 至 全 身 各 系 统 受 损 伤 后，不 可 恢 复 的 细 胞大 量 死 亡、积 液 等 致 死 性 毒 源 进 入 机 体 重 要 脏 器 和组 织，感 染 加 重，甚 至 出 现 脓 毒 血 症、感 染 中 毒 性 休克，进 而 导 致 多 器 官 功 能 衰 竭，因 而 形 成 更 加 强 烈 的全 身 瀑 布 样 炎 症 反 应 的 第 2 个 死 亡 高 峰 期。
38、因 此，针 对 SAP 特 殊 的 发 病 机 制，在 早 期 通 腑 导 滞 急 性 炎症 反 应 期 缓 解 后，仍 需 关 注 肠 道 功 能，警 惕 因 肠 黏 膜屏 障 尚 未 恢 复 而 带 来 的 细 菌 移 位 问 题，防 止 继 发 感染 期 的 发 生。上 述 现 代 医 学 观 点 与 中 医 学 认 识 相 一致，互 相 印 证 了“郁 结 火 瘀 证”的 涌 现 与 病 死 高 峰 期的 关 系。3.1.3 第 3 个 病 死 高 峰 期（21 天-2 年）通 过 对 住 院 病 例 的 回 顾 性 研 究 发 现，复 发 性 急 性胰 腺 炎 约 占 全 部 病 例
39、 30%56，因 此 复 发 性 急 性 胰 腺 炎成 为 重 复 第 1 期 过 程 的 第 3 个 病 死 高 峰 期57。其 本 质上 依 然 由 于 患 者 自 身 先 天 禀 赋 不 足，或 是 饮 食 不 节、多 嗜 食 膏 粱 厚 味、长 期 饮 酒、未 注 意 病 后 调 养 所 导 致急 性 胰 腺 炎 复 发，使 得 腑 气 不 通，最 终“郁 结 火 瘀 证”再 次 涌 现，屡 屡 发 生，见 图 1。图1 对 急 性 胰 腺 炎 腑 气 不 通 现 象 涌 现 与3 个 病 死 高 峰 期 的 认 识4272 Modernization of Traditional C
40、hinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世 界 科 学 技 术-中 医 药 现 代 化 中 医 基 础 理 论3.2 腑气不通和“郁结火瘀证”与病情程度关系的思考临 床 观 察 发 现，急 性 胰 腺 炎 患 者 病 后 大 便 秘 结、腑 实 热 证 出 现 的 同 时 有 腹 胀 腹 满，以 及 恶 心 呕 吐、身目 黄 染、舌 质 红 暗、舌 苔 黄 腻、脉 弦 滑 而 大 等“郁 结 火瘀 证”。此 外，患 者 还 可 伴 有 面 色 潮 红、肢 体 瘈 疭 抽 搐等 风、火、湿、瘀 证 候，其 中
41、 郁 结 与 腑 实 证 候 如 影 随 形，气 机 郁 结 盛 者 不 仅 腑 实 不 通 严 重，而 且 风 火 瘀 阻 证 候亢 盛，病 情 危 笃，而 气 机 郁 结、腑 实 不 通 较 为 轻 者，急性 胰 腺 炎 病 情 相 对 轻，故 可 见 腑 气 不 通 与 急 性 胰 腺 炎病 情 严 重 程 度 密 切 相 关55，腑 气 不 通 与“郁 结 火 瘀 证”相 继 出 现 而 关 联，成 为 急 性 胰 腺 炎 后 大 多 数 患 者 证 候演 变 的 共 同 路 径。3.3“郁 结 火 瘀 证”与 热 深 厥 深 病 机 的 蕴 育 当 急 性 胰 腺 炎 患 者 出 现
42、 腹 部 绞 痛，又 兼 具 腑 气 不通、湿 热 内 蕴 的 表 现 时，“郁 结 火 瘀 证”作 为 急 性 胰 腺炎 后 气 机 逆 乱、湿 热 壅 结 阻 遏 中 焦 的 疾 病 总 体 现 象 突显。相 关 症 状 出 现 不 仅 是 腑 实 证、热 证 的 体 现，更 代表 了 急 性 胰 腺 炎 在 该 阶 段 整 体 的 核 心 病 机。正 所 谓气 机 郁 结，郁 极 化 热，从 而 引 起 的 热 毒、秽 浊 之 气 败 坏形 体，“郁 结 火 瘀 证”的 背 景 与 相 兼 证 候 特 征，引 发 我们 对“气 机 郁 滞、实 热 结 聚、热 毒 内 盛、深 入 营 血、
43、血 行瘀 滞”，血 瘀 又 可 化 热，导 致 恶 性 循 环，以 及 对“热 深 厥亦 深”病 机 的 思 考。3.4 急 性 胰 腺 炎“郁 结 火 瘀 证”形 成 的 多 种 因 素 3.4.1 素 体 不 足，腑 气 不 通 急 性 胰 腺 炎 好 发 于 中 青 年 及 女 性54，观 察 发 现 患者 平 素 多 有 过 量 饮 酒、饮 食 不 节、嗜 食 膏 粱 厚 味 的 习惯，或 好 逸 恶 劳 的 生 活 方 式，或 常 常 情 志 不 舒 的 心 理状 态。饮 食 不 节 可 使 中 焦 受 损、湿 浊 内 生，也 可 因 性情 急 躁 或 肝 郁 日 久、肝 木 乘 土
44、、脾 失 健 运，导 致 长 期 气机 郁 结，郁 而 化 热，郁 火 炼 血 成 瘀，形 成 气 血 壅 塞、瘀血 阻 络、湿 热 内 蕴 的 体 质。此 类 素 体 体 质 不 足 的 患 者多 为 高 脂 血 症，若 遇 日 常 调 摄 失 宜，气 血 不 和 则 形 成腑 气 不 通，郁 结 火 瘀 之 邪 热 腑 实 之 病 证。3.4.2 虫 石 内 积，中 焦 阻 遏 临 床 上，胆 源 性 急 性 胰 腺 炎 最 常 见，故 结 石 阻 滞为“郁 结 火 瘀 证”形 成 的 重 要 因 素。肝 胆 湿 热 内 阻 或蛔 虫 上 扰，气 滞 血 瘀，胆 汁 郁 结 煎 熬 成 石
45、，肝 胆 失 疏，胆 腑 气 机 不 利，发 为 急 性 胰 腺 炎。发 病 后，气 机 郁 结、通 降 受 阻，中 焦 阻 遏，壅 滞 经 脉，此 属 虫 石 内 积 而 痹 组脉 络，郁 而 化 热，致 使 中 焦 升 降 失 常、腑 气 不 通，从 而形 成“郁 结 火 瘀 证”。3.4.3 外 部 创 伤，不 通 则 痛 临 床 上 发 现，因 交 通 及 建 筑 事 故 等 造 成 的 闭 合 性腹 部 外 伤、经 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 术（ERCP）等 可 能导 致 胰 腺 损 伤，使 得 胰 腺 受 损，腑 气 不 通，气 滞 血 瘀。虽 属 跌 扑 损 伤，但 其
46、 中 焦 升 降 失 职 渐 至 腑 气 不 通，病机 演 变 仍 然 以 郁 结 火 瘀 为 主，见 图 2。可 见，围 绕“不 通”为 核 心 的“郁 结 火 瘀 证”对 于 不同 的 发 病 途 径、不 同 人 群 导 致 的 急 性 胰 腺 炎 具 有 共 同的 规 律。由 于 临 床 观 察 发 现 郁、结、火、瘀、四 个 病 理环 节 环 环 相 扣，相 互 兼 夹，转 化 为 病，并 于 疾 病 极 期 涌现，与 疾 病 发 展 走 势 密 切 关 联，因 此“和 下 清 消”法 是调 顺 急 性 胰 腺 炎、延 缓 病 情 加 重 趋 势 的 重 要 策 略。4“郁 结 火 瘀
47、 证”与“和 下 清 消”法 的 临 床 应 用 根 据 急 性 胰 腺 炎 后 伴 随 腑 气 不 通 而 涌 现 郁 结 火瘀 的 特 点，见 图 3，我 们 提 出“和 下 清 消”法，首 创 复 方清 胰 汤“和”即 调 和、和 解、缓 和 之 意，是 指 使 患 者半 表 半 里 之 邪，或 脏 腑、阴 阳 不 和 之 证 得 以 缓 解；下 法图2“郁 结 火 瘀 证”形 成 途 径4273 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 20
48、22 第 二 十 四 卷 第 十 一 期 Vol.24 No.11 是 指 涤 荡 肠 胃，泻 下 大 便，引 邪 下 行；“清”指 清 热 解 毒以 及 清 热 利 湿；“消”指 去 其 壅 也，消 除 体 内 因 气、血、痰、水、虫、食 等 久 积 而 成 的 有 形 之 痞 结 癥 块58。具 体结 合 临 床 实 际，将 其 方 演 绎 出 如 清 胰 汤 号（南 开方）、清 胰 汤 号（遵 义 方）、益 活 清 胰 汤、清 胰 陷 胸 汤等 类 方。临 床 中，腹 部 持 续 剧 烈 绞 痛、大 便 难 解、舌 红苔 黄、脉 弦 数 或 洪 数 是 急 性 胰 腺 炎“郁 结 火 瘀
49、 证”临 床选 方 应 用 时 的 四 大 基 本 指 征。4.1 清 胰 汤 在 急 性 胰 腺 炎 中 的 临 床 应 用 范 围 清 胰 汤 在 预 防 经 内 镜 逆 行 性 胰 胆 管 造 影 术（ERCP）后 急 性 胰 腺 炎、治 疗 轻 症、重 症 急 性 胰 腺 炎 中均 有 报 道。预 防 性 使 用 清 胰 汤 灌 肠 或 十 二 指 肠 大 乳头 冲 洗 给 药，能 抑 制 炎 症 反 应，并 能 降 低 术 后 血 淀 粉酶 值，预 防 术 后 胰 腺 炎 的 发 生59-60；在 轻 症 急 性 胰 腺 炎患 者 的 治 疗 中，清 胰 汤 内 服 联 合 中 药
50、灌 肠 疗 法 可 以 控制 炎 症 反 应，缓 解 症 状 并 提 高 疗 效61；在 重 症 急 性 胰 腺炎 中，有 研 究 用 Meta 分 析 的 方 法 对 西 医 常 规 治 疗 基 础上 联 合 清 胰 汤 对 SAP 的 临 床 疗 效 进 行 评 价，结 果 提 示联 合 清 胰 汤 可 明 显 缩 短 住 院 时 间、腹 胀 缓 解 时 间，降低 血 清 炎 症 因 子 TNF-及 血 清 淀 粉 酶 水 平，降 低 胰 周感 染 率、并 发 症 发 生 率 和 病 死 率62。对 于 重 症 急 性 胰腺 炎 相 关 性 肺 炎 患 者，清 胰 汤 缓 解 肠 道 黏
